中醫(yī)病案分析

中醫(yī)病案分析例1：患者潘曉春，女性，30歲，已婚。主訴為帶下量多達(dá)半年之久。因工作繁忙，近半年來出現(xiàn)白帶綿綿不斷，曾服用清熱除濕方藥十余劑，但未見效?，F(xiàn)癥見面色萎黃，神倦乏力，少氣懶言，納少便溏，帶下量多，色白質(zhì)稀，無臭味，舌淡苔白，脈緩弱。辨證分析：本證因勞累過度，耗傷脾氣而致脾氣虛。脾氣虛弱，健運(yùn)失職，輸精、散精無力。水濕不運(yùn)，故見腹脹納少；水濕不化，清濁不分，流注腸中，則便溏。水濕下滲，常脈失約，則帶下量多色白質(zhì)稀。脾為氣血生化之源，肌體失養(yǎng)，面都失榮，故見神倦乏力，面色萎黃。中氣不足則少氣懶言，舌淡苔白，脈緩弱，均為脾氣虛弱之征。中醫(yī)診斷：脾氣虛證。方藥：四君子湯，包括人參18g、白術(shù)15g、茯苓12g、炙甘草6g。例2：患者任蘇平，女性，60歲，工人。年輕時(shí)產(chǎn)多乳眾，工作及家務(wù)較勞累。八年來主訴常感神疲乏力，腹脹便溏，未經(jīng)系統(tǒng)治療，病情時(shí)好時(shí)犯。半個(gè)月前又因勞累而誘發(fā)，現(xiàn)自覺陰戶中有物突出，并有下墜感，氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，納少便溏，面白無華，舌淡苔白，脈緩弱。辨證分析：本證因孕產(chǎn)過多，失于調(diào)護(hù)而導(dǎo)致脾虛氣陷所致。脾氣虛弱，升舉無力，中氣下陷，故見子宮下垂。頭目失養(yǎng)故頭暈?zāi)垦＃黄馓撊?，健運(yùn)失職，故食少便溏，化源虧乏，機(jī)能活動衰退，故氣短乏力，面白無華。舌淡苔白，脈緩弱，為脾氣虛弱之征。中醫(yī)診斷：中氣下陷證。方藥：補(bǔ)中益氣湯，包括黃芪30g、黨參30g、白術(shù)15g、升麻10g、柴胡12g、當(dāng)歸12g、陳皮6g、肉桂6g、澤瀉8g、甘草6g。例3：患者王海生，男性，47歲，農(nóng)民。主訴為腹痛五年，加重一周。自述五年前因過食生冷而腹痛，溫熨熱敷可自行緩解，病情時(shí)重時(shí)輕，未系統(tǒng)治療。一周前不慎著涼，腹痛加重而來就診?，F(xiàn)腹痛喜按，納少，腹脹，食后尤甚，四肢不溫，肢體困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。中醫(yī)診斷：脾虛寒證。方藥：參苓白術(shù)散，包括黨參18g、白術(shù)15g、茯苓12g、山藥15g、扁豆12g、陳皮6g、砂仁6g、薏苡仁15g、雞內(nèi)金10g、黃芪15g、神曲10g、炙甘草6g。例4：張燕，女，30歲，主訴月經(jīng)量多、經(jīng)期延長半年。半年前參加院籃球比賽，第三天經(jīng)期突然增多，持續(xù)十余天才停止。之后每月月經(jīng)均量多，時(shí)間長，經(jīng)色淡紅，并伴有神疲、倦怠乏力、食少便溏、面白無華、舌淡苔白。辨證分析：本證因經(jīng)期運(yùn)動過度，損傷沖任，耗傷脾氣所致。脾氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)，沖任不固，故月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)色淡紅。脾氣虛弱，運(yùn)化失職，則食少便溏，化源虧少，且經(jīng)血過多，肌體失養(yǎng)，機(jī)能衰減，故見面白無華、神疲乏力。舌淡苔白、脈細(xì)無力，均為脾氣虛弱、化源不足之象。中醫(yī)診斷為脾不統(tǒng)血證，方藥為歸脾湯，包括人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、黃精、龍眼肉、生姜、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、大棗、酸棗仁、木香。例5：孟凱，男，37歲，主訴發(fā)熱一周、面目發(fā)黃三天。一周前出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、倦怠乏力、脘悶不饑、厭油膩，經(jīng)某醫(yī)院按“感冒”治療，惡寒發(fā)熱減輕，前天面目發(fā)黃，且尿黃如濃茶，今日來診。癥見面目發(fā)黃，其色鮮明，脘腹痞悶，嘔惡納呆，厭食油膩，便溏不爽，肢體困重，身熱不揚(yáng)，口微渴，小便短黃，苔黃膩，脈濡數(shù)。