去纖維蛋白綜合征

介紹去纖維蛋白綜合征01疾病簡介英文名稱別名疾病名稱縮寫分類目錄030502040607ICD號發(fā)病機制并發(fā)癥病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查目錄0901108010012013診斷治療預防鑒別診斷預后相關藥品目錄015017014016018基本信息去纖維蛋白綜合征（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一種發(fā)生在許多嚴重疾病基礎上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進的綜合征。由于DIC發(fā)展過程中多有不同程度凝血因子水平消耗性下降，故有些學者稱之為“消耗性凝血病”（consumptioncoagulopathy）。鑒于絕大多數(shù)DIC患者有血漿纖維蛋白原水平的下降，故有些學者稱之為“去纖維蛋白原綜合征”。疾病簡介疾病簡介彌散性血管內凝血（DIC）不是一個獨立的疾病，而是繼發(fā)于不同疾病的臨床病理綜合征。其基本特征是由于病理性凝血酶和纖溶酶的大量生成，導致廣泛的微血栓形成、出血及臟器功能不全。DIC的病因很多，發(fā)病機制也往往是多種機制的組合。在我國，誘發(fā)DIC的最常見病因是感染性疾病，其次為產(chǎn)科意外、腫瘤性疾病、外傷等。無論何種病因引起的DIC，凝血酶和纖溶酶的過度生成為其共同特征。治療包括基礎疾病處理及誘因清除，抗凝治療，凝血因子補充，抗纖溶療法，溶栓治療及對癥處理等。疾病名稱疾病名稱去纖維蛋白綜合征英文名稱英文名稱disseminatedintravascularcoagulation縮寫縮寫DIC別名別名consumptioncoagulopathy；彌散性血管內凝血；去纖維蛋白原綜合征；消耗性凝血病；defibrinationsyndrome；diffuseintravascularcoagulationDisseminatedintravascularcoagulation；彌漫性血管內凝血；播散性血管內凝血分類分類骨科>四肢損傷>骨與關節(jié)創(chuàng)傷的并發(fā)癥血液科>出血和血栓性疾病ICD號ICD號D65病因感染性疾病惡性腫瘤病理產(chǎn)科手術及創(chuàng)傷病因醫(yī)源性疾病誘發(fā)因素全身系統(tǒng)疾病病因感染性疾病由感染所誘發(fā)的DIC占總發(fā)病數(shù)的31%～43%。（1）細菌感染：革蘭陰性菌感染為DIC的最常見病因，如腦膜炎球菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌等；某些嚴重革蘭陽性菌感染，如金黃色葡萄球菌敗血癥等亦可導致DIC。偶有彌散性結核病并發(fā)DIC之報道。（2）病毒感染：流行性出血熱，重癥肝炎等病毒性疾病，多種多發(fā)疹性病毒，如風疹病毒、麻疹病毒等。（3）立克次體感染：如斑疹傷寒、姜片蟲病等。（4）原蟲感染：如腦型瘧疾。（5）螺旋體感染：如鉤端螺旋體病。（6）真菌感染：如組織胞漿菌病。惡性腫瘤發(fā)病占DIC患者的24%～34%。常見者如各種類型的急性白血病、惡性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、腎癌、肺癌、腦腫瘤、惡性血管內皮瘤、神經(jīng)母細胞瘤、平滑肌肉瘤等。病理產(chǎn)科發(fā)病占DIC患者的4%～12%。常見如羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯留、重癥妊娠高血壓綜合征、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤等。手術及創(chuàng)傷發(fā)病占DIC的1%～5%，亦有報道高達15%者。富含組織因子的器官如腦、前列腺、胰腺、子宮及胎盤等，可因手術及創(chuàng)傷等致其釋放而誘發(fā)DIC。大面積燒傷、嚴重擠壓傷、骨折及蛇咬傷亦有導致DIC的。醫(yī)源性疾病發(fā)病占DIC的4%～8%，其日趨升高的發(fā)病率已引起國內外學者的重視。醫(yī)源性DIC的發(fā)生常與下列因素有關：（1）藥物：多種解熱鎮(zhèn)痛藥、某些生物及酶制劑、纖維蛋白溶解抑制劑、皮質激素及少數(shù)抗生素等。（2）手術及其他醫(yī)療操作：某些大型手術及醫(yī)療操作可造成廣泛性組織缺血、缺氧及損傷，導致組織凝血因子的釋放、誘發(fā)DIC。（3）腫瘤治療：多種腫瘤細胞富含組織凝血因子類物質，在手術、放射及化學治療的過程中，隨著腫瘤細胞的破壞，此類物質可大量釋放，通過外源性途徑引起凝血反應，導致DIC的發(fā)生。