中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(最全版)

中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（最全版）老年綜合評(píng)估是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量。老年綜合評(píng)估是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，是篩查老年綜合征的有效手段。鑒于我國(guó)老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員對(duì)老年綜合評(píng)估認(rèn)識(shí)的普遍不足，缺少可供參考的操作規(guī)范或注意事項(xiàng),故根據(jù)國(guó)際規(guī)范結(jié)合我國(guó)國(guó)情編寫(xiě)本共識(shí)，以期為開(kāi)展老年綜合評(píng)估工作提供指導(dǎo)意見(jiàn)。一、老年綜合評(píng)估概述老年綜合評(píng)估適用于60歲以上，已出現(xiàn)生活或活動(dòng)功能不全（尤其是最近惡化者）、已伴有老年綜合征、老年共病、多重用藥、合并有精神方面問(wèn)題、合并有社會(huì)支持問(wèn)題（獨(dú)居、缺乏社會(huì)支持、疏于照顧）以及多次住院者。對(duì)于合并有嚴(yán)重疾?。ㄈ缂膊〗K末期、重癥等）、嚴(yán)重癡呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情開(kāi)展部分評(píng)估工作。老年綜合評(píng)估的實(shí)施,建議由具備老年綜合評(píng)估技術(shù)開(kāi)展資質(zhì)的專(zhuān)職人員，或老年科特有的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員如老年科醫(yī)生、臨床營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、臨床藥師、護(hù)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師等分別進(jìn)行。老年綜合評(píng)估根據(jù)評(píng)估者資質(zhì)的不同、完成評(píng)估所需時(shí)間的不同、被評(píng)估對(duì)象所處環(huán)境的不同、被評(píng)估者疾病等基礎(chǔ)狀態(tài)的不同以及評(píng)估目的的不同，其側(cè)重點(diǎn)可有不同。專(zhuān)家建議綜合醫(yī)院或老年病專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展全面、詳細(xì)的老年綜合評(píng)估工作，從一般情況、共病、多重用藥、軀體功能狀況、精神心理狀況、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)支持等方面全面評(píng)估患者，可采用不同版本的老年綜合評(píng)估全版軟件。對(duì)于綜合醫(yī)院或老年病專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年患者，可采用老年綜合評(píng)估速評(píng)軟件，通過(guò)全版評(píng)估量表的簡(jiǎn)版、經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的簡(jiǎn)單問(wèn)卷篩查，快速初篩是否合并有老年綜合征。而對(duì)于中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)或居家養(yǎng)老的老年人，可采用一些自評(píng)量表或簡(jiǎn)單的他評(píng)問(wèn)卷。專(zhuān)家建議老年綜合評(píng)估工作目的是通過(guò)不同的初篩工具，多方面、多維度的幫助確診患者是否合并有老年綜合征，同時(shí)在老年綜合征的綜合管理中可作為療效觀察指標(biāo)之一。二、具體評(píng)估內(nèi)容（一）一般情況評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包含姓名、性別、年齡、婚姻狀況、身高、體重、吸煙、飲酒、文化程度、職業(yè)狀況、業(yè)余愛(ài)好等。（二）軀體功能狀態(tài)評(píng)估軀體功能評(píng)估包含日常生活活動(dòng)能力、平衡和步態(tài)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估。1.日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：包括基本日常生活活動(dòng)能力（basicactivitiesofdailyliving,BADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL）。BADL評(píng)估內(nèi)容包括生活自理活動(dòng)和開(kāi)展功能性活動(dòng)的能力，可通過(guò)直接觀察或間接詢問(wèn)的方式進(jìn)行評(píng)估。BADL評(píng)定方法中臨床應(yīng)用最廣、硏究最多、信度最高的是巴氏（Barthel）指數(shù)⑴。