壓瘡預防及護理1課件

壓瘡的預防及護理[PressureSoresNursing]壓瘡的預防及護理[PressureSoresNu對壓瘡的認識壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“decub”,意思為“躺下”。因此容易使人誤解為壓瘡是由躺臥引起的潰瘍。實際上，壓瘡常發(fā)生于長期坐位（如輪椅）的病人，而并非僅有躺臥引起。對壓瘡的認識壓瘡最早稱為褥瘡，來源于拉丁文“***壓瘡的概念是什么？***是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛壞死。壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某種疾病的一種并發(fā)癥，又被稱“壓力性潰瘍”。***壓瘡的概念是什么？***是指局部組織長時間受壓，血液循誘發(fā)壓瘡其形成的因素嚴重負氮平衡的危重病人，因營養(yǎng)不良，損傷后自身組織修復較困難急性期大量腦出血的病人尿漬，長期臥床，消瘦，感覺遲鈍，溫度高低誘發(fā)壓瘡其形成的因素嚴重負氮平衡的危重病人，因營養(yǎng)不良，損傷（一）引起壓瘡的原因(Cause)壓力因素123局部潮濕或排泄物的刺激全身營養(yǎng)不良或水腫（一）引起壓瘡的原因(Cause)壓力因素123局

垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力壓力因素垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力壓力因素（二）壓瘡危險性的評估

2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因醫(yī)療護理措施限制不能活動者3.水腫及發(fā)熱病人4.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者1.老年人7.疼痛（二）壓瘡危險性的評估2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖受壓和缺乏脂肪組織保護處無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處（三）好發(fā)部位（Sites)

受壓和缺乏脂肪組織保護處無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處（三）好（三）好發(fā)部位（Sites)1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部（三）好發(fā)部位（Sites)枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部（三）好發(fā)部位（Sites)2、側臥位耳部肩峰肋部髖部內外踝部膝關節(jié)的內外側（三）好發(fā)部位（Sites)耳部肩峰肋部髖部內外（三）好發(fā)部位（Sites)3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）（三）好發(fā)部位（Sites)肩峰足趾膝面頰乳房生殖器

（三）好發(fā)部位（Sites)4.坐位

（三）好發(fā)部位（Sites)4.坐位（四）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

一期壓瘡二期壓瘡

三期壓瘡淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期（StagesandManifestation）（四）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

一期壓瘡二期壓分期淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期分期淤血紅潤期（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1.淤血紅潤期（一期壓瘡）（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(Stages淤血紅潤期處理措施1

此期應加強護理措施，護士應該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3改善局部的血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝取和增強機體的抵抗力。淤血紅潤期處理措施1此期應加強護2增加翻身的次

翻身記錄卡

床號：24姓名：席潤潤日期：2011-6-20時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者8AM左側臥位皮膚完整性良好趙蘭10AM平臥位局部皮膚紅良好趙蘭12AM右側臥位良好趙蘭2PM平臥位良好趙蘭4PM左側臥位良好趙蘭

翻身記

2.炎性浸潤期（二期壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉為紫紅，皮下產生硬結，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

2.炎性浸潤期（二期壓瘡）損傷達到皮下脂肪層，如果紅腫部炎性浸潤期處理措施Phase1Phase2Phase3此期應該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡者應及時給予處理。小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。炎性浸潤期處理措施Phase1Phase2Phase3（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

3.淺度潰瘍期（三期壓瘡）

表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋潰瘍形成（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(Sta淺度潰瘍期的處理措施盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療淺度潰瘍期的處理措施盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距照射紅外線燈照射紅外線燈照射重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。

（五）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)

(StagesandManifestation)

3.壞死潰瘍期（三期壓瘡）重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。染向周圍及深度潰瘍期的處理措施清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。2

3

1

深度潰瘍期的處理措施清洗創(chuàng)面，潰瘍面深度潰瘍期的處理措施氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應量，改善局部組織代謝。物理療法深度潰瘍期的處理措施氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。利氧氣流吹干方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內吹氧，氧流量為5－6L／分鐘,每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。深度潰瘍期的處理措施氧氣流吹干方法：深度潰瘍期的處理措施（六）壓瘡的治療和護理

(CureandNursing)解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長保護創(chuàng)面，預防感染

去除危險因素，避免壓瘡進展Ⅰ度壓瘡Ⅱ度壓瘡Ⅲ度壓瘡（六）壓瘡的治療和護理

(Cureand（七）壓瘡的預防

（Prevention）勤擦洗勤觀察勤更換勤整理勤交班勤翻身勤按摩七勤（七）壓瘡的預防

（Prevention）勤擦避免局部組織長期受壓1避免局部刺激2促進局部血液循環(huán)3增加病人的活動5改善機體營養(yǎng)狀況4增加病人及其家屬有關健康知識6（七）壓瘡的預防

（Prevention）更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過30度避免局部組織長期受壓1避免局部刺激2促進局部血液循環(huán)3增加病（八）注意事項使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械襯墊應松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊，觀察局部和肢端皮膚的顏色和溫度。（八）注意事項使用石膏、夾板、繃帶、牽（八）注意事項保持床鋪清潔、干燥、平整、無碎屑、定期更換。

有大小便失禁、嘔吐、高熱出汗者，應及時擦洗干汗液并更換衣物。傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。使用便器時，可在便盆邊緣加以軟紙，布墊等。抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉。（八）注意事項保持床鋪清潔、干燥、平整、無碎屑、定期更換。長期臥床或病重者，在病情允許的情況下給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。不能進食者考慮胃腸外營養(yǎng)治療。或給予鼻飼，必要時需加支持法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質等，以增強抵抗力及組織修復能力。適當補充礦物質，如硫酸鋅，可促進潰瘍愈合。（八）注意事項長期臥床或病重者，在病情允許的情況下給予高蛋白、高熱量、（八）注意事項

定期為病人溫水擦浴，50%酒精按摩受壓部位。局部按摩全背按摩電動按摩對長期臥床的病人，經常檢查受壓部位，每日進行全范圍關節(jié)運動。增加病人及其家屬有關健康知識（八）注意事