病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件

病案管理及病案首頁的應(yīng)用病案管理及病案首頁的應(yīng)用1內(nèi)容提綱病案科日常工作病案質(zhì)控工作病案首頁的應(yīng)用內(nèi)容提綱病案科日常工作2第一部分：病案科日常工作第一部分：病案科日常工作3病案科日常工作流程病案科日常工作流程4病案號管理病案號的管理方法：1、順序號制2、一號制3、兩號制如何發(fā)放：1、接診室發(fā)放：有核對患者信息的機會2、住院處發(fā)放：沒有核對信息的機會病案號管理病案號的管理方法：5順序號制（類似方法：冠年編號）：就診日期病案號姓名類別2014-1-11張三門診2014-1-12李四住院2014-1-23王五門診2014-1-24趙六住院2014-1-35張三門診2014-1-36李四住院2014-1-37王五門診順序號制（類似方法：冠年編號）：就診日期病案號姓名類別2016一號制（1）一號集中制就診日期病案號姓名類別2014-1-11張三門診2014-1-12李四門診2014-1-23王五住院2014-1-24趙六住院2014-1-31張三住院2014-1-32李四住院2014-1-33王五住院一號制就診日期病案號姓名類別2014-1-11張三門診2017一號制（1）一號分開制病案號姓名類別2李四門診3王五門診病案號姓名類別1張三住院4趙六住院一號制病案號姓名類別2李四門診3王五門診病案號姓名類別1張三8兩號制病案號姓名類別1張三門診2李四門診3王五門診4趙六門診病案號姓名類別11張三住院12李四住院13王五住院44趙六住院兩號制病案號姓名類別1張三門診2李四門診3王五門診4趙六門診9對我們工作的啟示：（1）了解醫(yī)院的病案號管理規(guī)則（2）分配合適數(shù)量的病案號存儲字段，如一號制用1個字段，兩號制用2個字段（3）特種病歷的病案號一般是屬于門診、住院病案號中的一個子集。需要和醫(yī)院溝通得到具體信息。（4）把握好病案號派發(fā)的流程：是人工發(fā)放還是程序生成。（5）注意對患者信息的校驗，減少錯誤派發(fā)病案號的可能性。對我們工作的啟示：10病歷回收工作患者出院后，他的病歷仍然留在臨床科室，需要由病案科人員到科室收回。收回時間：患者出院24小時以后（各醫(yī)院不同）重要性：病歷收回是其它病案管理工作的開始，如果病歷無法收回則一切工作均為空談。病歷回收工作患者出院后，他的病歷仍然留在臨床科室，需要由病案11病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件12對我們工作的啟示：（1）各醫(yī)院需要對出院病歷的回收時間進(jìn)行控制，統(tǒng)計遲歸病歷進(jìn)行獎懲，需要我們的系統(tǒng)提供這部分功能。（2）各醫(yī)院的PA_ADM表中的出院日期字段不同，需要根據(jù)實際情況進(jìn)行處理。（3）對辦理入院、出院手續(xù)提出了要求，保證時間、科室、病區(qū)等信息要準(zhǔn)確，否則回收病歷的報表也不會準(zhǔn)確。對我們工作的啟示：13疾病分類工作疾病分類工作是病案科編目組成員將醫(yī)師書寫的診斷、手術(shù)、操作名稱轉(zhuǎn)換成ICD條目、并錄入電腦的工作。重要性：該工作是進(jìn)行各種涉及疾病、手術(shù)、操作、績效、DRGs等和病案首頁有關(guān)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來源。疾病分類工作疾病分類工作是病案科編目組成員將醫(yī)師書寫的診斷、14病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件15對我們工作的啟示：（1）ICD條目不等于醫(yī)師的診斷名稱，讓醫(yī)師直接選擇ICD條目會大大降低疾病分類工作的準(zhǔn)確性。（2）疾病分類工作是一項專業(yè)性很強的工作，目前醫(yī)院評審條款中規(guī)定編碼員必須取得編碼資格證書。所以別想讓計算機替代人類進(jìn)行疾病分類工作，全是錯誤。（3）各省市使用的ICD字典不一致，目前北京使用ICD-10臨床版，另有全國版、上海版等。