而改良巴氏量表是根據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)行改良后形成的、在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛使用的量表［2］，其評(píng)估時(shí)應(yīng)注意：①在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間和安全環(huán)境中進(jìn)行，評(píng)估從簡(jiǎn)單容易的項(xiàng)目開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到較復(fù)雜困難的項(xiàng)目。②盡量以直接觀察法為主，在評(píng)估一些不便完成或較難控制的動(dòng)作時(shí)，可詢問(wèn)患者或家屬。③評(píng)估患者的真實(shí)能力，應(yīng)記錄"患者能做什么"。只要患者無(wú)需他人幫助，雖用輔助器也可歸類(lèi)為自理。④評(píng)估結(jié)果反映患者24h內(nèi)完成情況。評(píng)估社區(qū)老年人IADL多采用LawtonIADL指數(shù)量表［3］。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意：①評(píng)估前應(yīng)與評(píng)估對(duì)象充分交談，強(qiáng)調(diào)評(píng)估目的。②評(píng)估時(shí)按表格逐項(xiàng)詢問(wèn)，或可根據(jù)家屬、護(hù)理人員等知情人的觀察確定。③若無(wú)從了解，或從未做過(guò)的項(xiàng)目，另外記錄。④評(píng)估應(yīng)以最近1個(gè)月的表現(xiàn)為準(zhǔn)。2?平衡和步態(tài)評(píng)估：門(mén)診常用的初篩量表為計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試法［4］，但國(guó)際上廣泛使用的、信效度更高、可以更好的評(píng)定受試者平衡功能的是Tinetti量表［5,6］，該量表包括平衡與步態(tài)兩部分。平衡和步態(tài)評(píng)估前均需要準(zhǔn)備：①評(píng)估環(huán)境干凈、明亮；行走的路面防滑平整。②一把結(jié)實(shí)無(wú)扶手的椅子。③測(cè)評(píng)表、筆、秒表、步態(tài)帶等工具。④提前告知患者穿舒適的鞋子和輕便的衣服；測(cè)評(píng)前先將整個(gè)流程告知患者，測(cè)試時(shí)盡可能緊跟患者，以便提供必要的支持。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意：①始終站在患者的身邊；準(zhǔn)備好隨時(shí)幫助患者穩(wěn)定身體，防止跌倒；一旦患者跌倒應(yīng)及時(shí)攙扶并幫助他坐在椅子上。②根據(jù)患者的情況適當(dāng)使用步態(tài)帶。③各項(xiàng)目測(cè)評(píng)過(guò)程中盡量不使用步行輔助器。3.Morse跌倒評(píng)估量表[7,8]:是一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估住院老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表。評(píng)估注意事項(xiàng)：①詢問(wèn)跌倒史時(shí)，患者不愿敘述、合并認(rèn)知功能障礙、精神障礙者，應(yīng)詢問(wèn)與患者長(zhǎng)期一起生活的家屬或照護(hù)者。②詢問(wèn)現(xiàn)病史和既往史時(shí)，可按照老年常見(jiàn)系統(tǒng)疾病詢問(wèn)，或通過(guò)查閱患者病案，了解疾病和用藥史。③行走輔具的使用，可通過(guò)觀察和詢問(wèn)結(jié)合的方式進(jìn)行了解。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估目前臨床上提倡應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)估法，結(jié)合多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。系統(tǒng)評(píng)估法包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionriskscreen2002,NRS2002)[9]、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mininutritionalassessment,MNA)等。MNA是一種專(zhuān)門(mén)評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，已在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用。但MNA的評(píng)估項(xiàng)目多，調(diào)查較繁瑣，而微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(shortformmininutritionalassessment,MNA-SF)因與MNA有很好的相關(guān)性，且敏感度及特異度好、指標(biāo)容易測(cè)量，可作為老年人營(yíng)養(yǎng)不良的初篩工具。