外科營養(yǎng)上海交通大學醫(yī)學院

外科營養(yǎng)

(SurgicalNutrition)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院普外科20世紀下半葉外科領域的里程碑TransplantationMedical

ImaginationTPN

ICU

Key-holesurgery外科營養(yǎng)支持的歷史回顧（1）1716年：williamharvey—循環(huán)系統(tǒng)1887年：handerer—葡萄糖輸入靜脈（失血性休克）1911年：kansch—葡萄糖輸入靜脈（外科術后）1940s

安全有效的蛋白質(zhì)底物—游離氨基酸1950s深靜脈穿刺技術外科營養(yǎng)支持的歷史回顧（2）1959年：FrancisMoore—熱量氮最佳比1961年：脂肪乳劑的臨床運用1968年：StanleyDudrick等成功運用TPN1969年：HenryRandall設計出無渣飲食人體的基本營養(yǎng)代謝營養(yǎng)物質(zhì)的組成糖脂類蛋白質(zhì)維生素無機鹽水營養(yǎng)物質(zhì)的分類和代謝供應能量的物質(zhì)—糖和脂肪生命的物質(zhì)基礎—蛋白質(zhì)電解質(zhì)、微量元素和維生素也必不可少葡萄糖是我國人熱量的主要來源脂肪是人體能量的主要儲存方式糖代謝在上段小腸受水解酶作用水解為單糖而吸收每克葡萄糖供能4.0kcal每日需100~150克葡萄糖的代謝必須依賴胰島素脂肪代謝每克脂肪供能9.0kcal臨床上脂肪乳有長鏈甘油三脂（LCT）和中鏈甘油三脂（MCT）LCT含人體必需脂肪酸，但在應激時代謝和利用障礙；影響免疫功能MCT不含必需脂肪酸，但在應激時充分代謝；較少影響免疫功能臨床上提倡1：1的LCT/MCT混合液蛋白質(zhì)及氨基酸代謝每克蛋白質(zhì)供能4.0kcal必需氨基酸（EAA）、非必需氨基酸（NEAA）、半必需氨基酸支鏈氨基酸（BCAA）的作用在骨骼肌分解、氧化、供能作為糖異生原料抑制肌蛋白的分解、促進肌蛋白合成維生素維生素A—視黃醇維生素D—調(diào)節(jié)鈣、磷代謝維生素E—抗氧化維生素K—參與凝血過程維生素B1、B2—能量代謝、氧化還原維生素C—還原劑維生素B6—血紅素合成維生素B12—參與造血無機鹽常量元素鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯微量元素鐵、硒、鋅、銅、碘、氟其他微量元素特殊營養(yǎng)物質(zhì)（1）谷氨酰胺（glutamin，Gln）腸黏膜上皮的主要能源及其增殖、更新的底物合成抗氧化劑谷胱甘肽的重要前體淋巴細胞、吞噬細胞等免疫細胞增殖和發(fā)揮功能所必需參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)特殊營養(yǎng)物質(zhì)（2）精氨酸改善機體的免疫功能減輕全身炎癥反映及其所引起的病理損害抑制腫瘤細胞的增殖特殊營養(yǎng)物質(zhì)（3）

膳食纖維減緩葡萄糖在小腸吸收、降低血清膽固醇及延緩胃排空刺激腸蠕動、增加糞便量和減少糞便在腸道平均通過時間經(jīng)腸道細菌分解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，維護腸黏膜的結(jié)構(gòu)與功能營養(yǎng)狀況的評定與監(jiān)測臨床指標(1)體重理想體重百分數(shù)（IBW%）：IBW%=（實測體重/理想體重）

