真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

抗真菌感染基礎(chǔ)知識培訓(xùn)

真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第1頁日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病診療常見侵襲性真菌病Q&A真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第2頁真菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁：葡聚糖

棘白菌素類:

科賽斯米卡芬凈細(xì)胞質(zhì)：P450酶

唑類:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑細(xì)胞膜：麥角固醇

多烯類:

兩性霉素B

兩性霉素B脂型DNA

抗代謝藥:

氟胞嘧啶真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第3頁真菌分類—形態(tài)特征酵母菌單細(xì)胞，呈圓形或橢圓形，孢子形式存在如隱球菌念珠菌霉菌（絲狀菌）多細(xì)胞，呈絲狀，由菌絲和孢子組成

如曲霉菌毛霉菌等二形型真菌不一樣條件下能夠兩種形式存在，常為地方性分布致病菌。如組織胞漿菌、球孢子菌、芽生菌、孢子絲菌真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第4頁酵母菌：單個(gè)細(xì)胞（A），芽孢細(xì)胞（B）和假孢子（C）

1.細(xì)胞核2.局部酶溶解3.母細(xì)胞4.芽孢酵母菌結(jié)構(gòu)隱球菌念珠菌真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第5頁醫(yī)學(xué)主要酵母菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64

條件致病酵母菌

念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌

隱球菌屬新型隱球菌

毛孢子菌屬白吉利毛孢子菌頭形毛孢子菌

酵母屬釀酒酵母

紅酵母屬

光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第6頁霉菌結(jié)構(gòu)-菌絲和孢子菌絲和孢子形態(tài)是顯微鏡下判別絲狀菌主要依據(jù)(單列)分生孢子頭、分生孢子梗、頂囊、瓶梗、分生孢子煙曲霉菌真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第7頁醫(yī)學(xué)主要霉菌分類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm;16:935-64霉菌曲霉菌屬

非曲霉菌屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉

鐮刀霉

茄病鐮刀霉 尖孢鐮刀霉

賽多孢屬

尖端賽多孢 多育賽多孢

接合菌

根霉屬 毛霉屬 根毛霉屬 梨頭霉屬 小克銀漢霉屬暗色孢霉

鏈格孢霉屬

萬氏霉屬

雙極菌屬

彎孢屬真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第8頁日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病診療常見侵襲性真菌病Q&A真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第9頁日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病診療常見侵襲性真菌病Q&A真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第10頁侵襲性真菌感染部位真菌血癥深部真菌病表淺、皮膚和皮下真菌感染腦肺心肝脾腎侵襲性真菌通常累及內(nèi)臟器官或真菌血癥真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第11頁侵襲性真菌感染路徑1.外源性2.內(nèi)源性副鼻竇血管內(nèi)導(dǎo)管肺食道皮膚腸生殖道消化道胃真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第12頁侵襲性真菌感染常見致病菌機(jī)會性致病菌：念珠菌曲霉菌隱球菌毛霉菌鐮刀菌，金羅氏肺孢子蟲等，通常發(fā)生于免疫力低下病人二形性真菌：組織胞漿菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后發(fā)病真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第13頁侵襲性真菌感染高危原因免疫抑制基礎(chǔ)疾?。耗[瘤、糖尿病……藥品：化療、激素、免疫抑制劑侵入性操作：深靜脈插管廣譜抗生素致菌群失調(diào)其它真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第14頁常見真菌感染科室血液科：化療致粒細(xì)胞降低患者造血干細(xì)胞移植患者，移植前清髓性化療實(shí)體移植科：肝、腎移植等ICU各種重癥患者真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第15頁真菌感染診療基本思緒流行病學(xué)史：有真菌感染危險(xiǎn)原因臨床特征：癥狀及體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)：組織病理學(xué)，微生物學(xué)檢驗(yàn)，血清學(xué)，PCR等診療級別：確診，臨床診療，擬診真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第16頁EORTC/MSG

真菌感染診療標(biāo)準(zhǔn)與治療標(biāo)準(zhǔn)宿主原因臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診proven+/-+/-+*+臨床診療probable+++-擬診possible++--*正常無菌部位取得標(biāo)本培養(yǎng)陽性，如血液、組織、胸腔積液等EORTC/MSGEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer/MycosesStudyGroup真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第17頁EORTC/MSG

曲霉/毛霉菌確診病例標(biāo)本霉菌鏡檢-無菌標(biāo)本細(xì)針穿刺或組織切片標(biāo)本，用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法或直接鏡檢發(fā)覺對應(yīng)霉菌菌絲，并發(fā)覺伴有對應(yīng)組織損害。培養(yǎng)-無菌標(biāo)本臨床或放射學(xué)符合感染表現(xiàn)正常無菌部位，經(jīng)過無菌操作取得標(biāo)本，培養(yǎng)發(fā)覺霉菌。標(biāo)本不包含支氣管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等標(biāo)本培養(yǎng)-血液血培養(yǎng)陽性，曲霉通常為污染真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第18頁EORTC/MSG

