DRG支付方式下醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理路徑研究

DRG的實(shí)質(zhì)就是根據(jù)出院病人的各種診療數(shù)據(jù)，以及主診斷及對(duì)病人施加治療的方法進(jìn)行研究，通過對(duì)相似案例的歸類，可以為各大醫(yī)院提供更加合理的診斷和治療，達(dá)到“同病同治同價(jià)”的目的。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行了全方位的管理，并提出了要加強(qiáng)對(duì)財(cái)政支出的控制和約束，以保證財(cái)政支出的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，從而提高財(cái)政支出的效益，實(shí)現(xiàn)財(cái)政支出的有效控制。《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》于2021年11月公布，確定了全面實(shí)施DRG/DIP制度的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，為實(shí)現(xiàn)由按項(xiàng)目支付向按價(jià)值支付轉(zhuǎn)變的制度變革，全面吹響了“集結(jié)號(hào)”。本文立足于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式的實(shí)質(zhì)，結(jié)合TBM的特征，建立了以“病組”為中心的TBM，以適應(yīng)DRG付費(fèi)模式的變化。一、DRG醫(yī)保支付改革如何影響醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理（一）DRG醫(yī)療費(fèi)用制度改革拓寬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作范圍，挖掘預(yù)算規(guī)劃水平以醫(yī)院的預(yù)算管理為出發(fā)點(diǎn)，從人、財(cái)、物三個(gè)角度，對(duì)“病組”進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上，對(duì)“臨床路徑”進(jìn)行了探討。對(duì)數(shù)據(jù)等資源進(jìn)行合理的配置，構(gòu)建跨部門、跨職業(yè)組和跨專業(yè)的行為規(guī)范，將醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益有機(jī)地結(jié)合起來，從而激發(fā)了臨床科室的內(nèi)在動(dòng)力，促使科室注重精益、精準(zhǔn)、精細(xì)成本控制，主動(dòng)尋求醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)。信息和其他各個(gè)因素相互協(xié)調(diào)，從而能夠轉(zhuǎn)變以往對(duì)預(yù)算的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其僅僅是金融機(jī)構(gòu)的一種管理方法，加大了各個(gè)預(yù)算單位之間的協(xié)作力度。預(yù)付費(fèi)的引入使得預(yù)算的管理者、執(zhí)行者對(duì)于將來醫(yī)療保險(xiǎn)的提前支付、病人的價(jià)值變得合理。對(duì)團(tuán)體的原理和報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)有了較好的了解。確定參加工作的單位、職責(zé)和所需的支援工具。在病群管理的過程中，對(duì)病群管理的資源消耗、流程的科學(xué)性和資源支出的合理性，以及病群管理的目標(biāo)和目標(biāo)的設(shè)定等問題進(jìn)行了探討。這對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理工作具有重要意義。（二）DRG醫(yī)保支付改革迫使醫(yī)院細(xì)化預(yù)算編制顆粒度，深挖預(yù)算管控精度從“按項(xiàng)付費(fèi)”到“DRG”“超支”不補(bǔ)償，若不能有效控制，將導(dǎo)致醫(yī)院的“超支”增加；由于各疾病群的支付水平存在著巨大的差別，導(dǎo)致年度預(yù)算表與年度終算表的差別，使得預(yù)算收益難以測(cè)算，預(yù)算成本難以確定，預(yù)算精度也難以保障。而在傳統(tǒng)的基于收入和支出的預(yù)算制下，由于醫(yī)療行為的不合理，導(dǎo)致病組出現(xiàn)虧損，醫(yī)院收支失衡。同時(shí)，預(yù)算到院、科室已不能滿足精細(xì)管理的需求，這就要求醫(yī)院把預(yù)算做到病組。另外，“項(xiàng)目支付”側(cè)重于對(duì)“總體”的制約，不能達(dá)到對(duì)“基本”的控制；然而，DRG這種方式，促使醫(yī)院按照DRG支付的方式，對(duì)各疾病組的收支進(jìn)行調(diào)整，這將會(huì)對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行有效的控制，這樣，就能提前設(shè)定醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，并加以控制。中間路徑優(yōu)化，實(shí)時(shí)提示，通過對(duì)結(jié)果的分析與反饋，對(duì)各部門的收入費(fèi)用進(jìn)行精確的控制。