對我們工作的啟示：16（4）疾病分類工作不單單是ICD條目錄入，更包含一些查詢、統(tǒng)計需求。大家在日常工作中也遇到過這類需求，注意控制系統(tǒng)的內(nèi)涵和外延，將功能劃分到合適的系統(tǒng)。（5）編寫統(tǒng)計分析程序時注意選擇號數(shù)據(jù)源：醫(yī)師選擇的診斷（MR_Diagnose）實時性最強，但是準(zhǔn)確性低，包含門診診斷。病案系統(tǒng)的編目模塊實時性差（編目后才能使用），但是準(zhǔn)確性高。（4）疾病分類工作不單單是ICD條目錄入，更包含一些查詢、統(tǒng)17（6）編目系統(tǒng)是病案系統(tǒng)中最復(fù)雜的子系統(tǒng)，而且很有可能需要和其它外部（第三方公司）系統(tǒng)進(jìn)行接口。需要大家把握好幾點數(shù)據(jù)同步時間選擇ICD字典對照問題由于病歷回收遲延引起的數(shù)據(jù)不齊的現(xiàn)象交換文件的格式或者接口標(biāo)準(zhǔn)的把握（6）編目系統(tǒng)是病案系統(tǒng)中最復(fù)雜的子系統(tǒng)，而且很有可能需要和18病歷掃描工作病歷掃描工作是病案科掃描組將紙張病歷通過技術(shù)手段轉(zhuǎn)換成圖像，并將該圖像按一定規(guī)則存檔的過程。重要性：在完全實現(xiàn)無紙化病歷以前，病歷掃描工作是醫(yī)師實現(xiàn)隨時隨地閱覽病歷的唯一實現(xiàn)方法。病歷掃描工作病歷掃描工作是病案科掃描組將紙張病歷通過技術(shù)手段19病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件20病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件21對我們工作的啟示：（1）公司也有相類似的產(chǎn)品：電子病歷歸檔系統(tǒng)（2）該系統(tǒng)投入使用的瓶頸：如果自動化生成圖像的覆蓋面不夠廣，病案科人員寧愿去把所有紙張從高速掃描儀上過一遍。原因：在每一本病歷中挑選需要掃描的內(nèi)容耗費的時間遠(yuǎn)比掃描時間要長，而且更容易出錯！對我們工作的啟示：22（3）在醫(yī)院體系建設(shè)方面提出建議：盡量減少參與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的公司，因為過多的接口不僅不穩(wěn)定，而且涉及公司良莠不齊能否滿足接口需求也是個變數(shù)。（4）公司內(nèi)，涉及輸出病歷表格的系統(tǒng)，均應(yīng)提供統(tǒng)一的圖像輸出功能。不僅能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)層面的交換，也能實現(xiàn)圖像的存儲和調(diào)閱。（5）病歷資料的紙張盡量標(biāo)準(zhǔn)化，采用A4紙。這樣不僅有利于病歷的整理和裝訂，同樣也有利于掃描工作。（3）在醫(yī)院體系建設(shè)方面提出建議：盡量減少參與醫(yī)院信息系統(tǒng)建23病歷整理工作病歷整理工作是將從病房收回的病歷資料，按照一定的順序重新排列，并將排列好的病歷裝訂成冊的過程。重要性：病歷整理工作使得病歷資料排列有序，方便醫(yī)師閱覽、迅速找到所需的資料。同時病歷整理也是檢查病歷中是否缺少資料的重要環(huán)節(jié)。病歷整理工作病歷整理工作是將從病房收回的病歷資料，按照一定的24住院病歷資料順序1、首頁2、入院記錄3、首次病程記錄4、病程記錄（手術(shù)記錄）5、出院（死亡）記錄6、會診記錄7、檢查報告8、輔助檢驗報告9、病理報告10、知情同意書11、醫(yī)囑單12、體溫記錄13、護(hù)理記錄14、門診病歷（如果有）住院病歷資料順序25對我們工作的啟示：（1）病歷資料的印刷是有明確規(guī)定的。例如字體、字號、頁邊距（裝訂線）等信息。如果大家有參與相關(guān)輸出病歷表格的系統(tǒng)的設(shè)計，注意向所在醫(yī)院獲取各種病歷表格印刷的標(biāo)準(zhǔn)并遵循該標(biāo)準(zhǔn)。（2）輸出紙張盡量選擇A4紙，特種紙張不利于病歷整理裝訂工作。