三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)匯總

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)匯總1．4．1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。抽查1名行政管理人員和1名醫(yī)護(hù)員工對(duì)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況。按照衛(wèi)生行政部門指令參與突發(fā)事件處置，【C】?jī)?nèi)容：1．各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2．醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5．有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。1．4．2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作有明確的職責(zé)分工和流程，有應(yīng)急處理隊(duì)伍，抽查應(yīng)急隊(duì)伍成員2名，知曉所承擔(dān)的職責(zé)。【C】?jī)?nèi)容：1．有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2．有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3．主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4．有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5．醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★重點(diǎn)）【C】有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案（參照《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》）,對(duì)節(jié)假日有應(yīng)急處理機(jī)制?！綽】符合“c”并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，抽查2名醫(yī)院職工是否知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！綜】?jī)?nèi)容：1．根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力【C】醫(yī)院及各科室每年至少1次對(duì)安全生產(chǎn)和應(yīng)急相關(guān)知識(shí)及技能進(jìn)行培訓(xùn)并考核，有應(yīng)急演練（查通知、照片）【B】符合“C”并抽查5名職工掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，有醫(yī)院內(nèi)（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件）、外聯(lián)合應(yīng)急演練（查通知、照片）。【C】?jī)?nèi)容：1．培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2．相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3．有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4．有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。1．5．2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1．5．2．1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1、完成5屆本科及以上臨床理論及實(shí)習(xí)教學(xué)工作，通過(guò)歷次教學(xué)評(píng)估，查看教學(xué)進(jìn)度表、任課通知書等原始資料。2、查看相關(guān)資料。3、有專門教學(xué)管理部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作4、查看相關(guān)文件及資師隊(duì)伍統(tǒng)計(jì)表、實(shí)地看辦公室場(chǎng)所。5、查看相關(guān)教學(xué)文件及資料。5、查看相關(guān)教學(xué)文件及資料。【C】?jī)?nèi)容：1．完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過(guò)歷次教學(xué)評(píng)估。2．有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度。3．有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。4．有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。6.4.1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)?！綜】1、查看相關(guān)文件及資料，并實(shí)地查看是否有相應(yīng)的專用床位、醫(yī)療設(shè)備、研究工作設(shè)施等。2、有完善的藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）并按要求組織落實(shí)。3、查看相關(guān)文件資料并抽考詢問(wèn)研究者。4、查看臨床試驗(yàn)藥品管理的相關(guān)制度及具體管理登記記錄等方面的信息資料，并現(xiàn)場(chǎng)查對(duì)臨床試驗(yàn)藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理資料。B】1、隨機(jī)至少抽查5份臨床試驗(yàn)病歷和病例報(bào)告表核實(shí)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法性。2、有臨床試驗(yàn)主管的職能部門、人員、制度、監(jiān)管措施及持續(xù)改進(jìn)等文件及相關(guān)資料。3、查看記錄并調(diào)研征詢申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員及藥品監(jiān)督管理部門的意見?！綛】符合“C”并1．研究者應(yīng)保證將數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、合法地載入病歷和病例報(bào)告表。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問(wèn)題與缺陷，有改進(jìn)意見。3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進(jìn)意見與要求的記錄。2．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。【C】現(xiàn)場(chǎng)查兩種以上預(yù)約形式均能實(shí)現(xiàn)。查兩種以上預(yù)約臺(tái)帳能反映實(shí)行分時(shí)段預(yù)約（電腦記錄或原始資料）。隨機(jī)查病人出院記錄是否告知、預(yù)約復(fù)診時(shí)間。【C】1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2．門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約【B】符合“C”，并查各種門診臺(tái)帳、資料及出院小結(jié)均開展【B】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。查相關(guān)制度、資料均符合要求?！続】符合“E”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2．1．2．1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！綜】查有明確規(guī)定的文件、資料。查制度和相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)察看、調(diào)試、操作相關(guān)公開的信息。查制度措施及提前公告的原始記錄、公告的形式。抽查5名醫(yī)生、5名門診工作人員均掌握【C】1．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4．有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！綛】符合“C”，并現(xiàn)場(chǎng)察看、操作符合要求。查組織、人員落實(shí)情況。查相關(guān)資料反映開展此項(xiàng)工作正常開展。查相關(guān)臺(tái)帳和資料。B】符合“C”，并1．有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3．對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。4．門診預(yù)約率達(dá)到門診量20%以上。2．3．1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)。2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。【C】查醫(yī)、護(hù)人員排班表等資料，配置達(dá)到要求。現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)生、護(hù)士各5名達(dá)到要求。【C】1．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2．急診醫(yī)、急診護(hù)士經(jīng)過(guò)急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★重點(diǎn)）【C】現(xiàn)場(chǎng)察看、查閱相關(guān)資料。