（三）DRG醫(yī)療費(fèi)用制度變革推動(dòng)醫(yī)院重新構(gòu)建業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)途徑和改進(jìn)預(yù)算業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)制度“一體化支付”改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“粗放型”的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，“醫(yī)師的診療行為”成為決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和支出的重要因素。沒有“迭代變革”，只有“增收”無“增效”；增加收入的醫(yī)療保險(xiǎn)被拒支付，增加收入變?yōu)樵黾映杀?。除?duì)患者的治療費(fèi)用外，對(duì)其他因素也要予以考慮，包括病群費(fèi)用、CMI、新技術(shù)和新服務(wù)在內(nèi)的其他因素，以保證新技術(shù)和新業(yè)務(wù)的順利發(fā)展，將三級(jí)公立醫(yī)院救治緊急和危重病人的職能發(fā)揮到極致，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行激勵(lì)并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范，將降低成本、提高效率的工作進(jìn)行落實(shí)。二、以DRG技術(shù)為中心構(gòu)建全面預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)現(xiàn)途徑在DRG支付方式下，以DRG監(jiān)控體系為支撐，以DRG精確評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，面向DRG疾病患者開展深入研究。注重對(duì)費(fèi)用的管理，做到了有限制的有目標(biāo)、有控制的有參考、有提前的有計(jì)劃，一套完整的互動(dòng)系統(tǒng)，事中有管控，事后有獎(jiǎng)勵(lì)、有懲罰。（一）以DRG技術(shù)為中心，構(gòu)筑全面預(yù)算績(jī)效管理頂層設(shè)計(jì)的“1+2+3”支持架構(gòu)建立DRG的預(yù)算與業(yè)績(jī)管理工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，對(duì)各部門的預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一，并對(duì)各部門之間的職責(zé)進(jìn)行劃分。首先，根據(jù)各地區(qū)每年財(cái)政支出的增幅情況，將各地區(qū)各科室的支付比例、支付標(biāo)準(zhǔn)與上年同期各科室的支付比例相聯(lián)系，以“節(jié)支、增效益、減本”為宗旨。以“調(diào)整結(jié)構(gòu)”為指導(dǎo)思想，對(duì)“成本壓縮比”“醫(yī)療服務(wù)收入比例”“藥物消耗比例”等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。其次，要加大DRG的實(shí)施力度，由醫(yī)院院長(zhǎng)和秘書擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)，科室主任和財(cái)務(wù)主任擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人，財(cái)務(wù)部、質(zhì)量部、績(jī)效部、采購(gòu)部、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療檔案協(xié)同工作。最終，根據(jù)自己的工作任務(wù)，按照職責(zé)分工，承擔(dān)目標(biāo)任務(wù)，定目標(biāo)組的原則，從病人群的事前、事中、事后著手，明確所需的參與部門，準(zhǔn)備內(nèi)容，協(xié)同控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)分析和反饋的方式進(jìn)行改進(jìn)，構(gòu)建分析和反饋體系，并進(jìn)行規(guī)劃和實(shí)施。（二）構(gòu)建兩大支持系統(tǒng)，推動(dòng)預(yù)算與業(yè)務(wù)的深度結(jié)合，確保DRG整個(gè)過程的順利運(yùn)轉(zhuǎn)建立DRG系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病群資料全程控制：整合HIS、病案、成本核算、物流系統(tǒng)、結(jié)算系統(tǒng)等，以突破信息之間的壁壘。本系統(tǒng)能對(duì)患者的主要診斷、主要操作、合并癥及并發(fā)癥進(jìn)行診斷，對(duì)病人進(jìn)行分類。建立DRG預(yù)算的分析與反饋團(tuán)隊(duì)，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)提供支持。為了讓成本管理的概念和有關(guān)DRG的知識(shí)能夠完全融入業(yè)務(wù)流程中，增強(qiáng)成本管理的意識(shí)，在DRG的運(yùn)作過程中，打通業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的阻塞；利用病案，專業(yè)的業(yè)績(jī)分析組，并發(fā)揮管理學(xué)優(yōu)點(diǎn)。有時(shí)，會(huì)有醫(yī)院的專業(yè)分析員到臨床來幫助醫(yī)師理解及分析數(shù)據(jù)。