腹痛待查病例討論

1腹痛待查病例討論腹痛待查病例討論第1頁2（第一天19：30）患者女，81歲，因腹痛、嘔吐伴胸悶30min至內(nèi)科就診。既往有冠心病、房顫病史5年，不規(guī)則服用阿司匹林，否定其它病史。查體：T36.7℃，P88次/min，R24次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸淺促，兩肺聽診呼吸音粗，心臟聽診呈房顫律，腹平軟，無肌擔(dān)心，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音基本正常，4~6次/min。腹痛待查病例討論第2頁3輔助檢驗：（1）血常規(guī)：WBC9.70×109/L，N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。（2）D-二聚體：224.5ug/L。（3）血淀粉酶：71U/L。（4）心梗三項：cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。（5）ECG示：房顫，心室率84次/min。（6）上腹部CT+增強(qiáng)：示食管裂孔疝。腹痛待查病例討論第3頁4IMP：腹痛待查食管裂孔疝（21：00）內(nèi)科轉(zhuǎn)診于外科，請胸外科會診后留觀予胃腸減壓、解痙、抑酸、保護(hù)胃粘膜等治療，患者胸悶、嘔吐癥狀減輕，腹痛不緩解。（第二天08：10）患者仍訴腹痛，無發(fā)燒，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛。再次請胸外科會診考慮滑動型疝，無手術(shù)指征，繼予保守治療。腹痛待查病例討論第4頁5（第二天17：30）患者突發(fā)暗紅色血便約400ml，心室率增快約110次/min?！紤]下消化道出血。→請消化科會診后收住入院?！?0天后患者治愈出院。腹痛待查病例討論第5頁6問題：患者最終診療是什么？診療依據(jù)是什么？腹痛待查病例討論第6頁7消化科當(dāng)晚急診行腸鏡檢驗示：部分回結(jié)腸粘膜壞死脫落，考慮腸管缺血性病變?！R上聯(lián)絡(luò)介入放射科，急診DSA行選擇性腸系膜上動脈造影，證實為慢性血栓形成基礎(chǔ)上急性腸系膜上動脈栓塞?！枞芩ㄖ委?腸系膜上動脈血管支架植入治療?！?h后腹痛癥狀逐步減輕、消失。腹痛待查病例討論第7頁8食管裂孔疝胃或其它腹腔臟器經(jīng)食管裂孔突入胸腔縱隔內(nèi)即成食管裂孔疝，多見于中老年者、肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘習(xí)慣者和腹部手術(shù)后等情況，常伴有胃食管反流癥?；颊呖捎羞M(jìn)食后飽脹、胸悶、嘔吐等癥狀。Ⅰ型患者內(nèi)科保守治療效果良好，普通無需手術(shù)。腹痛待查病例討論第8頁9食管裂孔疝分型腹痛待查病例討論第9頁10手術(shù)適應(yīng)癥1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；2.伴嚴(yán)重反流性食管炎，內(nèi)科治療6個月以上無效；3.有出血、梗阻、狹窄、嵌頓、穿孔等并發(fā)癥者；4.重度Barrett食管或疑有癌變者。本例患者屬Ⅰ型食管裂孔疝，無顯著并發(fā)癥。腹痛待查病例討論第10頁11腸系膜血管缺血性疾?。?）腸系膜上動脈栓塞占40%~50%（2）腸系膜上動脈血栓形成大多在動脈硬化性阻塞或狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生。（3）腸系膜上靜脈血栓形成可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門脈高壓所致血液瘀滯、真紅、高凝狀態(tài)及外傷、手術(shù)造成血管損傷。

腹痛待查病例討論第11頁12腸系膜上動脈解剖腹痛待查病例討論第12頁13腹痛待查病例討論第13頁14腹痛待查病例討論第14頁15腸系膜上動脈栓塞

Bergan提出猛烈急腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐或腹瀉）為急性腸系膜上動脈栓塞三聯(lián)征。腸系膜上動脈栓塞，栓子多來自心臟，如心梗后、心瓣膜病、房顫、心內(nèi)膜炎等附壁血栓，也可來自主動脈壁上粥樣斑塊，因為腸管可能在短時間內(nèi)廣泛壞死，術(shù)前診療困難，術(shù)中需切除大量腸管，術(shù)后遺留營養(yǎng)障礙，預(yù)后差，死亡率高。腹痛待查病例討論第15頁16病人早期腹部絞痛癥狀嚴(yán)重，而腹部體征與其不相當(dāng)，是急性腸缺血特征之一，可有血性嘔吐物或排出暗紅色血便。選擇性腸系膜上動脈造影對本病有較高診療價值，并可行血管內(nèi)介入治療。針對該病，臨床醫(yī)師需提升認(rèn)識，爭取早期診療，及時治療，提升缺血腸管成活率，從而改進(jìn)預(yù)后。腹痛待查病例討論第16頁17A：腹主動脈側(cè)位造影示：腸系膜上動脈起始部重度狹窄，靠近閉塞；B行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；

AB腹痛待查病例討論第17頁18C植入一枚直徑7mmPalmaz球囊擴(kuò)張式支架后發(fā)生前跳，支架未完全覆蓋狹窄段；D植入第二枚支架后造影顯示狹窄完全解除。CD腹痛待查病例討論第18頁19臨床上食管裂孔疝合并急性腸系膜上動脈栓塞極為少見，該患者有房顫病史，不規(guī)則服用阿司匹林，含有動脈栓塞高危原因。且針對食管裂孔疝治療后胸悶、嘔吐癥狀緩解，而腹痛仍連續(xù)不緩解，單用食管裂孔疝不能完全解釋病情