2013年中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專(zhuān)家共識(shí)推薦：老年患者使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF[10]；住院患者可采用NRS2002。采用MNA-SF時(shí)應(yīng)注意：優(yōu)先選測(cè)身體體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)，無(wú)法測(cè)得BMI值時(shí)用小腿圍代替；營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者如需深入評(píng)估/需要完成完整版MNA[11]。精神、心理狀態(tài)評(píng)估：包括認(rèn)知功能、譫妄、焦慮、抑郁等評(píng)估。老年人認(rèn)知障礙包括輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)和癡呆。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表是簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查［12］和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表［13,14］。評(píng)估時(shí)應(yīng)注意：①檢測(cè)環(huán)境應(yīng)安靜、通風(fēng)、舒適、光線良好。②室內(nèi)一般只有主試和被試兩人，即使在床邊也要注意避免旁人及家屬的干擾。③面對(duì)受試者，主試人員應(yīng)態(tài)度和藹、語(yǔ)氣溫和，以消除患者的不合作情緒。④?chē)?yán)格按照各套量表的手冊(cè)執(zhí)行檢測(cè)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，有時(shí)間限制的要嚴(yán)格執(zhí)行，有規(guī)定可以給予一定范圍內(nèi)幫助的應(yīng)按規(guī)定提供。同時(shí)，主試者使用的語(yǔ)言應(yīng)能讓被試者充分理解。要避免超過(guò)指導(dǎo)語(yǔ)和規(guī)定內(nèi)容的暗示，也不要敷衍了事，減少應(yīng)該告知受試者的信息。⑤整個(gè)評(píng)估過(guò)程不限時(shí)，可計(jì)時(shí)。⑥言語(yǔ)障礙、情緒激動(dòng)欠合作、視覺(jué)聽(tīng)力嚴(yán)重受損、手不靈活者不適宜進(jìn)行該評(píng)估。對(duì)于老年人譫妄的評(píng)估，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)指南建議采用意識(shí)障礙評(píng)估法［15］，該方法簡(jiǎn)潔、有效，診斷的敏感度和特異度均較高。老年人因常伴隨慢性疼痛、合并有多種慢性內(nèi)科疾病(如糖尿病、心血管病、胃腸疾病)、存在各種難以解釋的軀體癥狀、或者近期合并有明顯的心理社會(huì)應(yīng)激事件，臨床上往往合并有老年抑郁癥。量表評(píng)估在篩查或評(píng)估老年抑郁癥狀的嚴(yán)重程度方面起著非常重要的作用。老年抑郁的初篩尤其是門(mén)診或社區(qū)患者可采用4個(gè)問(wèn)題(geriatricdepressionscale-4,GDS-4)［16］，若滿足兩項(xiàng)問(wèn)題，則可作進(jìn)一步行臨床評(píng)估，尤其是精神檢查必要時(shí)建議到專(zhuān)科進(jìn)一步診治。老年抑郁量表(geriatricdepressionscale-15,GDS-15)是專(zhuān)為老年人設(shè)計(jì)的抑郁自評(píng)篩查表［17］，可用于社區(qū)服務(wù)中心或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。焦慮自評(píng)量表可用于評(píng)估有焦慮癥狀的成年人［18］，目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)用于篩查老年焦慮的自評(píng)量表。焦慮抑郁量表評(píng)估時(shí)應(yīng)注意：量表可用口述或書(shū)面回答兩種方式檢查；嚴(yán)重癡呆或失語(yǔ)患者不適宜本量表。（五）衰弱評(píng)估：目前關(guān)于衰弱的評(píng)估方法并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［19,20,21］，較常用的有美國(guó)Fried等［22］提出的衰弱模型、加拿大Rockwood等［23］提出的衰弱指數(shù)、國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的衰弱篩查量表［24］和臨床衰弱量表［25］等。所有的衰弱評(píng)估手段不適用于依賴輔具、不能步行4m者、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重的心力衰竭、惡病質(zhì)、嚴(yán)重殘疾者。目前國(guó)內(nèi)比較推薦的評(píng)估方法是美國(guó)Fried五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但其中關(guān)于軀體活動(dòng)能力評(píng)價(jià)方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，可參考使用明達(dá)休閑時(shí)間活動(dòng)問(wèn)卷或簡(jiǎn)易體能狀況量表［26］。