念珠菌/隱球菌確診病例標(biāo)本霉菌鏡檢-無菌標(biāo)本細(xì)針穿刺或組織切片標(biāo)本，用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法或直接鏡檢發(fā)覺對應(yīng)酵母菌細(xì)胞和/或假/真菌絲培養(yǎng)-無菌標(biāo)本臨床或放射學(xué)符合感染表現(xiàn)正常無菌部位，經(jīng)過無菌操作取得標(biāo)本，培養(yǎng)發(fā)覺酵母菌。標(biāo)本可包含二十四小時(shí)內(nèi)置管引流標(biāo)本培養(yǎng)-血液血培養(yǎng)發(fā)覺酵母菌血清學(xué)檢測-腦脊液隱球菌抗原真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第19頁

EORTC/MSG

宿主原因中性粒細(xì)胞降低:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5*109/L,且連續(xù)10d以上異體干細(xì)胞移植使用等效于0.3mg/kg/d強(qiáng)松皮質(zhì)激素治療>3周前90天內(nèi)接收T細(xì)胞抑制劑治療先天性嚴(yán)重免疫缺點(diǎn)真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第20頁EORTC/MSG

臨床標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道感染:1項(xiàng)CT表現(xiàn)致密邊界清楚病灶，伴或不伴光暈征新月形空氣征實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔支氣管炎支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊、焦痂等鼻及鼻竇感染:影像學(xué)檢驗(yàn)提醒鼻竇部位侵襲性感染，加一項(xiàng)以下表現(xiàn)局部疼痛、鼻潰瘍伴結(jié)痂,病灶擴(kuò)展到骨性屏障以外如眼眶4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:1項(xiàng)表現(xiàn)影像學(xué)檢驗(yàn)提醒局灶表現(xiàn)CT或磁共振腦膜增厚擴(kuò)散性念珠菌病前兩周內(nèi)念珠菌菌血癥病史加以下一項(xiàng)表現(xiàn)肝或脾牛眼征，眼科檢驗(yàn)發(fā)覺進(jìn)展性視網(wǎng)膜滲出真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第21頁EORTC/MSG

微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)直接檢測(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢、培養(yǎng))霉菌痰液/支氣管肺泡灌洗液/支氣管刷檢/鼻竇樣本檢測霉菌成份培養(yǎng)發(fā)覺霉菌間接檢測(抗原或細(xì)胞壁成份)曲霉：血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液GM檢測除隱球菌和接合菌外：G檢驗(yàn)真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第22頁治療策略治療診療0363738394041Temperature培養(yǎng)+組織活檢+-7071421283542495663-140.1110Daysofneutropenia------->Granulocytes經(jīng)驗(yàn)可疑預(yù)防危險(xiǎn)原因針對確診搶先臨床診療Galacto-mannan真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第23頁真菌感染-試驗(yàn)室診療直接鏡檢及組織病理學(xué)真菌培養(yǎng)血清學(xué)檢測PCR：不能常規(guī)用于臨床真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第24頁口腔念珠菌氫氧化鉀標(biāo)本新生隱球菌腦脊液墨汁染色染色直接鏡檢真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第25頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)：組織病理學(xué)曲霉菌組織病理學(xué)菌絲孢子真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第26頁真菌培養(yǎng)方法：臨床標(biāo)本培養(yǎng)，分離和判別真菌霉菌判定通常是以它們無性孢子顯微鏡檢驗(yàn)為基礎(chǔ)酵母菌判定已標(biāo)準(zhǔn)化，如顯色培養(yǎng)基等缺點(diǎn)：陽性率低，極難取到深部感染部位標(biāo)本真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第27頁念珠菌顯色培養(yǎng)基CHROMagarCandida真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第28頁酵母菌生理學(xué)試驗(yàn)—碳源同化API20CAUX試劑盒ID32C酵母判定系統(tǒng)真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第29頁酵母菌抗真菌藥品判定折點(diǎn)氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑#兩性霉素B*伏立康唑卡泊芬凈S

8

4

0.125

0.5

1

2SDD16-32-0.25-0.5-2I-8-16

--R

64

32

1

1

4#粘膜中酵母菌；*非NCCLS標(biāo)準(zhǔn);真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第30頁霉菌判定——

