動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈 課件

動(dòng)脈穿刺術(shù)ARTERIALPUNCTURE1動(dòng)脈穿刺術(shù)ARTERIALPUNCTURE1目錄動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥動(dòng)脈穿刺途徑橈動(dòng)脈穿刺術(shù)股動(dòng)脈穿刺術(shù)2目錄動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥2適應(yīng)癥各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量的病人需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者3適應(yīng)癥各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)3禁忌癥局部感染凝血功能障礙動(dòng)脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎Allen試驗(yàn)陽(yáng)性4禁忌癥局部感染4穿刺途徑常用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。5穿刺途徑常用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。穿刺途徑橈動(dòng)脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，其次為足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈。股動(dòng)脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動(dòng)脈引起腹膜后血腫，足背動(dòng)脈是股前動(dòng)脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動(dòng)脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。6穿刺途徑橈動(dòng)脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選，橈動(dòng)脈穿刺術(shù)定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。7橈動(dòng)脈穿刺術(shù)定位：7橈動(dòng)脈穿刺Allen’s試驗(yàn)：用本法估計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人5～7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒血供不足。＞7秒者屬Allens試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺。8橈動(dòng)脈穿刺Allen’s試驗(yàn)：8穿刺點(diǎn)臨床最常用橈動(dòng)脈穿刺置管，橈動(dòng)脈又以左側(cè)最常用。宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋1~2cm近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，該處橈動(dòng)脈行走較直、位置表淺、分支少。合適的穿刺點(diǎn)可因橈動(dòng)脈迂曲、變異等因素影響，選擇時(shí)需因人而異，總之應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)明顯的部位。9穿刺點(diǎn)臨床最常用橈動(dòng)脈穿刺置管，橈動(dòng)脈又以左側(cè)最常用。9橈動(dòng)脈穿刺術(shù)直接穿刺法：摸準(zhǔn)動(dòng)脈的部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下（或誘導(dǎo)后）用20G留置針進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15～30°，對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)1～2mm，固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說(shuō)明穿刺成功。10橈動(dòng)脈穿刺術(shù)直接穿刺法：10橈動(dòng)脈穿刺術(shù)穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌韧?。?dāng)見(jiàn)有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針,并立即將套管向前推進(jìn),送入無(wú)阻力并且噴血說(shuō)明穿刺成功。11橈動(dòng)脈穿刺術(shù)穿透法：11常見(jiàn)的問(wèn)題及處理同一部位反復(fù)穿刺不成功穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大置入鞘管時(shí)阻力較大12常見(jiàn)的問(wèn)題及處理同一部位反復(fù)穿刺不成功12同一部位反復(fù)穿刺不成功未能刺中橈動(dòng)脈：如果此時(shí)仍存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對(duì)不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針；穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺；橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣：橈動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會(huì)進(jìn)一步加重橈動(dòng)脈痙攣的程度，等待橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動(dòng)脈痙攣后的恢復(fù)時(shí)間；穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開(kāi)血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn)。13同一部位反復(fù)穿刺不成功未能刺中橈動(dòng)脈：如果此時(shí)仍存在橈動(dòng)脈搏并發(fā)癥最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)。