Rockwood等［23啲標(biāo)準(zhǔn)因?yàn)榘?0?70個(gè)項(xiàng)目，操作繁瑣，使用范圍受限。Frail量表可作為門(mén)診簡(jiǎn)單的初篩/臨床衰弱量表文獻(xiàn)報(bào)道比較多。（六）肌少癥評(píng)估：亞洲共識(shí)推薦測(cè)定肌力（握力測(cè)定）和肌功能（日常步行速度測(cè)定）作為肌少癥篩選檢測(cè)項(xiàng)目［27］。應(yīng)用雙能X線吸光儀（dualenergyx-rayabsorptiometry,DXA）或者生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis,BIA）進(jìn)行肌量測(cè)定。若四肢骨骼肌質(zhì)量（appendicularskeletalmuscle,ASM）男性<7.0kg/m2、女性<5.7kg/m2（BIA法）；或男性ASM<7.0kg/m2、女性ASM<5.4kg/m2（DXA法）同時(shí)步速（最大步速＜0.8m/s）或握力降低（最大握力：男性＜26kg，女性＜18kg）即可診斷為肌少癥。（七）疼痛評(píng)估：老年人疼痛評(píng)估需詳細(xì)詢問(wèn)疼痛病史和進(jìn)行體格檢查；回顧疼痛的位置、強(qiáng)度、加重及緩解因素，是否影響情緒和睡眠；疼痛部位是否有感覺(jué)異常、痛覺(jué)超敏、感覺(jué)減退、麻木等。老年性疼痛的評(píng)估包括視覺(jué)模擬法（visucalanaloguescale,VAS）和數(shù)字評(píng)定量表（numericalratingscale,NRS）。VAS是評(píng)價(jià)老年患者急性、慢性疼痛的有效方法［28］，但它需要患者視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能基本正常。NRS尤其適用于需要對(duì)疼痛的強(qiáng)度及強(qiáng)度變化進(jìn)行評(píng)定的老年人［29］，可較可靠、較有效的評(píng)價(jià)老年患者急性或慢性疼痛，不適用于對(duì)感知直線能力差或?qū)γ枋隼斫饬Σ畹睦夏耆?。NRS評(píng)估時(shí)應(yīng)注意：最好以小時(shí)為單位間歇進(jìn)行評(píng)定；周期性動(dòng)態(tài)評(píng)分不宜過(guò)度頻繁使用，避免患者焦慮不合作；患者自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺(jué)，影響評(píng)分結(jié)果。（八）共病評(píng)估：共病是指老年人同時(shí)存在2種或2種以上慢性疾病。因老年累積疾病評(píng)估量表可對(duì)各系統(tǒng)疾病的類(lèi)型和級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，對(duì)共病評(píng)估更加完善，應(yīng)用較多，推薦使用［30］。（九）多重用藥評(píng)估：多重用藥的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未達(dá)成共識(shí),當(dāng)前臨床應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)通常是將"應(yīng)用5種及以上藥品"視為多重用藥。推薦使用2015年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的老年人不恰當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)［31］和我國(guó)老年人不恰當(dāng)用藥目錄［32］，評(píng)估老年人潛在不恰當(dāng)用藥。（十）睡眠障礙評(píng)估：老年人睡眠障礙的評(píng)估方法主要包括臨床評(píng)估、量表評(píng)估等。臨床評(píng)

估包括具體的失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對(duì)日間功能的影響、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評(píng)估等。量表評(píng)估推薦匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表［33］，但門(mén)診或社區(qū)服務(wù)可采用阿森斯失眠量表［34］。（十■一）視力障礙評(píng)估：■般可采用Snellen視力表［35］。也可采用簡(jiǎn)便篩檢方法檢查，只需受試者閱讀床邊的報(bào)紙標(biāo)題和文字進(jìn)行簡(jiǎn)單的初評(píng)。建議詢問(wèn)視力障礙病史，評(píng)估雙眼視力障礙情況，詢問(wèn)有無(wú)配鏡史。視力評(píng)估在老年綜合評(píng)估中只是初篩有無(wú)視力障礙，評(píng)估會(huì)不會(huì)加劇跌倒等老年綜合征的發(fā)生。需要明確引起視力障礙的疾病，專(zhuān)家建議進(jìn)一步行眼科專(zhuān)科診治。（十二）聽(tīng)力障礙評(píng)估：檢查前排除耳垢阻塞或中耳炎。采用簡(jiǎn)易方法，站在受檢者后方約15cm，氣音說(shuō)出幾個(gè)字，若受檢者不能重復(fù)說(shuō)出一半以上的字時(shí)，則表示可能有聽(tīng)力方面的問(wèn)題。