小兒常見危重癥總結課件

小兒常見危重癥(PediatricCriticalCare)白銀市第二人民醫(yī)院李普小兒常見危重癥白銀市第二人民醫(yī)院基本內容兒科危重病學概述兒童心肺復蘇兒童急性中毒基本內容基本要求說出小兒心跳呼吸驟停的病因闡述兒童心跳呼吸驟停的診斷闡述心肺復蘇術的治療原則說出急性中毒毒物的清除方法重點兒童心跳呼吸驟停的診斷兒童心肺復蘇術的主要操作步驟基本要求兒科危重病學（Pediatriccriticalcaremedicine）兒科危重病學兒童危重監(jiān)護病房(PICU)新生兒監(jiān)護病房(NICU)(pediatricintensivecareunit)(neonatalintensivecareunit)兒童危重監(jiān)護病房(PICU)新生兒監(jiān)護病房(NICU)(pePICU設置及管理PICU的特點人員配置過硬醫(yī)療設備精良轉運能力強大PICU的人員配備和職責分工護士：護患比=2~3：1醫(yī)生：醫(yī)患比=1：2~3（包括中間監(jiān)護）訓練有素，熟練掌握各種操作技術PICU設置及管理PICU的特點PICU轉入標準需要創(chuàng)傷性監(jiān)測神經(jīng)、呼吸、心血管等系統(tǒng)的危重癥PICU轉出標準病情緩解不需創(chuàng)傷性監(jiān)測能自我保護其氣道通暢血液動力學穩(wěn)定PICU轉入標準PICU常見危重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病各種休克和多臟器功能不全綜合征大出血嚴重腎臟疾病各種中毒心血管系統(tǒng)疾病嚴重代謝紊亂創(chuàng)傷意外PICU常見危重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病PICU常用監(jiān)護儀及診療技術生命體征監(jiān)護

體溫監(jiān)測心率呼吸監(jiān)護儀PICU常用監(jiān)護儀及診療技術生命體征監(jiān)護體溫監(jiān)測血壓監(jiān)護血壓監(jiān)護儀有創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)血壓監(jiān)護血壓監(jiān)護儀有創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)氧合或通氣狀態(tài)的評估經(jīng)皮PO2、PCO2測定儀脈率及血氧飽和度儀氧合或通氣狀態(tài)的評估經(jīng)皮PO2、PCO2測定儀脈率及血氧中心靜脈壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測監(jiān)護儀的中央工作站監(jiān)護儀的中央工作站體液及生化監(jiān)護血氣分析儀自動生化分析儀體液及生化監(jiān)護血氣分析儀自動生化分析儀監(jiān)護室常用診斷設備床邊X線攝片機床邊超聲診斷儀監(jiān)護室常用診斷設備床邊X線攝片機床邊超聲診斷儀生命支持的相關技術機械通氣常頻機械通氣高頻通氣：HFO、HFJV、HFFI部分液體通氣（PLV）體外膜肺（ECMO）一氧化氮氣體（NO）吸入連續(xù)靜脈血濾（CVVH）生命支持的相關技術機械通氣其他常用設備輻射加溫床暖箱、藍光箱其他常用設備輻射加溫床暖箱、藍光箱兒童心肺復蘇Pediatriccardiopulmonaryresuscitation兒童心肺復蘇Pediatriccardiopulmona概念心跳呼吸驟停：突然呼吸及循環(huán)功能停止心肺復蘇術（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）采用一組簡單的技術，使生命得以維持的方法。概念心跳呼吸驟停：突然呼吸及循環(huán)功能停止心肺復蘇術發(fā)展史1947年美國ClaudeBeek教授首次報道為一例室顫患者進行電擊除顫成功1958年美國PeterSafar發(fā)明了口對口呼吸法，經(jīng)實驗證實此法簡單易行，可產生較大的潮氣量，被確定為呼吸復蘇的首先方法1960年WilliamKouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復蘇的里程碑心肺復蘇術發(fā)展史1947年美國ClaudeBeek教授首次小兒心跳呼吸驟停的流行病學特點美國每年有16,000個兒童死于意外心跳呼吸驟停（cardiopulmonaryarrest,CPA）1歲以下嬰兒占CPA兒童總數(shù)一半。男性兒童占總數(shù)62%兒童CPA人數(shù)占院外CPR總人數(shù)的5%~10%。院外CPA兒童31%被目擊，其中30%被路人給予CPR小兒心跳呼吸驟停的流行病學特點美國每年有16,000個兒童死時間就是生命心跳停止3s頭暈心跳停止10~20s暈厥或抽搐心跳停止1min呼吸停止，瞳孔散大心跳停止4~6min大腦不可逆損傷心跳停止30min心肌不可逆損傷時間就是生命心跳停止3s頭暈心肺復蘇技術基本生命支持basiclifesupport，BLS高級生命支持advancedlifesupport，ACLS穩(wěn)定及復蘇后的監(jiān)護兒童生存鏈心肺復蘇技術基本生命支持兒童生存鏈小兒心跳呼吸驟停病因心血管系統(tǒng)狀態(tài)不穩(wěn)定急速進展的肺部疾病外科術后早期氣管插管堵塞或脫開神經(jīng)系統(tǒng)疾病急劇惡化臨床操作氣道吸引物理治療不當呼吸支持的撤離鎮(zhèn)靜劑使用腰穿等操作迷走神經(jīng)興奮性增加高危因素循環(huán)失代償操作原因小兒心跳呼吸驟停病因心血管系統(tǒng)狀態(tài)不穩(wěn)定高危因素循環(huán)失代償操★心跳呼吸驟停的診斷突然昏迷，瞳孔散大和對光反射消失面色灰暗或發(fā)紺大動脈搏動消失，聽診心音消失呼吸停止不能超過10s★心跳呼吸驟停的診斷突然昏迷，瞳孔散大和對光反射消失不能超過★心肺復蘇程序A:氣道（Airway）B:

呼吸（Breathing）C:

循環(huán)（Circulation）D:

藥物（Drugs）E:

電擊除顫復律（Electricity）★心肺復蘇程序A:氣道（Airway）Airway保持呼吸道通暢成人兒童仰頭舉頦法仰頭舉頦法頭不要過伸頭位于正中位不要讓嘴閉上不要推下頜的軟組織Airway保持呼吸道通暢成人兒童仰頭舉頦法仰頭舉頦法頭不要Airway保持呼吸道通暢成人兒童Heimlich法Heimlich法異物吸入Airway保持呼吸道通暢成人兒童Heimlich法Heim心跳呼吸驟停A清理呼吸道A開放氣道無自主呼吸深吸氣吹兩口氣海姆立克法有阻力有自主呼吸C胸外心臟按壓B人工呼吸

判斷脈搏通暢心跳呼吸驟停A清理呼吸道A開放氣道無自主呼吸深吸氣吹兩口兒童Breathing建立呼吸呼吸道通暢體位胸廓抬起成人口對口復蘇囊氣管插管口對口或

口對口鼻（<1歲）復蘇囊氣管插管兒童Breathing建立呼吸呼吸道通暢體位胸廓抬起成人口對小兒常見危重癥總結課件心跳呼吸驟停A清理呼吸道A開放氣道無自主呼吸深吸氣吹兩口氣海姆立克法有阻力有自主呼吸C胸外心臟按壓B人工呼吸

判斷脈搏通暢心跳呼吸驟停A清理呼吸道A開放氣道無自主呼吸深吸氣吹兩口Circulation循環(huán)支持成人雙掌按壓乳頭連線中點胸廓1/3~1/2100次/min兒童<1歲雙指，拇指環(huán)抱

1~8歲單掌，>8歲雙掌嬰兒乳頭連線中點下胸廓1/3~1/2100次/min按壓與通氣比單人30：2雙人15：2插管后5：1Circulation循環(huán)支持成人雙掌按壓兒童<1歲雙指，拇心肺復蘇有效指征可觸及大動脈搏動，出現(xiàn)心跳瞳孔縮小，對光反射出現(xiàn)口唇、甲床、面色轉紅出現(xiàn)自主呼吸，肌張力增強，有不自主運動心肺復蘇有效指征可觸及大動脈搏動，出現(xiàn)心跳腎上腺素胺碘酮阿托品碳酸氫鈉鈣劑Drugs藥物治療成人兒童腎上腺素利多卡因阿托品碳酸氫鈉鈣劑Broselow急救尺（PediatricEmergencyTape）腎上腺素Drugs藥物治療成人兒童腎上腺素BroselElectricity電擊除顫復律成人早除顫兒童<1歲不推薦使用1~8歲2minCPR后用室顫,VF（ventricularfibrillation）Electricity電擊除顫復律成人早除顫兒童<1歲不推薦心肺復蘇停止指征腦死亡深度昏迷（對疼痛刺激無任何反應，無自主活動）自主呼吸停止瞳孔固定腦干反射消失（瞳孔對光、角膜、吞咽、瞬目、嘔吐）腦電圖平波無心搏及脈搏心肺復蘇持續(xù)30分鐘心肺復蘇停止指征腦死亡嬰兒心肺復蘇術視頻嬰兒心肺復蘇術視頻★重點總結心肺復蘇術進行呼吸循環(huán)停止判斷時間心肺復蘇術胸外按壓的頻率心肺復蘇術胸外按壓與通氣比心肺復蘇術首選的藥物★重點總結心肺復蘇術進行呼吸循環(huán)停止判斷時間小兒心肺復蘇指南

