2023年索賠申請書索賠申請書模板

1/12023年索賠申請書索賠申請書模板人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？接下來我就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

索賠申請書篇一

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償?shù)腵事實和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

索賠申請書篇二

一般來說，公司等的`醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標(biāo)題；

2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況；

3、住院地點、時間、開支狀況等；

4、提出要求；

5、落款（供參考）。

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人；（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人；（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）

第五項申請人簽名

xx保險公司：

我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。20xx年x月x日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人xxx

xx年xx月xx日

索賠申請書篇三

申請人：______，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

在____年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于____年12月8日作出(____)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：________

20____年__月__日

索賠申請書篇四

中國人壽保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___（男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）___的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___