查制度及實(shí)施實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”的原始資料。查制度及落實(shí)急會(huì)診制度的資料。查制度、組織和相關(guān)資料，通過(guò)120和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解實(shí)施情況，能確實(shí)做到?！綜】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）【C】查6個(gè)重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程、時(shí)限有明確規(guī)定。查緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的制度、規(guī)定。抽查醫(yī)生、護(hù)士各5名均能熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。【C】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【C】查重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案（包括組織、設(shè)備設(shè)施、人員、通訊、場(chǎng)所等）現(xiàn)場(chǎng)察看、查閱相關(guān)資料。抽查職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員共10名均掌握。查相關(guān)組織及資料?！綜】1．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。4．大規(guī)模搶救工作由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★重點(diǎn)）1、醫(yī)院有完善的保障患者合法權(quán)益相關(guān)制度，每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查2個(gè)科室病歷查閱對(duì)患者病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知是否全面？能否提供不同的診療方案。3、抽查10位醫(yī)護(hù)人員是否熟知尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。【C】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。1、抽查2個(gè)科室病歷并詢問(wèn)患者及其近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況是否能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2、職能部門至少每季度一次對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施等相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并1．患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。1、抽查10份病歷并詢問(wèn)患者及其近親屬。2、抽查10名醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施的相關(guān)規(guī)定。【C】1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。1、抽查10份病歷并詢問(wèn)患者及其近親屬。2、抽查10名醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施的相關(guān)規(guī)定。C】1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。2．6．3對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2．6．3．1對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。1、每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查10位醫(yī)護(hù)人員了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通水平。3、實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，抽查10份病歷并詢問(wèn)患者及其近親屬。【c】1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。2．6．5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。1、抽查相關(guān)制度和具體措施落實(shí)情況。2、抽查相關(guān)制度和具體措施落實(shí)情況。3、抽查10位醫(yī)護(hù)人員是否熟悉相關(guān)制度及了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4、除法律規(guī)定外，沒(méi)有發(fā)生未經(jīng)本人同意向他人泄露患者隱私情況?！綾】1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。1、隨機(jī)抽查醫(yī)院是否能盡量滿足患者特殊合理需求的能力。2、抽查保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制是否完善。3、抽查主管職能部門監(jiān)督檢查相關(guān)記錄【B】符合“C”，并1．能盡量滿足患者特殊合理的需求。2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查。2．7．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★重點(diǎn)）1、抽查醫(yī)院醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程等相關(guān)文件及資料。2、有法學(xué)人員提供相關(guān)法律支持。3、工作人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綾】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。2．8．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2．8．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)察看、抽查工作人員均掌握服務(wù)流程?，F(xiàn)場(chǎng)察看2——13項(xiàng)所規(guī)定的設(shè)備、設(shè)施、場(chǎng)所、空間、資料等等均滿足及符合要求，確實(shí)能方便患者，為患者提供便捷的服務(wù)。門、急診、窗口等部門工作人員均佩戴規(guī)范的、易于患者識(shí)別的標(biāo)牌上崗?！綾】1．有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2．有醫(yī)院就診指南。3．有醫(yī)院建筑平面圖。4．有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。5．有說(shuō)明患者權(quán)利的圖文介紹資料。6．有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識(shí)醒目。7．有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。8．有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。9．有衛(wèi)生、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。10．有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。11．有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車通道。12．有電梯服務(wù)管理人員。13．有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。14．醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別?！綛】符合“C”，并查閱制度、抽查相關(guān)人員均能掌握。查職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行監(jiān)管、持續(xù)改進(jìn)的資料?！綛】符合“C”，并1．實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3．1．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。醫(yī)院有無(wú)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度。查具體實(shí)施倩況：內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科每科5份住院病歷并追蹤門診病歷【C】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。有無(wú)施行唯一標(biāo)識(shí)管理的制度。內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科每科5份住院病歷并追蹤門診病歷?！綛】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等.3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科查“查對(duì)制度”和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序，同時(shí)對(duì)患者或其近親屬核實(shí)落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查制度、方法和流程。