觀察形態(tài)結(jié)構(gòu)真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第31頁真菌病診療-血清學(xué)檢測血清學(xué)試驗(yàn)室檢測體液中真菌抗原或抗體G-test檢測真菌感染定性試驗(yàn)，檢測β-D-葡聚糖半乳甘露糖GM抗原檢測用于侵襲性曲霉病診斷血清學(xué)方法受特異性和敏感性限制真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第32頁日程真菌細(xì)胞形態(tài)及分類侵襲性真菌病診療常見侵襲性真菌病Q&A真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第33頁真菌感染流行病學(xué)概況念珠菌與曲霉菌是感染中最常見真菌。它們在各個(gè)科室分布不一樣念珠菌血癥以白色念珠菌為主，但有下降趨勢，其它非白念如：占總病例約50%，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）對慣用抗真菌藥耐藥（如氟康唑等）真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第34頁念珠菌分類白色念珠菌最常見熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌氟康唑耐藥克柔念珠菌氟康唑耐藥葡萄牙念珠菌兩性霉素B耐藥其它常見有致病意義念珠菌真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第35頁侵襲性念珠菌病全身性念珠菌病診療極難確診，血培養(yǎng)陽性率低于50%大部分為念珠菌菌血癥痰等易污染標(biāo)本陽性并不能診療念珠菌病。血清學(xué)試驗(yàn)可用于重癥患者念珠菌病快速診療治療：氟康唑，科賽斯，兩性霉素B或脂型，伏立康唑，伊曲康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不適當(dāng)曾用過唑類預(yù)防患者，需考慮交叉耐藥情況已經(jīng)有肝腎功效不全患者，宜選擇較安全藥品真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第36頁ARTEMIS中國念珠菌病原組成-時(shí)間變遷朱德妹等中國抗感染化療雜志占總菌株%真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第37頁ARTEMIS中國耐氟康唑菌株%（直徑<=14mm）0102030405總計(jì)白色2.21.32.01.32.21.7光滑6.115.014.59.917.513.7熱帶2.31.04.34.85.64.6近平滑016.710.310.36.88.3克柔081.335.0

66.782.7

68.3種屬氟康唑耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第38頁ARTEMIS中國耐伏立康唑菌株%（直徑<=13mm）0102030405總計(jì)白色1.10.71.81.41.71.5光滑6.114.211.07.811.610.2熱帶01.03.74.45.34.2近平滑016.73.46.92.34.1克柔06.310.5

11.87.5

9.2種屬伏立康唑耐藥情況朱德妹等中國抗感染化療雜志真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第39頁ARTEMIS中國唑類交叉耐藥情況氟康唑耐藥菌株對伏立康唑敏感性菌屬菌株數(shù)%S%SDD%R白念7716.918.264.9光滑17416.117.266.7熱帶5123.519.656.9近平滑10203050克柔9681.38.310.4抑菌圈：S,≥17mm;SDD,14to16mm;R,≤13mm.伏立康唑結(jié)合克柔P450酶較Flu強(qiáng)，交叉耐藥情況不如光滑顯著朱德妹等中國抗感染化療雜志真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第40頁念珠菌對兩性霉素B敏感性菌種菌株數(shù)MIC（μg/ml）E-test50%90%白色念珠菌41950.51光滑94924克柔23448葡萄牙1030.251都柏林1010.250.5C.Guilliermondii1020.251皺褶1314Pfalleretal.CurrDrugTargets.6:929–943Pfalleretal.JClinMicrobiol；42:4977–4979Pfalleretal.JClinMicrobiol；42:3142–3146.真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第41頁卡泊芬凈敏感性研究8197株侵襲性念珠菌菌株(-)*

全部菌種和菌株中，MICs≤1μg/mL者占99.7%體外抗菌活性未發(fā)生顯著改變315株氟康唑耐藥念珠菌**全部菌種和菌株中，MICs≤1μg/mL者占99%真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第42頁卡泊芬凈對唑類耐藥株仍有活性卡泊芬凈對315株氟康唑耐藥念珠菌活性菌屬菌株數(shù)依據(jù)MIC累積敏感率0.120.250.512白念4195989898100光滑11096100克柔1468297100全部菌株31587979799100Messeretal.JClinMicrobiol;44:324–326Pfalleretal.JClinMicrobiol;43:5425–5427真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第43頁曲霉菌:日益嚴(yán)重問題曲霉菌感染發(fā)病率顯著升高免疫抑制患者發(fā)病率顯著升高侵襲方式增多即使經(jīng)過治療，免疫抑制患者死亡率非常高真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第44頁侵襲性曲霉菌病最常見：煙曲霉和黃曲霉最常見累及肺部（侵襲性肺曲霉菌?。┲委煟悍⒖颠騼尚悦顾谺棘白菌素伊曲康唑氟康唑?qū)η咕鸁o作用，不能用于預(yù)防和治療真菌感染基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第45頁侵襲性曲霉菌病診療痰或鼻腔分泌物培養(yǎng)對侵襲性曲菌病診療價(jià)值有限明確診療需要活檢證實(shí)存在組織侵襲或有創(chuàng)方法取得組織標(biāo)本培養(yǎng)陽性，如經(jīng)過支氣管鏡或開胸肺活檢血培養(yǎng)陽性率低，而且培養(yǎng)所需時(shí)間較長血清抗原試驗(yàn)G/GMte