呼叫前心肺復蘇時間2000年1minCPR后呼叫2005年2minCPR后呼叫小兒心肺復蘇指南

呼叫前心肺復蘇時間2000年1minC

B人工呼吸2000年深吸氣后吹氣按壓通氣比單人15:2雙人5:12005年正常吸氣后吹氣有效通氣—胸廓抬起按壓通氣比

單人30:2雙人15:2

B人工呼吸2000年深吸氣后吹氣2005年正常吸氣后吹氣C人工循環(huán)2000年疲勞后換人頻率80~100次/min2005年2min換人5s內完成盡早有效胸外按壓用力按壓1/3~1/2快速按壓100次/min胸廓完全回復不中斷按壓C人工循環(huán)2000年疲勞后換人2005年2min換人5s內2000年>1歲單手部位:乳頭連線下一橫指2005年>1歲單雙掌

部位:乳頭連線中點上<1歲雙指，拇指環(huán)抱

部位:乳頭連線中點下方環(huán)抱法時其余四指反壓力和擠壓胸廓C人工循環(huán)2000年>1歲單手2005年>1歲單雙掌C人工循環(huán)D藥物治療2000年腎上腺素首次：0.01mg/kg第二次及以后：0.1mg/kg2005年靜脈及骨髓腔給藥

腎上腺素每次均為0.01mg/kg氣管給藥脂溶性藥物腎上腺素:0.1mg/kg

利多卡因:2~3mg/kg

阿托品:0.03mg/kg

納洛酮:0.1mg/kgD藥物治療2000年2005年靜脈及骨髓腔給藥E除顫儀復律2000年連續(xù)3次后1minCPR2005年1次后2minCPR≥1歲使用<1歲不推薦使用E除顫儀復律2000年連續(xù)3次后1minCPR2005年12010年最新進展最大變化：A-B-C

C-A-B

成人生存鏈兒童生存鏈2010年最新進展最大變化：A-B-C2005年2010年2次人工呼吸后開始胸外按壓先胸外按壓（30次或15次），再人工呼吸新生兒仍為A-B-C（按壓通氣比3：1）CPR步驟2005年2010年2次人工呼吸后開始胸外按壓先胸外按壓（32005年2010年胸部前后徑1/3~1/2至少為胸部前后徑1/3新生兒約4cm，兒童約為5cm胸部按壓深度2005年2010年胸部前后徑1/3~1/2至少為胸部前后徑2005年2010年查看、聽和感覺是否有呼吸刪除此項呼吸評估2005年2010年查看、聽和感覺是否有呼吸刪除此項呼吸評估除顫與AED使用2005年2010年嬰兒不建議用AED手動除顫時，首次使用2焦耳/公斤，后續(xù)使用4焦耳/公斤手動除顫器較AED適用，若無法取得手動除顫器，可使用配備小兒劑量衰減器的AED。若都無，可使用未配備小兒劑量衰減器的AED首次2焦耳/公斤，后續(xù)至少4焦耳/公斤，但不應超過10焦耳/公斤或成人最大劑量除顫與AED使用2005年2010年嬰兒不建議用AED手動除2005年2010年未特殊強調一旦循環(huán)恢復，可將FiO2

調整為達到≥94%動脈血氧飽和度所需的最小濃度，以避免體內氧氣過剩在動脈血氧飽和度為100%時，可以中斷FiO2

，只要維持動脈血氧飽和度≥94%即可（動脈血氧飽和度為100%時，PaO2

可能為

80和500mmHg之間的任何值）新生兒開始急救時最好使用空氣，而不要使用100%的氧氣復蘇后的氧氣限制2005年2010年未特殊強調一旦循環(huán)恢復，可將FiO2調強調在整個心跳停止發(fā)生前后期間，為患兒進行持續(xù)的呼出氣二氧化碳濃度監(jiān)測其他問題強調在整個心跳停止發(fā)生前后期間，為患兒進行持續(xù)的呼出氣二氧化藥物使用：強調在沒有低血鈣，鈣離子阻斷劑過量、高血鎂或高血鉀的情況下，不能給予鈣劑。依托咪酯雖然能加快氣管插管的操作，但不建議用于有感染性休克跡象的患兒低溫治療：強調對于復蘇后處于昏睡狀態(tài)的嬰兒和兒童，可以考慮低溫治療（32-34℃）。滿36周的新生兒中重度HIE建議進行誘導低溫治療（33.5-34.5℃）其他問題藥物使用：強調在沒有低血鈣，鈣離子阻斷劑過量、高血鎂或高血鉀BLS流程BLS流程小兒常見危重癥總結課件ACLS流程ACLS流程最新成人心肺復蘇術視頻