辨證分析：濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，熏蒸肝膽，疏泄失權(quán)，膽汁外溢，則見面目鮮黃、尿黃；濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃納運(yùn)失司，升降失常，故脘腹痞悶、嘔惡納呆；濕熱蘊(yùn)脾，交阻下迫，故便溏不爽；濕性重濁，流注肢體，故肢體困重；濕遏熱伏，郁蒸于內(nèi)，故身熱不揚(yáng)、口微渴。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。中醫(yī)診斷為濕熱蘊(yùn)脾證（脾胃濕熱證），方藥為甘露消毒丹，包括茵陳、滑石、黃芩、菖蒲、藿香、連翹、白蔻仁、木通、射干、薄荷、金銀花、甘草。例6：劉琴，女，32歲，外出旅游，在歸途中開始腹痛泄瀉，大便呈水樣，每日5～6次，瀉前腸鳴漉漉，伴見形寒肢冷、口淡不渴、脘腹痞悶、納呆、四肢酸困重。經(jīng)補(bǔ)液及抗菌治療，未見明顯改善，舌體胖、苔白膩、脈沉細(xì)。辨證分析：寒濕內(nèi)盛，中陽受困，脾胃升降失常，運(yùn)化失職，則脘腹痞悶、納呆、便溏；寒凝氣滯則腹痛。寒邪傷陽，阻遏陽氣，不能外達(dá)，故形寒肢冷；濕性重濁，流注肢體，故見四肢酸困沉重；口淡不渴、舌體胖、苔白膩、脈沉細(xì)均為寒濕內(nèi)盛之象。中醫(yī)診斷為寒濕困脾證，方藥未給出。例7.胡武生，男，34歲。患者結(jié)婚六年至今無子，半個(gè)月前曾到外地某醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)精子不正常，總數(shù)為1億，活動度?。?0%）。自覺腰部酸軟疼痛，精神疲乏，時(shí)有耳鳴，舌淡苔白，脈細(xì)弱。分析：胡武生患有腎精不足證，因?yàn)槟I藏精，生殖，腎精不足則生殖無源，導(dǎo)致男子精少而不育；腰為腎之府，腎虛腰失所養(yǎng)，則腰部酸軟疼痛，耳為腎竅，腎精不足，耳竅失聰，故時(shí)有耳鳴；腎虛全身機(jī)能活動低下，則精神疲乏；舌淡苔白，脈細(xì)弱，為腎精不足之象。方藥：胃苓湯。成分為蒼術(shù)12g、厚樸10g、陳皮6g、茯苓12g、炮姜10g、檳榔12g、當(dāng)歸10g、木香6g、甘草6g。例8.劉珂，女，35歲。患者婚后五年中，曾四次妊，但均在懷孕三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腰腹酸痛墜脹或漏紅現(xiàn)象而自然流產(chǎn)。平素腰膝酸軟，勞累后尤甚，尿頻數(shù)而清長，舌淡苔白，脈沉弱。分析：劉珂患有腎氣不固證，因?yàn)槟I為封藏之本，腎氣有固攝下元之功，沖任肅屬于肝腎。腎氣不足，任脈失養(yǎng)，胎元不固，則胎動不安而易滑；腰為腎府，腎氣虧虛，腰失所養(yǎng)，則腰膝酸軟疼痛，不耐勞累；氣虛機(jī)能活動低下，則神疲乏力；腎氣虧虛，膀胱失約，故尿頻清長；舌淡苔白，脈沉弱，均為腎氣虧虛之征。方藥：金鎖固精丸。成分為蓮須15g、沙苑15g、蒺藜12g、芡實(shí)12g、龍骨20g、牡蠣20g。例9.王素會，女，40歲。近半年來，常感腰膝酸軟疼痛，耳鳴，健忘，失眠，月經(jīng)量逐漸減少，形體消瘦，口燥咽干，五心煩熱，夜間盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。分析：王素會患有腎陰虛證，因?yàn)槟I有主骨生髓充腦之功效，腎陰虧虛，骨骼、腦髓、官竅失充，故腰膝酸軟疼痛，健忘，耳鳴；腎虧月經(jīng)來源不充，故月經(jīng)量少，陰不制陽，虛火內(nèi)擾，故五心煩熱，失眠；熱擾營陰則盜汗，腎陰不足，失于滋潤，虛火蘊(yùn)蒸，故口燥咽干，形體消瘦。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，為陰虛內(nèi)熱之征。方藥：六味地黃丸。成分為熟地24g、山茱萸12g、山藥12g、茯苓18g、豬苓12g、澤瀉9g、阿膠9g（烊化）。例10：楊凱，男，61歲。近一個(gè)月來常在黎明之時(shí)出現(xiàn)腹痛欲瀉，瀉后腹痛減輕，腰膝部有酸冷感，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲無力。辨證分析：楊凱的癥狀表現(xiàn)為五更泄瀉、腰膝酸冷、畏寒肢冷等，根據(jù)中醫(yī)理論，這是因?yàn)槟昀厦T火衰所致，腎陽不足，命門火衰，溫化無力，導(dǎo)致五更泄瀉；腰為腎府，腎陽虛，腰膝失于溫養(yǎng)，因此出現(xiàn)腰膝酸冷；陽虛溫煦失職，導(dǎo)致畏寒肢冷。