對我們工作的啟示：26病歷歸檔病歷歸檔工作是將當(dāng)天所有下架病歷（包括完成所有流程的病歷）重新按照病案號順序歸入病案架的工作。重要性：正確的歸檔是保證該病歷在下次使用時能夠及時找到的前提。病歷歸檔病歷歸檔工作是將當(dāng)天所有下架病歷（包括完成所有流程的27病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件28對我們工作的啟示：（1）病案歸檔工作是一項勞動強度非常大的工作，對于年出院量在5萬人次的醫(yī)院，平均每天要歸檔200份以上的病歷。（2）減少紙張病案的下架，不僅是對紙張病案的保護(hù)，也是減少丟失，杜絕糾紛的重要措施。對我們工作的啟示：29（3）如何減少紙張病案的調(diào)閱？更多的病歷資料被數(shù)字化（不僅指圖像的掃描，也包括數(shù)據(jù)交換本身）。HIS各系統(tǒng)能夠提供靈活的查詢程序，方便醫(yī)師能夠找到所需資料。查詢結(jié)果準(zhǔn)確率的提高，可以大幅度減少病歷的調(diào)閱，也即是傳說中的“百發(fā)百中”。簡化查詢，讓醫(yī)師輸入一次查詢條件便能獲取所有資料，也即是提高系統(tǒng)的集成度。（3）如何減少紙張病案的調(diào)閱？30病歷復(fù)印病歷復(fù)印工作是指為患者（家屬等代辦人）復(fù)印病歷中的客觀部分的工作。重要性：現(xiàn)在約有35%的出院患者在出院后要復(fù)印病歷，復(fù)印病歷也是外地醫(yī)保報銷的重要資料。所以保證復(fù)印病歷的準(zhǔn)確性和及時性是非常重要的。病歷復(fù)印病歷復(fù)印工作是指為患者（家屬等代辦人）復(fù)印病歷中的客31病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件32病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件33病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件34復(fù)印目的數(shù)量保險公司調(diào)取病歷2.06%單位調(diào)查情況0.09%各種保險報銷46.22%公檢法0.10%糾紛處理0.93%了解患者病情15.00%用于辦理各種證明5.12%在其他醫(yī)療機構(gòu)就診30.48%復(fù)印目的數(shù)量保險公司調(diào)取病歷2.06%單位調(diào)查情況0.09%35辦理手續(xù)：本人：帶自己身份證幫人代辦：帶患者身份證、你的身份證辦公時間：工作日，上班時間費用：0.4元/頁可以復(fù)印內(nèi)容：客觀部分，例如首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院（死亡記錄）、醫(yī)囑單、體溫單、知情同意書辦理手續(xù)：36對我們工作的啟示：（1）保證各種資料的前后一致性：有些資料臨床醫(yī)師可能會修改，需要在復(fù)印時給出提示。（2）對醫(yī)師按時完成病歷進(jìn)行控制，保證患者能夠及時復(fù)印病歷。（3）讓越來越多的患者資料能夠直接、集中地打印出來，方便復(fù)印接待人員。（4）病歷紙張選擇要選用標(biāo)準(zhǔn)紙張，方便復(fù)印，避免使用奇葩的紙張尺寸。對我們工作的啟示：37病案科大數(shù)據(jù)出院病案55294份疾病分類55294份疾病診斷326506條手術(shù)、操作155199條科研檢索287人次病歷掃描55410份269.44萬頁住院：52806份急診留觀病歷：1577份透析病歷：1027份住院病歷整理55294份病歷閱覽（借閱）103881份病歷歸檔76516份病歷復(fù)印20778人次復(fù)印量878921頁病案科大數(shù)據(jù)出院病案55294份疾病分類5529438第二部分：病案質(zhì)控工作第二部分：病案質(zhì)控工作39病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件40運行病歷質(zhì)控（1）對病歷時效性進(jìn)行檢查：是否按時寫病歷，有沒有拖后或者提前寫的。（2）對運行中的單據(jù)進(jìn)行檢查：例如手術(shù)核查表的簽字情況。