局部血腫和神經(jīng)損傷感染出血假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺14并發(fā)癥最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至并發(fā)癥的預(yù)防橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)格無(wú)菌操作避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入套管針不宜太粗如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過(guò)4天15并發(fā)癥的預(yù)防橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)15股動(dòng)脈穿刺術(shù)股動(dòng)脈定位髂前上嵴至恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶解剖位置；股動(dòng)脈于腹股溝韌帶中點(diǎn)深面延續(xù)于髂外動(dòng)脈；在股三角內(nèi)，由外向內(nèi)依次排列為：股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈及股管；該部位股動(dòng)脈前方有皮膚、皮下組織及闊筋膜覆蓋，易觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，宜作動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。16股動(dòng)脈穿刺術(shù)股動(dòng)脈定位髂前上嵴至恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶解穿刺點(diǎn)由該點(diǎn)進(jìn)入股動(dòng)脈其上方有腹壁下動(dòng)脈分支，下方有股深動(dòng)脈分支；透視下，97%股動(dòng)脈通過(guò)股骨頭內(nèi)側(cè)1/3靠近髖關(guān)節(jié)間隙；如動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，可據(jù)此為定位依據(jù)。17穿刺點(diǎn)由該點(diǎn)進(jìn)入股動(dòng)脈其上方有腹壁下動(dòng)脈分支，下方有股深動(dòng)脈股動(dòng)脈與骨性標(biāo)志的投影關(guān)系透視下顯示股動(dòng)脈投影于股骨頭內(nèi)1/3本圖右髂外動(dòng)脈明顯迂曲18股動(dòng)脈與骨性標(biāo)志的投影關(guān)系透視下顯示股動(dòng)脈投影于股骨頭內(nèi)1/穿刺方法股動(dòng)脈穿刺時(shí)左手觸摸腹股溝皮膚皺折上方搏動(dòng)最強(qiáng)處，右手持針對(duì)準(zhǔn)該點(diǎn)斜行刺入。老年人及兒童：股動(dòng)脈易滾動(dòng)，應(yīng)用左手指將其逼緊或用中指和示指將其夾在中間，使之相對(duì)固定。19穿刺方法股動(dòng)脈穿刺時(shí)左手觸摸腹股溝皮膚皺折上方搏動(dòng)最強(qiáng)處，右可見(jiàn)動(dòng)脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時(shí)可送入導(dǎo)絲數(shù)厘米。有時(shí)見(jiàn)動(dòng)脈穿刺噴血不暢，則有可能部分針尖位于動(dòng)脈前后壁或側(cè)壁，不應(yīng)盲目進(jìn)導(dǎo)絲，應(yīng)繼續(xù)稍微退針并見(jiàn)噴血明顯時(shí)方可送入導(dǎo)絲，然后插入導(dǎo)管。若送入導(dǎo)絲有阻力，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況下是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤(pán)曲或向外上方斜行進(jìn)入腹壁下動(dòng)脈，此時(shí)應(yīng)后撤并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲試行進(jìn)入，多可成功進(jìn)入股動(dòng)脈。在無(wú)效情況下，應(yīng)拔針稍壓迫止血后重新穿刺。穿刺成功后的做法20可見(jiàn)動(dòng)脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時(shí)可送意外情況由于髂外動(dòng)脈狹窄或閉塞及其它因素如肥胖、低血壓、有時(shí)觸及不到股動(dòng)脈搏動(dòng)，可采用盲穿法穿刺股動(dòng)脈。首先觸摸有無(wú)股動(dòng)脈索條狀改變，如能觸及則穿刺此點(diǎn)。透視下按前述解剖標(biāo)志穿刺股動(dòng)脈多可獲得成功。有條件可采用B超引導(dǎo)下穿刺。21意外情況由于髂外動(dòng)脈狹窄或閉塞及其它因素如肥胖、低血壓、有時(shí)股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)1.股動(dòng)脈在股骨頭內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈通常斜行跨過(guò)腹股溝韌帶中點(diǎn)，穿刺在腹股溝韌帶下2cm，可避免形成腹膜內(nèi)血腫，術(shù)后拔鞘也好壓迫包扎。2.局麻時(shí)先打一1cm皮丘，然后浸潤(rùn)股動(dòng)脈兩側(cè)及上方，注意避免穿刺股動(dòng)脈，打麻藥時(shí)要回抽，以肯定針尖不在血管內(nèi)。3.穿刺時(shí)，針尖的斜面朝上，與皮膚呈45°（瘦的患者可30°，胖的可至60°），當(dāng)針尖接近動(dòng)脈時(shí)，可感到血管的搏動(dòng)，將針平穩(wěn)送入，通過(guò)動(dòng)脈，移去針芯，將針慢慢后退止針尖位于動(dòng)脈腔內(nèi)，血應(yīng)有力噴出！導(dǎo)絲才可插入。若回血很弱且少，或血顏色較黑，針可能在股靜脈或緊靠動(dòng)脈壁，甚至可能在內(nèi)膜下，千萬(wàn)不要插入導(dǎo)絲和血管鞘，否則導(dǎo)致股動(dòng)脈夾層并發(fā)癥。22股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)1.股動(dòng)脈在股骨頭內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈通常斜行跨股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)穿刺針噴血，但導(dǎo)絲卻放不進(jìn)去有6點(diǎn)原因：1、穿刺針進(jìn)入過(guò)深，觸及股動(dòng)脈后壁。2、穿刺進(jìn)入過(guò)淺，沒(méi)有完全穿透動(dòng)脈前壁。3、穿刺針的角度過(guò)大，導(dǎo)絲難于進(jìn)入。4、穿刺針?lè)较蛳蛳拢瑢?dǎo)絲不能進(jìn)入。5、血管近心端狹窄。6、穿