臍帶間充質(zhì)干細胞治療難治性中重度ards肝移植的安全性及療效

臍帶間充質(zhì)干細胞治療難治性中重度ards肝移植的安全性及療效

肝移植是治療各種末期肝疾病的唯一手段。急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約27.5%，肝移植術(shù)后ARDS顯著影響移植物和患者短期存活由各種肺內(nèi)及肺外致病因素所導(dǎo)致的過度肺泡炎癥和彌漫性肺泡上皮、內(nèi)皮損傷是肝移植術(shù)后ARDS特征性的病理改變。炎癥和損傷繼發(fā)肺泡隔增厚、通氣血流比例失調(diào)，繼而出現(xiàn)臨床上典型的頑固性低氧以及多器官損害間充質(zhì)干細胞（mesenchymalstemcells,MSCs）是一類具有多向分化潛能的成體干細胞，兼具有抗炎、促修復(fù)作用數(shù)據(jù)和方法一、臨床資料及相關(guān)致病基因回顧性分析2015年12月至2018年12月在中山大學附屬第三醫(yī)院外科ICU接受HUMSCs挽救性治療的10例難治性中重度ARDS肝移植患者臨床資料。所有患者或其家屬均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。其中男8例，女2例；年齡23～69歲，中位年齡48歲。中度ARDS6例，重度ARDS4例。ARDS病因：膿毒癥5例，其中病原體鮑曼不動桿菌2例，肺炎克雷伯桿菌1例，洋蔥伯克霍爾德氏菌1例；肺部感染4例，其中病原體鮑曼不動桿菌1例；誤吸1例。二、診斷和排除標準1.預(yù)防和診斷嚴重干預(yù)的標準如下所有入組患者均符合2012年柏林定義提出的中-重度ARDS診斷標準2.排除標準年齡<18歲；ARDS發(fā)病時間大于72h；妊娠、哺乳期或圍產(chǎn)期婦女；惡性腫瘤患者。3.難治性ard首次診斷的中重度ARDS患者經(jīng)常規(guī)治療24h，重度可縮短至8h后氧合指數(shù)仍<200mmHg。三、肺保護性通氣策略主要包括肺保護性通氣、保守型液體輸注。具體為：（1）肺保護性通氣策略。診斷后立即開始肺保護性通氣治療，方案為小潮氣量（6ml/kg預(yù)計體重）和高PEEP。PEEP和吸氧濃度調(diào)節(jié)參照ARDSNet四、umsbs的準備和干預(yù)方法1.帶著頭間樹人感染胎兒研究所用HUMSCs均由中山大學附屬第三醫(yī)院生物治療中心制備提供。即足月剖宮產(chǎn)健康胎兒臍帶，經(jīng)產(chǎn)婦知情和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，取自中山大學附屬第三醫(yī)院手術(shù)室。無菌條件下取臍帶，用PBS洗滌除去殘留血液，并剝離臍動、靜脈和外膜組織。將臍帶剪成1cm2.干預(yù)方法輸注劑量為1×10五、影像學及相關(guān)指標檢測記錄輸注期間和輸注后24h輸注相關(guān)不良事件（infusion-associatedevents,IAEs）、呼吸和血流動力學參數(shù)，以及輸注后28d內(nèi)肝腎功能指標；記錄1、3、7d的動脈血氣分析（氧分壓、吸氧濃度）、呼吸機參數(shù)（呼氣末正壓、平臺壓、潮氣量）、影像學資料，并留取肺泡灌洗液和血漿標本，檢測炎癥因子（TNF-α、IL-6、IL-8）、上皮損傷及內(nèi)皮損傷指標。記錄患者28d內(nèi)肝、腎循環(huán)等多器官功能，及ICU住院時間及生存結(jié)局。上皮損傷指標包括晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（receptorforadvancedglycationend-products,RAGE）、表面活性蛋白D(surfactantproteinD,SP-D），內(nèi)皮損傷指標包括血管生成素2(angiopoietin2,Ang-2）。1.主要結(jié)論IAEs發(fā)生率。IAEs定義為開始輸注期間和輸注后6h內(nèi)患者病情惡化或新出現(xiàn)的疾病或病理生理狀態(tài)，用其他因素無法解釋的事件2.第二觀察指標治療前后氧合指數(shù)（PaO六、統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。呼吸及血流動力學參數(shù)等正態(tài)分布的資料以結(jié)果一、靜脈注射前肺生理參數(shù)和肺損傷評分按ARDSPaO二、患者心率、呼吸、平均動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測HUMSCs輸注期間或輸注后6h內(nèi)，均未出現(xiàn)過敏、溶血、心律失常、心跳驟停等任何直接相關(guān)的IAEs。