100

理想體重[kg]=[身長（cm）-100（或105）*]0.9

*身長165cm以下男性臨床指標(2)機體脂肪儲存

肱三頭肌皮膚褶折厚度（TSF）

男8.3mm；女15.3mm機體肌肉儲存

上臂肌肉周徑（AMC）

AMC（cm）=臂圍徑（cm）-TSF3.14實驗室檢查內(nèi)臟蛋白

清蛋白(albumin)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin)、視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白、纖維連接蛋白、前白蛋白免疫功能測定

總淋巴細胞計數(shù)（TLC）、延遲型皮膚過敏反應（DSH）氮平衡（NB）測定

氮平衡=24h氮攝入量-（24h尿尿素氮量+4g）尿中3－甲基組氨酸測定營養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良外科病人的代謝變化饑餓時的代謝變化尿氮排出↓糖生成↓糖原分解↑－血糖↓血漿脂肪酸、丙酮酸↑尿氨排出↑尿鈉、尿鉀排出↑

應激時的代謝變化

人體能量的需要基礎能量消耗（BEE）人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率又稱基礎代謝率（BMR）靜息能量消耗（REE）人體餐后兩小時以上，在合適的溫度下，安靜平臥或安坐30分鐘以上所測得的人體能量消耗能量計算方法簡單估算法（短期行TPN者）

饑餓狀態(tài)：（25~30kcal）/（kg.d）應激狀態(tài)：（30~35kcal）/（kg.d）Harris-Benedict公式（H-B公式）

基礎能量消耗（BEE）

BEE（男）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE（女）=655.1+9.563W+1.85H-4.676A

W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（歲）

實際能量消耗=BEE

校正系數(shù)能量的臨床糾正系數(shù)因素校正系數(shù)體溫>37oC每升高1oC，增高0.12尿毒癥1.2~1.3嚴重創(chuàng)傷1.15~1.3中等手術1.10大手術1.10~1.20重癥胰腺炎1.20~1.50ARDS1.20能量的主要作用維持機體細胞和組織存活，調(diào)節(jié)體溫（基礎代謝）食物的消化和吸收生長生理活動全腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)（TENandTPN）營養(yǎng)支持的幾個概念完全腸外營養(yǎng)（TPN）：通過靜脈途徑提供病人所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)（氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素）完全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）：將病人所需全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道途徑提供者部分腸外（內(nèi)）營養(yǎng)（PPN或PEN）：經(jīng)胃腸外或胃腸內(nèi)補充病人所需的部分營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)支持方法的選擇依據(jù)病情是否允許經(jīng)胃腸道進食胃腸道能量供給能否滿足需要胃腸道功能是否紊亂有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥營養(yǎng)支持方法的選擇原則腸內(nèi)營養(yǎng)最佳周圍靜脈營養(yǎng)優(yōu)于中心靜脈營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足可腸外營養(yǎng)補充營養(yǎng)需要量較高或希望短期改善營養(yǎng)狀況時用腸外營養(yǎng)較長時間的營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為好腸外營養(yǎng)（PN)腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition)PN的指征病人已存在營養(yǎng)不良，不能或不容許經(jīng)口進食及腸道喂飼者目前營養(yǎng)狀況雖良好，但預計5~7天內(nèi)仍不能經(jīng)口進食或腸道喂飼者病人處于應激狀態(tài)，且伴腸功能衰竭者營養(yǎng)基質(zhì)能量供應：葡萄糖和脂肪乳劑（雙能源供給）氨基酸維生素：水溶性和脂溶性無機鹽營養(yǎng)支持的特點以饑餓病人為基礎，改善營養(yǎng)不良葡萄糖是供應熱源的主要基質(zhì)（占非蛋白熱量的50%~70%）每日供應蛋白質(zhì)1.0~1.5g/kg非蛋白熱量：氮=125~150kcal：1g在代謝率增高、能量需求增多的情況下，注意總能量的供應代謝支持的特點以應激病人為基礎，改善應激導致的代謝紊亂，保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能供應非蛋白熱量不宜過高，小于35kcal/（kg.d）減少葡萄糖熱量供應，脂肪乳劑占非蛋白熱量50%~70%每日蛋白供應量2.0~3.0g/kg非蛋白熱量：氮=（100~120kcal）：1g營養(yǎng)支持和代謝支持的區(qū)別

