ANCA相關(guān)性小血管炎講義

ANCA相關(guān)性小血管炎原發(fā)性血管炎分類〔1994，ChapelHill〕

大血管血管炎大動脈炎巨細(xì)胞〔顳〕動脈炎

中等血管血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎川崎病

小血管血管炎韋格納肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎顯微鏡下多血管炎過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎大~中動脈小動脈微動脈毛細(xì)血管小靜脈靜脈皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎主動脈顯微鏡下多血管炎大動脈炎和巨細(xì)胞性血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎和川崎病韋格納氏肉芽腫和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎炎性腸病血管炎小血管炎ANCA相關(guān)小血管炎(AASV)非ANCA相關(guān)血管炎韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎Churg-Strauss綜合征腫瘤相關(guān)小血管炎免疫復(fù)合物介導(dǎo)ANCA相關(guān)性小血管炎〔AASV〕概述為一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少免疫復(fù)合物沉積與ANCA相關(guān)，機制不清主要包括韋格納肉芽腫〔Wegener’sgranulomatosis,WG〕顯微鏡下多血管炎〔Microscopicpolyangiitis,MPA〕變應(yīng)性肉芽腫性血管炎〔Churg-strausssyndrome,CSS〕ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體如同自身抗體譜一樣，是一類自身抗體的總稱以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體靶抗原共十余種，主要為蛋白酶3〔PR3〕和髓過氧化物酶〔MPO〕間接免疫熒光法pANCA-MPOcANCA—PR3AASV的靶器官腎〔最常見〕75%~90%肺50%咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難影像學(xué)：陰影、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎皮膚33%CNS25%1.韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎〔如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動脈、動脈〕，壞死性腎小球腎炎多見。2.Churg-Strauss綜合征〔變應(yīng)性肉芽腫性血管炎〕累及呼吸道的高嗜酸細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細(xì)胞血癥。3.顯微鏡下多血管炎累及小血管〔毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動脈〕的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。1994ChapelHill會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及定義WG基本特性壞死性肉芽腫性血管炎病變部位血管管壁或血管周圍、血管外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤肉芽腫：最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球90%anti-PR3三聯(lián)征：上下呼吸道+腎臟初始病癥慢性鼻炎、鼻竇炎鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形咽鼓管-中耳炎-聽力喪失聲門下狹窄：聲嘶、呼吸喘鳴上呼吸道受累上呼吸道受累下呼吸道病癥氣短、咳嗽、咯血、胸膜炎肺內(nèi)陰影，可伴有空洞：變化快、遷徙性彌漫型肺泡內(nèi)出血〔DAH〕：7%-45%，彌漫毛玻璃樣透亮度減低肺部受累腎臟損害病理：局灶性壞死和不伴免疫球蛋白和以及補體沉積的新月體形成蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型尿進(jìn)展可迅速，高血壓、腎病綜合征主要死亡原因之一WG其它系統(tǒng)受累

1.韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎〔如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動脈、動脈〕，壞死性腎小球腎炎多見。2.Churg-Strauss綜合征〔變應(yīng)性肉芽腫性血管炎〕累及呼吸道的高嗜酸細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細(xì)胞血癥。3.顯微鏡下多血管炎累及小血管〔毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動脈〕的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。1994ChapelHill會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及定義CSS基本特點病理：

組織及血管壁大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤結(jié)締組織肉芽腫形成節(jié)段性纖維素樣壞死性血管炎

病情進(jìn)展：過敏性鼻炎、哮喘嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性疾病小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎伴肉芽腫性炎p-ANCA，嗜酸粒細(xì)胞增多，IgECSS呼吸系統(tǒng)受累過敏性或反響性鼻竇炎—初始病癥哮喘—主要表現(xiàn)之一肺內(nèi)浸潤性病變嗜酸細(xì)胞性肺炎結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，易變，陰影可迅速消失胸腔積液肺泡出血〔較WG及MPA少見〕，咯血、呼吸困難、低氧血癥CSS其它表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：大多數(shù)患者可出現(xiàn)，常見多發(fā)性單神經(jīng)炎、對稱性多神經(jīng)病變或不對稱性多神經(jīng)病皮膚表現(xiàn)：最常見為皮下結(jié)節(jié)心血管：縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌堵塞，主要死亡原因消化系統(tǒng)：嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎

1.韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎〔如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動脈、動脈〕，壞死性腎小球腎炎多見。2.Churg-Strauss綜合征〔變應(yīng)性肉芽腫性血管炎〕累及呼吸道的高嗜酸細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細(xì)胞血癥。3.顯微鏡下多血管炎累及小血管〔毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動脈〕的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。1994ChapelHill會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及定義MPA基本特征病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎可呈急性起?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎、肺出血和咯血可隱匿起?。翰〕虜?shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇咯血為表現(xiàn)

典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn)60%pANCA，40%cANCAMPA皮膚病變皮膚：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見，病理多為白細(xì)胞破碎性血管炎MPA肺部受累50%肺部損害發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎12%-29%的患者有彌漫性肺泡出血〔DAH〕大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難、甚至死亡局部患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化MPA腎臟損害MPA最常見的臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓局部患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭25%-45%的患者最終需血液透析治療腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成MPA其它受累系統(tǒng)心血管：胸痛和心衰病癥，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛神經(jīng)系統(tǒng)：20-30%多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作AASV鑒別診斷治療誘導(dǎo)緩解〔3-6月〕潑尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服2mg/kg/d靜脈0.8-1g/M穩(wěn)固治療〔3月〕潑尼松：12.5mgCTX：口服1.5mg/kg/d維持治療潑尼松：7.5mgAZA2mg/kg/dEULAR關(guān)于血管炎的治療建議-2009評估疾病的嚴(yán)重程度AAV診斷明確局部型/早期SCr<150umol/L全身型伴器官損害SCr<500umol/L嚴(yán)重型/器官嚴(yán)重?fù)p害SCr>500umol/LPred+MTX/CYCPred+CYCPred+CYC+血漿置換緩解換用AZA/MTX/LEF預(yù)后WG未經(jīng)治療：平均生存期5mo，90%<2年死亡原因：難以控