病案規(guī)范化管理

病案規(guī)范化管理病案規(guī)范化管理第1頁一、病案基礎(chǔ)概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、病理匯報等能夠反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員診療治療行為資料總和。病案：病歷一旦交到病案管理科，并經(jīng)病案管理人員整理后即成為病案。是患者在門（急）診、住院（留觀）期間全部醫(yī)療資料，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類保留各類病歷及與病歷相關(guān)資料。

病案規(guī)范化管理第2頁一、病案基礎(chǔ)概念病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得資料，進(jìn)行歸納分析，整理形成統(tǒng)計行為包含門、急診病歷和住院病歷分為醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷兩大類病案規(guī)范化管理第3頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求病歷保管

門（急）診病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)有門（急）診病歷檔案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管無門（急）診病歷檔案，由病人保管我院門診病歷患者保管急診病歷醫(yī)院保管15年病案規(guī)范化管理第4頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求病歷保管

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管住院期間，科室保管；出院后，病案管理科保管住院病歷保管時間不少于30年病案規(guī)范化管理第5頁二、病案管理病案主要性：

舉證倒置必定要求：病歷是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有最直接證據(jù)。

醫(yī)療保險支付依據(jù)：主要是醫(yī)療保障保險和商業(yè)保險理賠主要參考依據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量詳細(xì)表達(dá)：醫(yī)療關(guān)鍵制度、醫(yī)療收費價格、醫(yī)療水平等表達(dá)。

醫(yī)學(xué)、教學(xué)和科研資料：臨床醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)材料。

醫(yī)院管理信息：單病種費用、藥品百分比、術(shù)前占床天數(shù)等。病案規(guī)范化管理第6頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。他呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方馬上準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：家眷拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家眷，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識含糊。病案規(guī)范化管理第7頁病案規(guī)范化管理第8頁病案規(guī)范化管理第9頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家眷交代病情。17：05：家眷拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生馬上聯(lián)絡(luò)手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家眷拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，馬上心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家眷依然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實施剖宮手術(shù)，但家眷拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停頓，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。病案規(guī)范化管理第10頁丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論引發(fā)思索病人簽字必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家眷簽字合理性：中國傳統(tǒng)觀念影響；醫(yī)生是否有核實家眷身份義務(wù)和能力？醫(yī)生尤其干預(yù)權(quán)：需要友好醫(yī)患關(guān)系。病案規(guī)范化管理第11頁舉證不能醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案滅失

病歷存在缺點，被患方證實病歷虛假內(nèi)容記載不全

內(nèi)容記載有誤

病案規(guī)范化管理第12頁就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在參加醫(yī)療損害賠償訴訟中，假如需要證實自己醫(yī)療行為沒有過失、醫(yī)療行為與損害后果沒有直接因果關(guān)系，最直接、最方便、最有效證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成病歷等醫(yī)療文件

病案規(guī)范化管理第13頁各類人員與病案關(guān)系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財物方面支持，監(jiān)督病案管理工作，協(xié)調(diào)關(guān)系醫(yī)師：準(zhǔn)確、完成、及時采集病人健康信息及含有法律作用簽字文件，詳細(xì)統(tǒng)計診治過程護(hù)士：準(zhǔn)確、完整、及時采集統(tǒng)計護(hù)理信息，幫助管理門急診及病房病歷，書寫護(hù)理病歷病案規(guī)范化管理第14頁各類人員與病案關(guān)系醫(yī)技人員：及時、完整、準(zhǔn)確采集檢驗、治療過程及結(jié)果，并傳送給適合地點和指定人員病案管理人員：搜集、分類、整理、加工、統(tǒng)計、保管并提供信息服務(wù)病人：提供真實可靠病情描述，愛護(hù)病案材料，不能私自保留病案病案規(guī)范化管理第15頁病案管理科工作流程及內(nèi)容結(jié)構(gòu)組成病案整理裝訂組病案編碼組病案統(tǒng)計辦公室病案質(zhì)控組病案資料庫病案復(fù)印組病案規(guī)范化管理第16頁病案管理科工作流程及內(nèi)容病案搜集、排序、整理、裝訂住院期間病案排列次序出院后病案排列次序：