營養(yǎng)支持代謝支持對象

饑餓狀態(tài)應激狀態(tài)狀態(tài)

營養(yǎng)不良應激導致的代謝紊亂保護和支持器官的結(jié)構(gòu)功能目的

改善營養(yǎng)狀態(tài)推進各種代謝通路，維護組織與細胞代謝營養(yǎng)基質(zhì)葡萄糖為主混合性蛋白質(zhì)g/kg/.d1.0~1.52.0~3.0非蛋白熱卡：氮125~150：1100~120：1脂肪占非蛋30~5050~70白熱卡比率（%）PN的新進展嚴重創(chuàng)傷：“提供有效的營養(yǎng)底物，以維護器官的功能與代謝，又不增加器官負荷的代謝紊亂”為原則腫瘤：在給予TPN的基礎上進行正規(guī)放、化療才能減輕病情，延長生存腎功能衰竭：應用“腎衰靜脈液”可減少腎小管原生質(zhì)的分解，提高可逆性腎功能衰竭患者的存活率PN的核心—營養(yǎng)液的組成確定應供總熱量及氮量[氮（g）=蛋白質(zhì)（g）/6.25根據(jù)氮量和所選氨基酸制劑含氮濃度（見說明書）換算成輸入該氨基酸制劑的容量據(jù)代謝狀況確定糖脂熱量比，計算出葡萄糖和脂肪乳劑的輸入量驗證是否符合“非蛋白熱量：氮”的要求，必要時局部調(diào)整水、電解質(zhì)平衡，維生素和微量元素全營養(yǎng)混合液（TNA）的優(yōu)點簡化營養(yǎng)的輸注程序減少營養(yǎng)液的污染機會避免空氣栓塞營養(yǎng)成分同時輸入，有利于代謝，增加氮的利用全營養(yǎng)混合液的配制(all-in-one)TPN輸入途徑周圍靜脈：不超過2周中心靜脈：長期TPNPN輸入途徑（1）PN輸入途徑（2）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥導管性并發(fā)癥

導管性敗血癥的診斷與治療代謝性并發(fā)癥

高糖高滲非酮性昏迷的常見原因與防治肝損害和膽汁淤積腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點保持腸粘膜的機械性屏障保持腸粘膜的生物屏障保持腸粘膜的免疫性屏障保持腸粘膜的化學屏障代謝更符合生理，減少肝膽并發(fā)癥發(fā)生易于管理，費用低廉腸內(nèi)營養(yǎng)的指征吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷消化道瘺：低流量瘺及瘺的后期短腸綜合癥炎癥性場病胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復后、慢性胰腺功能不全者營養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病上消化道梗阻或手術腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻短腸綜合征早期高流量空腸瘺持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、結(jié)腸炎胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況急性胰腺炎初期配方種類要素飲食：人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食氨基酸提供氮源—嚴重消化功能障礙(愛倫多)由水解蛋白提供氮源—輕度或中度消化功能障礙(百普素)以酪蛋白為氮源—消化功能完整勻漿飲食：由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶配方選擇胃腸道功能正?！鞍谆蚍蛛x蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如安素、能全力、勻漿奶胃腸道功能低下—要素飲食，如百普素、愛倫多糖尿病患者配方(瑞代）三種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分營養(yǎng)成分愛倫多百普素*能全力（每100g含）（Elental）（Pepti-2000）（每500ml含）能量（kcal）375394500蛋白質(zhì)占%16.616.016.0脂肪占%1.49.035.0糖份占%82.075.049.0蛋白質(zhì)（g）15.615.820.0特征氨基酸短肽蛋白，氨基酸酪蛋白脂肪（g）0.63.919.5糖份（g）79.473.9