各科抽查兩名醫(yī)生、護(hù)士具體落實(shí)情況?！綜】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。查內(nèi)外科各兩個(gè)病區(qū)有、無(wú)制度與規(guī)范。查有、無(wú)流程。C】1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。3．2．2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程查內(nèi)外科各兩個(gè)病區(qū)有、無(wú)'口頭醫(yī)囑'制度與流程。抽查醫(yī)生、護(hù)士各兩名對(duì)制度與流程的知曉度。【C】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。查內(nèi)外科各兩個(gè)病區(qū)有、無(wú)制度與流裎?，F(xiàn)場(chǎng)查資料的完整、規(guī)范、記錄信息的準(zhǔn)確和報(bào)告、處置、追蹤的程序正確接收?qǐng)?bào)告者、處置者的復(fù)核、簽名及時(shí)間正確。有處置記錄和反饋。抽醫(yī)、護(hù)各兩名對(duì)制度與流程的知曉度?！綜】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。3．3．1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。抽查外科2—4個(gè)科室圍手術(shù)期管理制度。查當(dāng)曰和次曰手術(shù)病歷每科各2份核查程序是否正確?！綜】1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。抽查外科2—4個(gè)科室有無(wú)制度與流程。查當(dāng)曰和次曰手術(shù)患者每科各2人，對(duì)雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)時(shí)手術(shù)側(cè)有無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。有無(wú)標(biāo)記方法、顏色，標(biāo)記實(shí)施者及患者參與的規(guī)定?；颊咚瓦_(dá)手術(shù)室前，是否已標(biāo)記手術(shù)部位【C】1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★重點(diǎn)）抽查外科2—4個(gè)科室有無(wú)制度與流程。在手術(shù)室抽查當(dāng)日手術(shù)病人每科1一2人，核查“三步安全核查”實(shí)施情況。接上步驟查:切皮前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士是否再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并核查三方記錄和簽名。4.查手術(shù)安全核查表?！綜】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。11.3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。12.4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。1、查看醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度。2、現(xiàn)場(chǎng)查看［3-5個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施等）和速干手消毒劑配備及正確使用情況?！綜】1．有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。查看感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄，并有總結(jié)、反饋和改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1、暗訪5個(gè)重點(diǎn)部門、2個(gè)病區(qū)以及口腔科、感染病門診，每個(gè)部門抽查2名醫(yī)護(hù)人員，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。2、抽查ICU、新生兒等手消毒劑全年領(lǐng)用數(shù)量，計(jì)算每床日消耗量?！続】符合“E”，并手衛(wèi)生依從性±95%。3．4．2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3．4．2．1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。1、查閱感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)部門員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)資料。2、現(xiàn)場(chǎng)查看|3-5個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3、抽查10名醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，計(jì)算洗手正確率是否±85%。【C】1．對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．洗手正確率±85%。1、查閱感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)臨床科室手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查記錄，并有總結(jié)、反饋和改進(jìn)措施。2、抽查10名醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，計(jì)算洗手正確率是否±90%?！綛】符合“C”，并1．職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。洗手正確率±90%。抽查|10名醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，計(jì)算洗手正確率是否±95%。【A】符合“E”，并1不斷提高洗手正確率，洗手正確率±95%。3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)【C】1．查看相關(guān)制度，現(xiàn)場(chǎng)抽查2名醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定執(zhí)行。2．查看相關(guān)制度，現(xiàn)場(chǎng)抽查藥學(xué)、護(hù)理人員各2名是否按規(guī)定執(zhí)行。3．現(xiàn)場(chǎng)查看2份相關(guān)運(yùn)行病歷和5張相關(guān)門急診處方是否符合規(guī)定，并現(xiàn)場(chǎng)抽查2名護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌表掌握情況。。查看相關(guān)操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)抽查5名醫(yī)務(wù)人員，考查其執(zhí)行核對(duì)程序是否符合規(guī)定【C】1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序±90%。3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。抽查4個(gè)醫(yī)技科室有無(wú)制度與流程。有無(wú)“危急值”項(xiàng)目表。查每科室2人對(duì)無(wú)制度與流程的知曉度?；卮穑?．有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★重點(diǎn)）查每科室2人對(duì)本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容是否能夠有效識(shí)別和確認(rèn)。見3.2.3.1。見3.2.3.1。【C】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）查職能部門、內(nèi)外科各兩個(gè)病區(qū)有無(wú)制度與流裎。查有無(wú)制度和教育和培訓(xùn)資料（每年不少于一次）。有無(wú)醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告程序。統(tǒng)計(jì)4個(gè)病區(qū)床位數(shù)和年報(bào)告例數(shù)。每病區(qū)各抽2名醫(yī)護(hù)了解對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉度，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別?！綜】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告±10件。5．醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。查醫(yī)院文件，應(yīng)在制度中體現(xiàn)。查醫(yī)院文件，應(yīng)在制度中體現(xiàn)。查醫(yī)療管理部門和科室資料，同時(shí)要有分析、處理和整改措施。抽查職能科室4人了解知曉度?！綜】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告±10件。5．醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。4．1．1．2質(zhì)量管理部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（質(zhì)量管理部門主要指專職的質(zhì)量管理部門、承擔(dān)質(zhì)量管理職責(zé)的職能部門等）【C】1．