HUMSCs輸注后24h內(nèi)，中度及重度ARDS患者心率、呼吸、平均動脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測如下圖所示（圖1）。相較于輸注前（0h），中度及重度患者心率（F=0.79,P=0.43）、呼吸（F=0.38,P=1.47）、平均動脈壓（F=0.49,P=0.52）及中心靜脈（F=2.27,P=1.25）在HUMSCs輸注后無明顯變化（P>0.05）。此外，HUMSCs輸注后28d內(nèi)，患者肝、腎功能均未出現(xiàn)明顯異常，而血肌酐在輸注后12d較輸注前明顯下降（t=-3.70,P<0.007；圖2）。三、氧合指數(shù)、影像學rale評分患者氧合指數(shù)、肺損傷評分及RALE評分在HUMSCs輸注后均有所改善。與輸注前比較，患者的氧合指數(shù)在1d迅速改善（t=3.00,P<0.017），肺損傷評分、肺部影像學RALE評分分別在3、7d明顯改善（t=-4.00,-4.40;P<0.017）。患者肺順應(yīng)性在HUMSCs輸注后有一定上升，但差異無統(tǒng)計學意義（F=2.13,P>0.05；圖3）。四、炎癥因子tnf-與輸注前比較，患者血清炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8、Ang-2及肺泡灌洗液炎癥因子TNF-α水平有一定下降，但差異無統(tǒng)計學意義（H=5.14,4.05,3.76,5.00,3.42;P>0.05；圖4,5）。五、并發(fā)癥及預(yù)后HUMSCs輸注后28d內(nèi)，6例難治性中度ARDS肝移植患者，其中4例均在1周內(nèi)氧合好轉(zhuǎn)后順利脫機拔管，由ICU轉(zhuǎn)入普通病房。另2例療效不佳，其中1例死于嚴重感染合并嚴重骨髓抑制、感染性休克；另外1例原發(fā)病為移植后免疫抑制狀態(tài)下嚴重肺部感染，死于感染性休克合并呼吸、腎衰竭。4例重度難治性ARDS患者中，2例為移植術(shù)后泛耐藥鮑曼不動桿菌血流感染，并感染性休克；2例為移植術(shù)后耐藥洋蔥伯克霍爾德氏菌及泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染，抗感染效果不佳，MSCs挽救性治療未能改善預(yù)后，死于原發(fā)病進展?；颊邿oCRRT時間、無血管活性藥物時間、無器官衰竭時間、存活患者機械通氣時間以及ICU住院時間的中位天數(shù)分別為4(1,25）、1(0,22）、0(0,8）、5(3,7）、10(6,20)d。humscs治療ards的臨床研究近年來，MSCs在多種炎性相關(guān)的損傷性疾病中被廣泛研究。課題組前期在內(nèi)毒素誘導(dǎo)的急性肺損傷動物模型研究發(fā)現(xiàn)，靶向熒光標記的MSCs不僅具有向損傷部位聚集的作用，且可以有效地減少急性肺損傷小鼠模型肺部炎癥細胞浸潤，減輕肺組織的損傷程度盡管目前已有大量基礎(chǔ)研究表明MSCs在肺損傷模型中具有良好的治療效果，但目前有關(guān)MSCs治療ARDS的臨床研究并不多見。相對于干細胞療法，有關(guān)ARDS干預(yù)治療的臨床研究仍多集中在肺保護性通氣策略的改進及對傳統(tǒng)治療藥物療效的探索，不少基礎(chǔ)研究雖然顯示良好的治療效果，但在臨床試驗中并未能有效地改善患者生存。如阿司匹林、他汀類的調(diào)控炎癥，β2受體激動劑的促液體轉(zhuǎn)運，吸入NO調(diào)控氧化應(yīng)激、角化細胞生長因子（keratinocyegrowthfactor,KGF）促上皮修復(fù)再生等治療ARDS的臨床試驗理論上，作為外來性異源物質(zhì)，MSCs具有誘發(fā)急性免疫排斥或引起肺栓塞從而加重ARDS患者病情的可能。本研究首次探索了HUMSCs在肝移植術(shù)后ARDS患者中治療的安全性及療效，結(jié)果表明在所有干細胞輸注患者中，均未發(fā)生如肺栓塞、惡性心律失常、呼吸或心跳驟停等HUMSCs輸注相關(guān)不良事件，呼吸及血流動力學參數(shù)監(jiān)測未出現(xiàn)明顯波動，肝、腎功能在干細胞輸注后28d內(nèi)均未出現(xiàn)明顯異常，提示MSCs輸注具有很好的耐受及安全性，這與國外Matthay等然而，在目前已有的MSCs治療ARDS臨床研究項目中，MSCs并未體現(xiàn)出明顯的療效。如在近期START研究中，骨髓來源的MSCs并未能明顯改善ARDS患者的主要臨床結(jié)局指標與生存預(yù)后在干細胞治療中，考慮不同治療群體的異質(zhì)性是十分必要的。在ARDS發(fā)生發(fā)展過程中，多數(shù)早期輕度ARDS患者在給予常規(guī)治療后可緩解，而重度ARDS患者又往往合并嚴重的多器官功能衰竭，從而影響生存率。本研究進一步探討了HUMSCs在肝移植術(shù)后難治性ARDS患者的治療價值，在患者行常規(guī)治療無