（4）不正常醫(yī)療過程：①溶血性輸血反應。②革蘭陰性菌等污染性輸入。③某些中藥及大量非等滲性液體所致的嚴重溶血反應等。全身系統(tǒng)疾病發(fā)病約占DIC的15%。（1）心血管系統(tǒng)：惡性高血壓、肺源性心臟病、心肌梗死、主動脈瘤、巨大血管瘤、非感染性血栓性心內膜炎、發(fā)紺性先天性心臟病及高脂血癥等，其中肺心病并發(fā)DIC最為多見。（2）呼吸系統(tǒng)：克雷伯肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺梗死及重癥肺功能不全等。（3）消化系統(tǒng)：膽系感染、細菌性腹膜炎、急性壞死性胰腺炎、急性出血性壞死性腸炎、急性肝功能不全、重癥肝硬化及假膜性腸炎等。（4）造血系統(tǒng)：急性白血病、溶血性貧血、暴發(fā)性紫癜、大量或陳舊血液輸注、血型不合的輸血及多種原因引起的高黏滯綜合征等。（5）泌尿系統(tǒng)：急進型腎炎、急性腎小管及皮質壞死、溶血尿毒癥綜合征等。（6）內分泌系統(tǒng)：糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒及某些內分泌危象等。（7）免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性動脈炎、急性脈管炎、脂膜炎等。誘發(fā)因素可誘導或促進DIC的發(fā)生、發(fā)展的因素主要有：①單核巨噬系統(tǒng)功能受抑，見于重癥肝炎、脾切除、連續(xù)大劑量使用皮質激素等。②纖溶系統(tǒng)活性降低，主要見于抗纖溶藥物使用不當或過量。③妊娠等高凝狀態(tài)。④可使DIC“啟動閾”下降的因素，如：缺氧、酸中毒、血流淤滯、脫水、休克等。發(fā)病機制發(fā)病機制DIC的發(fā)病機制甚為復雜，且可因基礎疾病不同而異?，F(xiàn)將其歸納如下：外源凝血系統(tǒng)激活在DIC的發(fā)病過程中，因子Ⅲ（組織因子）釋入血流，通過外源性凝血系統(tǒng)觸發(fā)凝血反應，導致微血栓形成，具有極其重要的作用。除組織因子外，人體許多組織、細胞在損傷或破壞時亦可釋放組織因子類物質。它們進入血流后，具有組織因子同樣的活性和作用：①多種腫瘤細胞。②紅細胞，主要為紅細胞膜磷脂，即“紅細胞素”。③白細胞，主要為其顆粒內容物。一些進入血流的外源性物質，如某些蛇毒、昆蟲毒素、羊水、胎兒或死胎脫落、壞死及代謝產(chǎn)物等亦具有組織因子樣作用，在一定條件下，也是DIC的“始動”因素。內源凝血途徑啟動各種致病因素激活因子Ⅻ致內源性凝血系統(tǒng)激活，也是DIC發(fā)病機制中的重要一環(huán)?？芍乱蜃英せ畹囊蛩赜校孩傺軆绕p傷，如嚴重感染、缺血、缺氧、酸中毒、某些藥物及廣泛性血管自身疾病等。②某些細菌、內毒素、病毒、凝血酶及某些藥物等，有直接激活因子Ⅻ作用。臨床表現(xiàn)血管栓塞癥狀出血傾向休克溶血臨床表現(xiàn)血管栓塞癥狀系DIC早期癥狀之一。由于血管內凝血塊阻塞微血管，造成微血管的栓塞。呈彌漫性，大血管栓塞較少。依據(jù)栓塞部位不同，有不同的表現(xiàn)：（1）皮膚黏膜栓塞：最典型且易被發(fā)現(xiàn)。（2）肺栓塞：表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等為主的“急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）”。（3）腎栓塞：輕者表現(xiàn)少尿或輕度氮質血癥；重者則引起急性腎衰。（4）腦栓塞：可引起抽搐、意識障礙，甚至昏迷，嚴重者發(fā)生腦水腫或腦疝。（5）肝栓塞：一般不致發(fā)生致命性的肝功衰竭，但若累及肝靜脈，則可引起致命的肝功衰竭。出血傾向DIC患者有出血傾向，主要特點為皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癜、瘀斑或血腫；瘀斑常為黑紫色、片狀、堅硬而疼痛；手術切口、創(chuàng)面、肌肉或靜脈穿刺處滲血不止，術中出血洶涌，但找不到明顯出血點，為彌漫性，亦可出現(xiàn)胃腸道出血、胸膜、心包及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血等。休克休克可引起DIC，而DIC發(fā)生后也可導致休克，二者互為作用，形成惡性循環(huán)。DIC后發(fā)生休克主要是由于肺、肝及周圍微血管阻塞，使肺動脈壓及門脈壓增高，回心血量減少，心排血量降低，動脈壓下降，從而形成微循環(huán)的灌注不足。同時緩激肽、組胺等的釋放使小血管進一步擴張，血壓下降，亦使微循環(huán)灌流障礙、缺氧、酸中毒，這些又可促進DIC的發(fā)展，互為因果，形成惡性循環(huán)。