最新成人心肺復蘇術視頻兒童急性中毒（Pediatricacutepoisoning）兒童急性中毒（Pediatricacutepoisoni中毒的概念某些物質接觸人體或進入體內后，與體液和組織相互作用，破壞機體正常的生理功能，引起暫時或永久性的病理狀態(tài)或死亡的過程稱為中毒多發(fā)生在嬰幼兒期至學齡前期嬰幼兒期常為誤服藥物，學齡前期則是有毒物質與周圍環(huán)境密切相關中毒的概念某些物質接觸人體或進入體內后，與體液和組織相互作用中毒的途徑消化道吸收：最常見，90%皮膚接觸呼吸道吸入注入吸收經(jīng)創(chuàng)口、創(chuàng)面吸收中毒的途徑消化道吸收：最常見，90%中毒的機制干擾酶系統(tǒng)抑制血紅蛋白的攜氧能力直接化學性損傷作用于核酸變態(tài)反應麻醉作用干擾細胞膜或細胞器的生理功能其他中毒的機制干擾酶系統(tǒng)毒物在人體內的分布與排泄毒物的分布：體液和組織毒物的排泄：腎臟、膽道、腸道；

汗腺、唾液腺、乳汁；

肺（氣體）

毒物在人體內的分布與排泄毒物的分布：體液和組織中毒的診斷病史：家屬陳述病史非常重要癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥、昏迷體征：呼氣、嘔吐物特殊氣味

口唇甲床發(fā)紺、櫻紅出汗皮膚色澤；呼吸瞳孔心律失常毒源調查及檢查：嘔吐物、血、尿、糞便、

可疑含毒物行毒物鑒定中毒的診斷病史：家屬陳述病史非常重要中毒的處理原則處理原則：發(fā)生急性中毒，立即治療一般治療原則：排除毒物

維持呼吸、循環(huán)等生命器官的功能

減少毒物吸收

促進毒物排泄

中毒的處理原則處理原則：發(fā)生急性中毒，立即治療中毒的處理現(xiàn)場急救使患兒穩(wěn)定毒物的清除特異性解毒劑的應用其他對癥治療中毒的處理現(xiàn)場急救使患兒穩(wěn)定★毒物的清除排除尚未吸收的毒物促進已吸收毒物的排除★毒物的清除排除尚未吸收的毒物★毒物的清除排除尚未吸收的毒物：液體30min固體1-2h內催吐洗胃導瀉全腸灌洗皮膚、黏膜的毒物清除吸入中毒止血帶★毒物的清除排除尚未吸收的毒物：液體30min固體1-2h內★毒物的清除排除尚未吸收的毒物催吐：適應癥：年齡較大、神志清楚的消化道中毒患兒禁忌癥：嚴重心臟病、食管靜脈曲張、潰瘍病、昏迷驚厥、強酸強堿中毒、小于6個月方法：刺激咽部引起反射性嘔吐最佳時機：中毒后4-6h以內，越早越好★毒物的清除排除尚未吸收的毒物★毒物的清除洗胃：適應癥：催吐不成功、昏迷、驚厥、需要洗胃患兒禁忌癥：強酸、強堿、腐蝕性毒物方法：經(jīng)口或鼻插入胃管用50ml注射器抽吸至清澈毒物鑒定：首次抽出物洗胃液：生理鹽水（牛奶中和；活性碳）★毒物的清除洗胃：★毒物的清除導瀉：適應癥：消化道中毒方法：口服或胃管注入常用導瀉劑：25%硫酸鎂最佳時機：應用活性炭后注意事項：脫水和電解質平衡★毒物的清除導瀉：★毒物的清除全腸灌洗：適應癥：時間較久的消化道中毒方法：大量液體（1500-3000ml）高位連續(xù)灌洗洗腸液：生理鹽水+活性炭注意事項：電解質平衡★毒物的清除全腸灌洗：★毒物的清除皮膚、黏膜的毒物清除：適應癥：接觸中毒方法：脫去衣服

用大量清水沖洗接觸部位>10min★毒物的清除皮膚、黏膜的毒物清除：★毒物的清除吸入中毒的處理適應癥：吸入中毒方法：移離現(xiàn)場

放置在通風良好、空氣新鮮的環(huán)境

清理呼吸道分泌物

氧氣吸入★毒物的清除吸入中毒的處理★毒物的清除止血帶的應用適應癥：注射中毒或有毒動物咬傷方法：肢體近心端加止血帶每10-30min放松一次★毒物的清除止血帶的應用★毒物的清除