（3）病歷內(nèi)容質(zhì)控運行病歷質(zhì)控41病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件42病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件43質(zhì)控界面質(zhì)控界面44終末病案檢查（1）病歷資料的完整性：是否缺少病程記錄，醫(yī)囑單？（2）病歷的邏輯性：左右一致，前后一致，男女一致…（4）內(nèi)涵質(zhì)控：真正的書寫質(zhì)量。終末病案檢查45病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件46對我們工作的啟示：（1）質(zhì)控系統(tǒng)要形成“環(huán)路”，質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題不能光處罰，責(zé)任人也要知道問題出在哪，杜絕“死不瞑目”的現(xiàn)象。（2）讓質(zhì)控人員與醫(yī)師形成互動，即提示反饋問題后，能讓醫(yī)師找質(zhì)控人員了解問題，了解問題后能夠改正問題。（3）目前的病案質(zhì)控現(xiàn)狀：多數(shù)在查是否缺資料、前后邏輯問題、漏填診斷等問題。所以說，咱們系統(tǒng)可以有很多改進(jìn)和完善的地方。對我們工作的啟示：47（4）以后質(zhì)控的模式應(yīng)該是：人查內(nèi)涵，計算機查項目例如將醫(yī)囑與電子病歷掛鉤：輸血要有輸血知情同意書，有交叉配血實驗結(jié)果，輸血前檢查化驗等。時限性檢查：何時書寫病歷，何時開立醫(yī)囑（通過臨床路徑系統(tǒng)檢查）為病案醫(yī)師騰出時間檢查病案內(nèi)涵質(zhì)量。（4）以后質(zhì)控的模式應(yīng)該是：人查內(nèi)涵，計算機查項目48（5）需要更多的專項質(zhì)控（提高系統(tǒng)智能度）各職能部門均有一些對醫(yī)療活動的質(zhì)控需求：例如物價查收費合理性，醫(yī)保查報銷的適應(yīng)癥等。此類檢查在檢查之前需要對病歷進(jìn)行篩選，例如輸血患者、應(yīng)用抗生素的患者等。更多的邏輯性校驗，比如病歷書寫、醫(yī)囑收費項目檢查。（5）需要更多的專項質(zhì)控（提高系統(tǒng)智能度）49病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件50第三部分：病案首頁的應(yīng)用第三部分：病案首頁的應(yīng)用51（一）數(shù)據(jù)直接上報衛(wèi)計委的統(tǒng)計上報平臺：每個月15日前，XML格式上報HQMS上報：每日23：15-次日01：50，CSV或DBF格式上報重點專科上報：同HQMS（一）數(shù)據(jù)直接上報衛(wèi)計委的統(tǒng)計上報平臺：每個月15日前，XM52病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件53病案管理及病案首頁的應(yīng)用課件54（二）付費相關(guān)DRGs：根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。原理：通過不同的診斷、手術(shù)、操作組合（及其它條件），確定付費額度。單病種付費：指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)。相同點:兩者的付費標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎(chǔ).不同點:DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種；而病種數(shù)有近萬個，單病種付費只能選擇少數(shù)病種；另外，DRGs比單病種付費的組合方案更為科學(xué)、合理。（二）付費相關(guān)DRGs：根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床55（三）首頁信息加工處理每月科室報表：全院前50