舌淡苔白，脈沉遲無力，也是腎陽不足的表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：腎陽虛證。方藥：金匱腎氣丸。熟地24g、山茱萸12g、山藥15g、澤瀉9g、茯苓9g、丹皮9g、熟附片9g、肉桂3g、沙苑子9g、龍骨30g、牡蠣30g。例11：冉琪，男，18歲。一周前，外感風(fēng)熱，開始惡寒發(fā)熱，全身不適；后轉(zhuǎn)為咳嗽，胸痛，咳吐黃痰。由于失治，來診前發(fā)展為發(fā)熱胸悶，肌膚灼人，牙關(guān)緊閉，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張，兩手?jǐn)伡彼烨皝碓\治。辨證分析：冉琪的病情演變共分三個(gè)階段，最初階段的病因病機(jī)為外感風(fēng)熱，侵犯肺衛(wèi)，氣機(jī)郁滯，肺失宣降。后發(fā)為咳嗽的病因病機(jī)是邪入中陽明氣分，熱傷津液，筋脈失養(yǎng)。中醫(yī)診斷：來診時(shí)病屬熱甚發(fā)痙，治以泄熱存陰。方藥：用增液承氣湯治療。玄參15g、生地18g、麥冬15g、大黃15g、芒硝12g、石膏30g、知母12g、地龍12g、鉤藤20g。例12：李梅，女，32歲。長期心情抑郁，自覺心悸頭眩，夜間少寐，心煩易怒。一年前有月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，潮熱盜汗，飲食減少，近期諸癥加重，前來診治。辨證分析：李梅的臨床表現(xiàn)有眩暈、心悸、少寐、月經(jīng)不調(diào)、郁證等五種病癥，但根據(jù)病因病機(jī)來診斷，長期心情抑郁，故診為陰虛火旺型的郁證。病者雖然臨床癥狀表現(xiàn)很多，但到底診為何病，應(yīng)根據(jù)病史、病因病機(jī)全面考慮。本病人長期心情抑郁，先郁而后生他病，故診斷該是郁證為妥。中醫(yī)診斷：滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神解郁。方藥：方用滋水清肝飲治療為妥。山茱萸12g、生地15g、山藥15g、茯苓10g、丹皮9g、白芍12g、梔子9g、黃柏6g、棗仁15g、珍珠母30g。張燕子是一位38歲的女性，一年前因外傷失血較多，導(dǎo)致頭痛、頭暈、心悸和乏力等癥狀。她面色蒼白，神疲乏力，每月月經(jīng)來潮前后頭痛加重。此次來診，她出現(xiàn)了頭空痛、眩暈、耳鳴，需要臥床休息，伴隨腰膝酸軟和全身無力，同時(shí)還有白帶。舌質(zhì)略紅，兩脈細(xì)弱無力。根據(jù)脈證，調(diào)治了兩個(gè)月后，病情得到了緩解。辨證分析：該患者一年前的病癥被診斷為氣血虧虛型的頭痛，而來診前則屬于腎虛型的頭痛。一年前，她因失血而導(dǎo)致氣血虧虛，腦部得不到養(yǎng)分，出現(xiàn)頭痛。由于沒有及時(shí)治療，腎虛逐漸加重，腎精不足，髓?？仗?，腦部得不到滋養(yǎng)，所以出現(xiàn)了頭空痛。中醫(yī)診斷：氣血虧虛。方藥：以養(yǎng)陰補(bǔ)腎、兼補(bǔ)氣補(bǔ)血的方法，使用大補(bǔ)元煎合八珍湯治療為宜。組成：黨參20g、山藥30g、當(dāng)歸15g、熟地20g、杜仲15g、山茱萸15g、枸杞15g、雞血藤30g、香附子12g、益母草30g、丹參15g。齊克烊是一位30歲的男性。兩周前，他因惱怒而突然出現(xiàn)了呃逆、兩脅脹痛和呃聲洪亮而頻繁，同時(shí)還出現(xiàn)了煩渴喜冷飲、大便秘結(jié)和小便短赤等癥狀。近一周來，呃聲變得更加急促不連續(xù)，同時(shí)還出現(xiàn)了心煩不安。他來到診所尋求治療。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他面色紅潤，舌質(zhì)紅降有裂痕，兩脈細(xì)數(shù)，因此診斷為胃火上逆呃逆，使用小承氣湯治療。然而三天后，病情沒有好轉(zhuǎn)，口渴和便秘加重，他再次前來就診。辨證分析：病人兩周前因惱怒而出現(xiàn)呃逆，病因是肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆動膈，從而出現(xiàn)呃逆。初次診斷為胃火上逆呃逆是不妥的，使用小承氣湯治療也是失誤。因?yàn)楫?dāng)他來到診所時(shí)，呃聲已經(jīng)變得急促不連續(xù)，同時(shí)出