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2．對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。3．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。4．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合“C”，并1．有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2．各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3．有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4．運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。1、比較評(píng)審期內(nèi)各質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)和提高；2、現(xiàn)場(chǎng)詢i問(wèn)4個(gè)病區(qū)的8名醫(yī)護(hù)人員對(duì)質(zhì)量和安全管理的認(rèn)識(shí)，回答問(wèn)題正確。【A】符合“E”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。1、通過(guò)檢查病案、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)和閱讀文字材料等，逐項(xiàng)檢查14項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況。2、查看培訓(xùn)資料，并現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)4個(gè)科室的10名臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)核心制度的知曉率；3、檢查主管職能部門對(duì)落實(shí)核心制度的監(jiān)管記錄?！綜】1．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門監(jiān)管。4．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)基本技能”培訓(xùn)與考核?！綜】1．有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2．有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3．有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4．有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。B】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%?，F(xiàn)場(chǎng)抽調(diào)20名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。A】符合“E”，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。檢查院科兩級(jí)進(jìn)行的防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)教育與培訓(xùn)資料，包括培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等，培訓(xùn)內(nèi)容包括針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全典型案例的分析。醫(yī)院對(duì)共性問(wèn)題進(jìn)行教育和培訓(xùn)，科室根據(jù)本部門特點(diǎn)進(jìn)行教育和培訓(xùn)?！綜】1．有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3．有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。根據(jù)簽到名單，核查培訓(xùn)率B】符合“C”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%。抽查臨床醫(yī)護(hù)人員，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的知曉程度。A】符合“E”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】1．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2．開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)考核院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任等管理人員運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，抽查|4個(gè)臨床科室8名醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的了解【A】符合“E”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。4．3．1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4．3．1．1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綾】1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。查管理部冂和內(nèi)外科各2名醫(yī)護(hù)了解知曉度。查主管部門醫(yī)療技術(shù)管理制度是健全和監(jiān)管資料B】符合“C”并1．管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4．3．3．1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。【C】1．有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2．有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定抽查管理部冂和內(nèi)外科各2名醫(yī)護(hù)了解知曉度。查管理部冂程管理資料。B】符合“C”并1．管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。1、檢查臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組的名冊(cè)、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄。2、檢查臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，以及組織落實(shí)情況。3、提供醫(yī)院和科室質(zhì)量管理目標(biāo)及其考核情況，檢查臨床路徑與單病種質(zhì)量管理是否作為醫(yī)療質(zhì)量重要內(nèi)容一并考核；4、明確負(fù)責(zé)部門C】有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2．有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。、檢查臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄、臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；檢查病歷，是否簽署知情同意書；檢查相應(yīng)的培訓(xùn)與考核資料；檢查臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程的知曉率。】1．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。1、納入臨床路徑管理的病種至少有4個(gè)以上為住院病人前10位病種并覆蓋內(nèi)外婦兒等主干科室；2、檢查病歷和管理日志，能嚴(yán)格執(zhí)行路徑管理要求；【B】符合“C”，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。4．4．4．1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。檢查對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，是否滿足申報(bào)書相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。查看統(tǒng)計(jì)資料，是否將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序?！綜】1．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。4．5．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。1、查看患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序等內(nèi)容是否符合上述要求；要求首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估；2、查看病歷，首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師第一次查房記錄的簽名者是否具備法定資質(zhì)；3、檢查培訓(xùn)記錄?！綾】1．有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2．實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3?有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患