病案管理科對出院病案必須按要求次序排列，對各項統(tǒng)計應(yīng)再次檢驗、整理、裝訂。

病案規(guī)范化管理第17頁病案管理科工作流程及內(nèi)容病案編碼國際疾病分類概述國際疾病分類(ICD-10)編排結(jié)構(gòu)

國際疾病分類基礎(chǔ)概念

國際疾病分類編碼操作方法

腫瘤(C00-D48)編碼及難點解釋疾病診療書寫與主要情況選擇

手術(shù)操作分類

病案規(guī)范化管理第18頁三級綜合醫(yī)院評審（等級醫(yī)院評審）實施細(xì)則4.27.5.1采取衛(wèi)生部公布疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）C1．對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部要求。C2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

C3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。B1．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

B2．病案科（室）定時與不定時對疾病分類編碼員準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提升編碼質(zhì)量。A1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不停提升。A2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

A3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.27.5.2建立出院病案信息查詢系統(tǒng)。（★）C1．有出院病案信息查詢系統(tǒng)。C2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

C3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，最少能為評審提供2年以上完整信息。B1．查詢系統(tǒng)資料完整、功效完善。（1）依據(jù)病案首頁內(nèi)容任意項目，單一條件查詢住院患者病案信息。（2）依據(jù)病案首頁內(nèi)容兩個或兩個以上項目，復(fù)合查詢住院病案信息。B2．能提供3年內(nèi)完整病歷首頁信息。A能提供

5年內(nèi)完整病案首頁信息。病案規(guī)范化管理第19頁病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控病案規(guī)范化管理第20頁目標(biāo)責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)主干疾病收治率（%）30

Ⅰ級病案率（%）30病案規(guī)范化管理第21頁病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控時間知情權(quán)書寫者資質(zhì)涂改及代署名現(xiàn)象主要檢驗結(jié)果,病程錄及醫(yī)囑一致性主要病程統(tǒng)計病歷內(nèi)涵質(zhì)量病案規(guī)范化管理第22頁病案質(zhì)控病案在醫(yī)院管理中飾演著主要角色，在醫(yī)院等級評審、關(guān)鍵制度落實情況、病案質(zhì)控、醫(yī)院感染監(jiān)測、藥事管理、醫(yī)技質(zhì)控、單病種質(zhì)量控制等方面起著主要原始憑證和證據(jù)作用。病案規(guī)范化管理第23頁版新病案首頁

衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕84號

為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織教授對年下發(fā)住院病案首頁進(jìn)行了修訂。請于年1月1日開始施行。病案規(guī)范化管理第24頁病案首頁設(shè)計基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)取得性：每一項數(shù)據(jù)均可從病案中采集?？茖W(xué)性：每一項目標(biāo)制訂有明確意義?？陀^性：降低臨床醫(yī)師主觀判斷項目。共享性：經(jīng)過醫(yī)院HIS或其它系統(tǒng)到達(dá)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共享。病案規(guī)范化管理第25頁首頁解讀病案規(guī)范化管理第26頁醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其它社會保險；9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫對應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其它社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治次數(shù)。病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置唯一性編碼。標(biāo)準(zhǔn)上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)該使用同一病案號。健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”地域填寫健康卡號碼，還未發(fā)放“健康卡”地域填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基礎(chǔ)信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它。依據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫對應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前工作單位及地址。入院路徑：指患者收治入院治療起源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其它路徑入院。許多醫(yī)生未填寫，這是一個急危重管理指標(biāo)，希望認(rèn)真填寫。病案規(guī)范化管理第27頁

主要診療：為臨床診療。此次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其它診療：除主要診療外全部出院診療，包含合并癥和并發(fā)癥。病案規(guī)范化管理第28頁