要準(zhǔn)確找到控制成本和控制時(shí)間的科室，控制團(tuán)隊(duì)，控制患者，以及控制患者的個(gè)體。在實(shí)施過程中，各管理部門要嚴(yán)格執(zhí)行病組臨床路徑，做到病組臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，使運(yùn)行管理真正落到實(shí)處。要以“三個(gè)抓手”為指導(dǎo)，不斷優(yōu)化臨床路徑，強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，實(shí)行績(jī)效考核。一是按照醫(yī)院的實(shí)際需求，按照醫(yī)院的診斷、治療等要求，以醫(yī)院為中心，以科室為中心，建立一條符合醫(yī)院實(shí)際情況、科室要求、患者需求、診斷治療原則、有針對(duì)性的臨床路徑。其中包括：手術(shù)/麻醉、檢驗(yàn)檢查等的診斷、基本的護(hù)理工作，以及所用的藥物和時(shí)間、耗材。計(jì)算術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化治療費(fèi)用和標(biāo)準(zhǔn)化住院日數(shù)。二是要強(qiáng)化醫(yī)療記錄的質(zhì)控。各科室應(yīng)主動(dòng)開展DRG相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與考核，以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)DRG與病案首頁(yè)填寫的意識(shí)，并及時(shí)反饋患者在填寫過程中出現(xiàn)的問題。（三）重新構(gòu)建“業(yè)績(jī)核算+評(píng)價(jià)”雙輪驅(qū)動(dòng)的業(yè)績(jī)制度，以求質(zhì)與效的雙贏為保證預(yù)算的有效執(zhí)行，醫(yī)院采取“業(yè)績(jī)核算+評(píng)價(jià)”的辦法，對(duì)各科室進(jìn)行了全面的評(píng)估，并對(duì)其進(jìn)行了指導(dǎo)。在“項(xiàng)目支付”模式下，我國(guó)的財(cái)政預(yù)算業(yè)績(jī)考核方法有“多勞多得”的趨勢(shì)，其重點(diǎn)在于工作數(shù)量，從而導(dǎo)致“多干”的現(xiàn)象。但在DRG模式下，實(shí)行超支分擔(dān)，結(jié)余留用，“優(yōu)勞優(yōu)得”，并在此基礎(chǔ)上，以DRG模式為基礎(chǔ)，對(duì)原有的績(jī)效計(jì)算方法進(jìn)行了改進(jìn)，并將患者的支付結(jié)果納入患者的管理之中，從而促進(jìn)科室對(duì)患者的治療流程和治療行為的規(guī)范。在考核指標(biāo)的設(shè)定上，在以“控費(fèi)、提效、降成本、調(diào)結(jié)構(gòu)”為總目標(biāo)的前提下，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》及當(dāng)?shù)亍禗RG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)考核辦法》要求，以“年度規(guī)劃—履行職責(zé)—預(yù)算目標(biāo)—業(yè)務(wù)內(nèi)容”為線索，以合理治療、預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)拒付為出發(fā)點(diǎn)，明確相關(guān)責(zé)任主體，明確工作過程及重點(diǎn)步驟，明確責(zé)任主體。建立多層次、多維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；從運(yùn)營(yíng)效益、服務(wù)質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展等角度出發(fā)。綜合以上四個(gè)因素，我們認(rèn)為，綜合考慮CMI、DRG接種率、病例質(zhì)量等因素，可以對(duì)合并科室的工作績(jī)效進(jìn)行考核。將臨床路徑的人組率等與DRG管理相匹配的指標(biāo)，以及將分解住院、15天內(nèi)返住率、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等納入醫(yī)保的評(píng)估指標(biāo)中，對(duì)歸口部門和預(yù)算科室進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。將醫(yī)院分為外科、非外科、急診三個(gè)科室。根據(jù)麻醉與各行政功能部門之間的業(yè)務(wù)與管理功能差異，對(duì)麻醉與各行政功能部門進(jìn)行評(píng)估。并對(duì)其進(jìn)行分類考核，從而對(duì)臨床學(xué)科建設(shè)的方向進(jìn)行正確的引導(dǎo)，提高急危重癥的治療能力，確保DRG的有效實(shí)施。三、結(jié)語(yǔ)綜上所述，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》的要求，醫(yī)院要明確費(fèi)用計(jì)算單位，并將住院DRG病群進(jìn)行分類，做好費(fèi)用數(shù)據(jù)的收集和整理，根據(jù)實(shí)際情況采取一種合理的費(fèi)用分?jǐn)偡椒?，采用自上而下法、自下而上法和成本收入比法中的一種，對(duì)其進(jìn)行多次的統(tǒng)計(jì)和改進(jìn)，使其計(jì)算的結(jié)果更符合實(shí)際情況。此外，醫(yī)院應(yīng)建立完善的數(shù)字