以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座

第五章

以問題為目標(biāo)健康照料以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第1頁第一節(jié)什么是以問題為目標(biāo)健康照料以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第2頁一、從三個(gè)案例說起

案例一（一）男性56歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢驗(yàn)時(shí)見患者略顯焦慮，血壓140/80mmHg，心肺檢驗(yàn)正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)陰性。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第3頁案例一（二）眼底檢驗(yàn)發(fā)覺輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢驗(yàn)未見異常，腦電圖檢驗(yàn)、腦血流圖檢驗(yàn)及顱腦CT檢驗(yàn)除輕度腦供血不足外未有其它異常發(fā)覺。因?yàn)闄z驗(yàn)發(fā)覺輕度動(dòng)脈硬化幾腦供血不足，遂以動(dòng)脈硬化、腦供血不足作為診療，給服丹參片之類，然而不能處理問題。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第4頁

案例二（一）男性52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診。下面是就診時(shí)與醫(yī)師對話及診療過程。病人：醫(yī)生，我覺上腹部中央隱隱作痛。醫(yī)生：那您有過胃病嗎？病人：有過。醫(yī)生：常犯么？以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第5頁

案例二（二）病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹部，未發(fā)覺明確壓痛部位）醫(yī)生：大便正常嗎？病人：還正常。醫(yī)生：糞便顏色發(fā)黑嗎？病人：好象有點(diǎn)發(fā)黑。醫(yī)生：最近做過胃鏡檢驗(yàn)嗎？病人：沒有。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第6頁案例二（三）醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢驗(yàn)，不過您得先驗(yàn)一次血，檢驗(yàn)是否有乙肝攜帶情況，然后在為您安排做胃鏡檢驗(yàn)。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)生：等檢驗(yàn)清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第7頁

案例三（一）男性62歲，退休工人，因便血就診。倨患者稱，進(jìn)一個(gè)月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第8頁案例三（二）半個(gè)月后，并未見效，復(fù)診時(shí)醫(yī)師做直腸指診檢驗(yàn)發(fā)覺仰臥位8點(diǎn)種方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。病后六個(gè)月，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn)發(fā)覺在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢驗(yàn)證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第9頁

二、對病人健康照料應(yīng)以問題為目標(biāo)三、對人群健康照料亦應(yīng)以問題為目標(biāo)

以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第10頁第二節(jié)以問題為目標(biāo)哲學(xué)思索以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第11頁第三節(jié)常見健康問題與處理標(biāo)準(zhǔn)以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第12頁常見健康問題相對集中國外有些人統(tǒng)計(jì)在一個(gè)全科醫(yī)生診所中，以下15種就診目標(biāo)及15種診療要占其工作量60%左右。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第13頁常見15種就診目標(biāo)是：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢驗(yàn)、關(guān)于藥品咨詢、感冒、受臂問題、腹痛、妊娠檢驗(yàn)、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第14頁常見15種診療是：

普通醫(yī)療檢驗(yàn)、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第15頁

我國人民群眾就診時(shí)主訴表示形式或常見診療與國外或稍有不一樣，如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴不少。慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所診療。盡管各種主訴和診療出現(xiàn)頻率不一樣，但常見健康“問題”相對低集中是必定。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第16頁第三節(jié)常見健康問題與處理標(biāo)準(zhǔn)

以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第17頁以問題為目標(biāo)處理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能準(zhǔn)確掌握問題之所在經(jīng)過處理應(yīng)確認(rèn)問題以真正處理以病人或以接收健康照料人為中心以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第18頁（1）充分了解他們就醫(yī)目標(biāo)和期望（2）詳細(xì)向他們說明醫(yī)師對這些問題看法，對擬采取之處理方法、目標(biāo)與效果向他們做詳細(xì)堅(jiān)固，并取得同意。（3）除治療外還需指導(dǎo)他們自我照料、糾正不良生活方式等。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第19頁第四節(jié)全科醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)探究問題之所在以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第20頁以問題為目標(biāo)并不排斥對疾病診療老人和兒童思維遲鈍或欠條理者不便啟齒者病情復(fù)雜者以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第21頁全科醫(yī)生在以問題為目標(biāo)中優(yōu)勢全科醫(yī)生與病人極其家眷、與小區(qū)人群有很好關(guān)系全科醫(yī)生對病人與其家庭存在著連續(xù)性照料關(guān)系，所以能夠觀察到病程改變及治療效果。全科醫(yī)生提供給人們是協(xié)調(diào)性照料，能夠利用各方面資源，包含家庭、社會(huì)各方面主動(dòng)原因來處理問題、為人們健康服務(wù)。以問題為目標(biāo)的健康照顧專家講座第22頁討論題為何在全科醫(yī)療實(shí)踐中要強(qiáng)調(diào)以問題為中心？以問題為中心是否會(huì)造成誤診？全科醫(yī)生應(yīng)怎樣防止誤診？