建議詢問(wèn)聽(tīng)力障礙病史，評(píng)估雙耳聽(tīng)力障礙情況，詢問(wèn)有無(wú)戴助聽(tīng)器。需要明確引起聽(tīng)力障礙的病因，專(zhuān)家建議進(jìn)一步行五官科專(zhuān)科診治。（十三）口腔問(wèn)題評(píng)估:檢查患者牙齒脫落、假牙的情況，檢查缺牙情況，評(píng)估假牙配戴的舒適性，評(píng)估有無(wú)影響進(jìn)食。口腔評(píng)估重點(diǎn)在于口腔問(wèn)題是否影響進(jìn)食、情緒、營(yíng)養(yǎng)攝入等。若需明確口腔疾病狀況，專(zhuān)家建議進(jìn)一步行口腔科診治。（十四）尿失禁評(píng)估：采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表評(píng)估尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對(duì)患者的影響程度［36］。（十五）壓瘡評(píng)估：壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容主要分為量表評(píng)估和皮膚狀況評(píng)估兩個(gè)方面。國(guó)內(nèi)外壓瘡預(yù)防指南推薦使用Braden量表作為壓瘡危險(xiǎn)的量表評(píng)估和識(shí)別工具［37］，它是全球應(yīng)用最廣泛的壓瘡評(píng)估量表，可用于老年科。壓瘡危險(xiǎn)的皮膚狀況評(píng)估內(nèi)容包括：指壓變白反應(yīng)，局部熱感、水腫和硬結(jié)，關(guān)注局部有無(wú)疼痛。（十六）社會(huì)支持評(píng)估：目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的、更適應(yīng)我國(guó)人群的測(cè)量社會(huì)支持的量表為社會(huì)支持評(píng)定量表［38］，它適合神志清楚且認(rèn)知良好的老年人。該量表有3個(gè)維度共10個(gè)條目：包括客觀支持（即患者所接受到的實(shí)際支持）、主觀支持（即患者所能體驗(yàn)到的或情感上的支持）和對(duì)支持的利用度（支持利用度是反映個(gè)體對(duì)各種社會(huì)支持的主動(dòng)利用,包括傾訴方式、求助方式和參加活動(dòng)的情況）3個(gè)分量表，總得分和各分量表得分越高，說(shuō)明社會(huì)支持程度越好。（十七）居家環(huán)境評(píng)估：居家環(huán)境評(píng)估只針對(duì)接受居家護(hù)理的低危老年患者，其重點(diǎn)在于預(yù)防而不是康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)以自制評(píng)估問(wèn)卷為主［39］，可采用臺(tái)灣地區(qū)的居家環(huán)境評(píng)估表［40］，也可針對(duì)中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)或居家養(yǎng)老老年患者的具體情況，節(jié)段選用。三、老年綜合征的管理模式建議針對(duì)所有符合綜合評(píng)估實(shí)施條件的老年人，專(zhuān)家建議常規(guī)開(kāi)展信息化、便于隨訪的老年綜合評(píng)估工作，根據(jù)所在環(huán)境的不同、評(píng)估人員資質(zhì)的不同、評(píng)估目的的不同、評(píng)估時(shí)間的不同選用對(duì)應(yīng)的評(píng)估工具，如適合綜合醫(yī)院或老年病專(zhuān)科醫(yī)院住院患者的不同版本的老年綜合評(píng)估全版軟件、適合綜合醫(yī)院門(mén)診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的速評(píng)軟件、適合居家或中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的的自評(píng)軟件。根據(jù)上述的老年綜合評(píng)估結(jié)果，采用相應(yīng)的老年綜合征管理策略：（一）對(duì)于評(píng)估結(jié)果提示軀體活動(dòng)能力良好、無(wú)焦慮和抑郁、營(yíng)養(yǎng)狀況良好、認(rèn)知功能正常、非衰弱、無(wú)肌少癥的老年人，專(zhuān)家建議可進(jìn)入傳統(tǒng)的老年慢病管理模式，或者單科會(huì)診模式。（二）對(duì)于老年綜合評(píng)估結(jié)果提示合并有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、軀體活動(dòng)能力明顯下降、合并有焦慮抑郁譫妄、營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能減退、尿便失禁、衰弱或肌少癥的老年綜合征高危人群，專(zhuān)家建議啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式。老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診治基礎(chǔ)上，以老年科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師、護(hù)師、康復(fù)師或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為支撐，以老年綜合評(píng)估工具為手段，不定期的對(duì)老年患者疾病、功能狀態(tài)