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1/12023年索賠申請書索賠申請書模板人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢?接下來我就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。
索賠申請書篇一
委托代理人:_______________
賠償請求人因______________________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱)于______年______月______日錯誤做出的______(司法行為),給自己的合法權(quán)益造成了損害,現(xiàn)請求賠償。
具體賠償請求是:_____________________________________________
請求賠償?shù)腵事實和理由是:_____________________________________
此致
______(賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱)
賠償請求人:______
委托代理人:______
____年____月____日
索賠申請書篇二
一般來說,公司等的`醫(yī)療保險理賠申請,應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下:
1、申請標(biāo)題;
2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
1)如果出險人未滿十八歲(未成年人),那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);
2)如果出險人年滿十八歲(即成年人),那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療?,F(xiàn)已痊愈。)
第五項申請人簽名
xx保險公司:
我叫xxx,年齡x歲,所在學(xué)校xxxx。20xx年x月x日x時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,因我辦理貴司保險,(保險單號xxxx,保險名xxxx,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書篇三
申請人:______,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
在____年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于____年12月8日作出(____)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:________
20____年__月__日
索賠申請書篇四
中國人壽保險公司:
我叫___,男,身份證號碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男,身份證號碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)___的父親,被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___,女,系__縣___
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