職業(yè)病防治常用表格_第1頁
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文檔簡介

職業(yè)病防治常用表格職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱聯系電話：單位注冊地址

工作場所地址

申報類別初次申報○

變更申報○變更原因

企業(yè)規(guī)模大○中○小○微○行業(yè)分類

注冊類型

法定代表人

聯系電話

職業(yè)衛(wèi)生管理機構有○

無○職業(yè)衛(wèi)生管理人員數專職

兼職

勞動者總人數

職業(yè)病累計人數

接觸職業(yè)病危害因素種類數（個）

接觸職業(yè)病危害因素人數（人）

職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(可重復)接觸人數（不重復）

合計

編制：

審核（簽字）：

編制日期：

年

月

日

表2-3年度職業(yè)病防治經費一覽表序號用途工作內容經費（元）項目負責人備注1職業(yè)衛(wèi)生管理機構組織工作經費2生產車間改造3生產工藝改進4防護設施建設與維護5個人勞動防護用品6工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價7職業(yè)病危害因素監(jiān)測設備購買8職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓9職工健康監(jiān)護10職業(yè)病人診療11警示標識12告知卡13公告欄14其他合計編制：

審核（簽字）：

編制日期：

年

月

日

表2-4職業(yè)病防護設施一覽表防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產及安裝單位驗收日期（年月日）編制：

審核（簽字）：

編制日期：

年

月日

表2-5職業(yè)病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱

車間負責人

防護設備名稱

檢修時間

檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見:負責人（簽名）：

日期：

年

月

日表2-6

年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數量領取人領取日期

附：個人防護用品的生產、供貨單位，使用說明和產品合格證明編制：

審核（簽字）：

編制日期：

年

月

日

表2-7工作場所警示標識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內容標識數量責任人

編制：

審核（簽字）：

編制日期：

年

月

日

表2-8設備警示標識和中文警示說明一覽表序

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