溶血DIC引起溶血的原理主要是由于血管內凝血所形成的纖維蛋白條索狀物，使微血管管徑變小、扭曲，當血細胞通過時，即遭到機械性損傷，紅細胞破裂發(fā)生血管內凝血。急性溶血表現(xiàn)為發(fā)熱、腰背酸痛、血紅蛋白尿、黃疸、乏力、貧血等；慢性溶血表現(xiàn)為貧血、黃疸、乏力等。并發(fā)癥并發(fā)癥肺栓塞，可致急性呼吸窘迫綜合征；腎栓塞，可致急性腎衰；腦栓塞，可致腦水腫或腦疝；肝栓塞，可致肝功能衰竭。實驗室檢查纖溶活力試驗篩選試驗實驗室檢查篩選試驗篩選試驗包括血小板計數(shù)、凝血酶原時原時間及纖維蛋白原量。纖溶活力試驗纖溶活力試驗包括凝血酶時時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、FOP、纖維蛋白溶酶原及3P試驗。診斷病史實驗室檢查臨床表現(xiàn)診斷病史主要是易誘發(fā)DIC的因素，如創(chuàng)傷、休克、感染以及腫瘤等。臨床表現(xiàn)凡有下列表現(xiàn)之一者，即應警惕DIC的可能性。（1）小的出血難以止住者，流出血液不凝或形成的凝血塊小而松散者。（2）突然發(fā)生多部位栓塞或出血者。（3）經(jīng)抗休克治療不好轉，并迅速進展為難治性休克者。（4）出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭或急性腎上腺皮質功能衰竭而能排除其他原因者。（5）原因不明的貧血或原有的貧血加重，血涂片中有紅細胞碎片者。實驗室檢查（1）篩選試驗：包括血小板計數(shù)、凝血酶原時原時間及纖維蛋白原量。（2）纖溶活力試驗：包括凝血酶時時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、FDP、纖維蛋白溶酶原及3P試驗。篩選試驗3項異常者即可確診；2項異常加纖溶活力試驗2項者，亦可診斷為DIC；僅滿足于1項篩選試驗或完全不滿足，但滿足于4項纖溶活力試驗者，應加上纖維蛋白血栓陽性這1項方可成立診斷。鑒別診斷鑒別診斷重癥肝病重癥肝病因凝血因子合成減少及可能同時存在的血小板減少而發(fā)生多部位的出血，易與DIC混淆。重癥肝病時肝功能損害突出，而突然發(fā)生的休克、微血管內血栓形成、微血管病性溶血及纖溶亢進較少見，Ⅷ：C及VWF：Ag可升高或正常，Ⅷ：C/VWF：Ag比值不變，有助于與DIC的鑒別。原發(fā)性纖溶DIC繼發(fā)性纖溶亢進通常須與原發(fā)性纖溶亢進區(qū)別。由于后者無血管內凝血，故不存在血小板活化表現(xiàn)，血小板數(shù)量亦無明顯減少；無微血管病性溶血表現(xiàn)；同時因為原發(fā)性纖溶的底物是纖維蛋白原，纖維蛋白肽A與肽B均未脫下，故FPA、FPB正常；3P試驗陰性；且原發(fā)性纖溶無D-二聚體和Bβ15～42肽鍵出現(xiàn)。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）本病有血小板減少和出血表現(xiàn)，易與DIC混淆。TTP除血小板減少和出血外，通常還有微血管病性溶血、腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及發(fā)熱；多數(shù)無消耗性凝血，故凝血酶原時原時間、纖維蛋白原及因子Ⅷ：C一般正常；FPA、FPB、Bβ15～42多肽正常；3P試驗陰性。治療治療DIC的治療原則是序貫性，及時性，個體性及動態(tài)性。主要治療包括基礎疾病處理及誘因清除，抗凝治療，凝血因子補充，抗纖溶療法，溶栓治療及對癥處理等。除對癥治療外，既往多主張其他治療可酌情同時進行。但近年傾向按序貫方式治療。即按上述順序，各種治療逐項進行，只在前一項治療未獲滿意療效時，再行下一項治療。基礎疾病治療及誘因消除如控制感染、治療腫瘤、處理產(chǎn)科疾病及外傷、糾正休克、缺氧、酸中毒等?？鼓煼鼓委熎袢允墙K止DIC病理過程，減輕器官功能損傷，重建凝血抗凝平衡的重要措施。①適應證：目前比較一致的認識是：肝素仍是目前DIC抗凝治療的最重要藥物。下列情況的DIC患者，可考慮及早進行肝素治療：A.不合血型的輸血；B.羊水栓塞；C.急性白血病或其他腫瘤；D.感染性流產(chǎn)；E.暴發(fā)性紫癜；F.中暑；G.存在高凝狀態(tài)之基礎疾病，如子癇、腎病、肺心病及糖尿病等；H.亞急性或慢性DIC；I.急性DIC的早期；J.其他,如早產(chǎn)兒、腹水自體靜脈輸液及巨大海綿狀血管瘤等。感染性DIC，重癥肝病DIC及新生兒DIC等，肝素使用尚存在爭論。②禁忌證：A.有手術或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。B.近期有大咯血之結核病或有大量出血之活動性潰瘍者。C.預后預后據(jù)資料統(tǒng)計，DIC治愈率50%～80%，好轉率20%～30%，病