入院病情：對出院診療進(jìn)行評定，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個標(biāo)準(zhǔn)。（1）有：入院時已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診療在入院時已存在，但診療不明確或為可疑診療（3）情況不明：出院診療在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。（4）無：入院時明確不存在疾病診療。

損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)該填寫損傷、中毒標(biāo)準(zhǔn)編碼。損傷中毒為主要診療時要填寫損傷中毒外部原因，為次要診療時則不填寫。病案規(guī)范化管理第29頁病案規(guī)范化管理第30頁病案規(guī)范化管理第31頁手術(shù)及操作名稱當(dāng)前按照全國統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作編碼。（1）手術(shù)：指在手術(shù)室進(jìn)行外科操作（包含探查術(shù)）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進(jìn)行檢驗性、診療性及治療性操作，如介入操作。1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口。愈合等級：“其它”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況還未明確。病案規(guī)范化管理第32頁切口愈合等級，若不認(rèn)真填寫切口愈合等級，則不能完成切口愈合率經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)，切口愈合率與合理利用抗生素相關(guān)，按以下要求填寫：

切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其它沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其它感染切口/出院時切口愈合情況不確定病案規(guī)范化管理第33頁離院方式（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：需要填寫接收服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。（2）非醫(yī)囑離院：自己或家眷決定離院，逃跑。是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：需要填寫再入院目標(biāo)。如：進(jìn)行二次手術(shù)。顱腦損傷患者昏迷時間：分別統(tǒng)計入院前、入院后昏迷時間總和。病案規(guī)范化管理第34頁對病案首頁手術(shù)操作欄誤解

因為長久使用狹義手術(shù)分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到名稱發(fā)展和改變。一些醫(yī)師在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術(shù)而內(nèi)科診療和治療性操作得不到反應(yīng)，使資料搜集不完整。病案規(guī)范化管理第35頁病案復(fù)印復(fù)印流程優(yōu)化前

年8月前清晨8點排隊時況病案規(guī)范化管理第36頁病案規(guī)范化管理第37頁病案復(fù)印流程——復(fù)印流程優(yōu)化后預(yù)約本市：填寫病案復(fù)印申請表，按預(yù)約取件日期（普通為辦理后第七個工作日）前來取件，取件時交復(fù)印費

郵寄外地：郵政代辦點填寫申請表交押金，病案印好后以郵政快遞形式寄出，押金剩下隨病案復(fù)印件寄回退還

病案規(guī)范化管理第38頁病案管理科工作流程及內(nèi)容病案復(fù)印標(biāo)準(zhǔn)客觀病歷能夠復(fù)印主觀病歷不能復(fù)印申請復(fù)印人正當(dāng)：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所；復(fù)印后蓋章

病案規(guī)范化管理第39頁病歷復(fù)印法律要求能夠收費第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗匯報）、醫(yī)學(xué)影像檢驗資料、特殊檢驗同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。

患者依照前款要求要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制病歷資料上加蓋證實印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)該有患者在場。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照要求收取工本費。詳細(xì)收費標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求病案規(guī)范化管理第40頁醫(yī)療事故處理條例第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)判定工作醫(yī)學(xué)會應(yīng)該自受理醫(yī)療事故技術(shù)判定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)判定所需材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)判定材料應(yīng)該包含以下內(nèi)容：（一）住院患者病程統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計、疑難病例討論統(tǒng)計、會診意見、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷資料原件；（五）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案，由患者提供。病案規(guī)范化管理第41頁病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度有權(quán)復(fù)印對象患者或其代理人死亡患者近親屬或代理人保險機(jī)構(gòu)公安、司法部門病案規(guī)范化管理第42頁病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度提供證件患者提供本人身份證代理人提供患者及本人身份證、委托書和與患者法定關(guān)系證實等死亡患者死亡證實書保險機(jī)構(gòu)提供保險協(xié)議復(fù)印件其它文件病案規(guī)范化管理第43頁病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度復(fù)印地點復(fù)印病歷必須在病案科，并由其蓋章認(rèn)可住院病人病歷由病區(qū)指定