高強(qiáng)度流水線(xiàn)內(nèi)固定治療合并肱壓損傷的鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

高強(qiáng)度流水線(xiàn)內(nèi)固定治療合并肱壓損傷的鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

遠(yuǎn)骨折是指骨折外1.3骨折，通常伴有左鎖韌帶損傷，骨折邊緣的分離位移明顯，骨折不愈合率高。Endobutton鋼板是常用的喙鎖固定方式1臨床數(shù)據(jù)1.1骨折下骨折納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～80歲；②新鮮閉合性鎖骨遠(yuǎn)端骨折；③合并喙鎖韌帶損傷或喙鎖韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折；④骨折區(qū)域長(zhǎng)度超過(guò)1.5cm，骨折線(xiàn)為斜形或骨折區(qū)域存在蝶形骨塊；⑤受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有同側(cè)鎖骨中段或近端骨折、肩胛骨骨折、喙突骨折；②隨訪時(shí)間不足9個(gè)月。2017年1月—2020年12月，共33例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究，根據(jù)骨折端固定方式分為高強(qiáng)度縫線(xiàn)Nice結(jié)固定組（研究組，16例）和經(jīng)肩峰克氏針固定組（對(duì)照組，17例）。1.2患者年齡及手術(shù)情況研究組：男7例，女9例；年齡24～72歲，中位年齡45.5歲。左側(cè)9例，右側(cè)7例。致傷原因：交通事故傷7例，摔傷7例，運(yùn)動(dòng)傷2例。骨折根據(jù)Craig分型對(duì)照組：男10例，女7例；年齡16～78歲，中位年齡49歲。左側(cè)10例，右側(cè)7例。致傷原因：交通事故傷5例，摔傷8例，運(yùn)動(dòng)傷4例。骨折根據(jù)Craig分型，ⅡB型12例、Ⅴ型5例。合并肋骨骨折1例，對(duì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，頭外傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均4.9d。術(shù)前兩組患者均行雙側(cè)鎖骨正位X線(xiàn)片及患側(cè)肩部CT三維重建檢查。兩組患者年齡、性別、損傷側(cè)別、致傷原因、Craig分型、合并傷、受傷至手術(shù)時(shí)間及術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Constant-Murley評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。1.3骨折端固定方法患者于全麻下取仰臥沙灘椅位，軀干上半部抬高30°～50°，患肩墊高，頭頸輕度后伸，并轉(zhuǎn)向非手術(shù)側(cè)。于骨折端上方沿鎖骨長(zhǎng)軸作一4～5cm橫形切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露骨折斷端，清理斷端間血腫及軟組織。另于喙突表面作一2～3cm切口，鈍性分開(kāi)肌肉組織，顯露喙突基底部。直視下復(fù)位骨折端，其中對(duì)照組采用2枚2.0mm克氏針經(jīng)皮從肩峰固定骨折端；研究組用5#Ethibond不可吸收線(xiàn)（JohnsonandJohnson公司，美國(guó)）打Nice結(jié)對(duì)骨折端捆扎預(yù)復(fù)位（注意將斜方韌帶或錐狀韌帶止點(diǎn)撕脫的骨塊捆扎至骨干），根據(jù)骨折端穩(wěn)定情況可增加克氏針臨時(shí)固定。在肩鎖關(guān)節(jié)導(dǎo)向器（Arthrex公司，美國(guó)）輔助下，使用1.5mm克氏針為導(dǎo)針，建立鎖骨至喙突根部的骨隧道。用3.2mm空心鉆沿導(dǎo)針?lè)较虼蛲ü撬淼?，從鎖骨側(cè)經(jīng)骨隧道向喙突下導(dǎo)入1根牽引線(xiàn)，將帶有高強(qiáng)度縫線(xiàn)的Endobutton(Arthrex公司，美國(guó)）從鎖骨端骨隧道引出，將1枚紐扣鋼板置于喙突基底部，另1枚紐扣鋼板置于鎖骨上。再次收緊線(xiàn)結(jié)，確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，通過(guò)打結(jié)固定。研究組可再次收緊骨折端捆扎的Nice線(xiàn)結(jié)，通過(guò)3～5個(gè)單線(xiàn)結(jié)完成最終固定，去除臨時(shí)固定克氏針；對(duì)照組克氏針予以保留。C臂X線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)骨折準(zhǔn)確復(fù)位、鋼板位置良好后，逐層縫合關(guān)閉切口。見(jiàn)圖1。1.4術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉術(shù)前30min常規(guī)使用頭孢菌素類(lèi)藥物預(yù)防手術(shù)切口感染。術(shù)后患肢前臂吊帶保護(hù)4周。術(shù)后1周內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，患肢其余關(guān)節(jié)可行伸屈功能鍛煉；1周后可行肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)。研究組術(shù)后4周可行肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)；對(duì)照組于術(shù)后6周拔除克氏針后，方能行肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)。1.5患者患側(cè)及健側(cè)芐鎖間距測(cè)評(píng)術(shù)后定期復(fù)查X線(xiàn)片，了解骨折愈合情況；記錄感染、喙突骨折、克氏針移位、局部皮膚激惹等并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)于X線(xiàn)片上測(cè)量患側(cè)及健側(cè)喙鎖間距，根據(jù)以下公式計(jì)算患側(cè)喙鎖間距增加率：（患側(cè)值-健側(cè)值）/健側(cè)值×100%。采用VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)患側(cè)肩部疼痛程度；術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月及末次隨訪時(shí)根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.6比較pahs評(píng)分及參數(shù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，若不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)，采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正，同一組別不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用Bonferroni法，同一時(shí)間點(diǎn)不同組別間比較采用多因素方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。2并發(fā)癥的發(fā)生兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管神經(jīng)損傷、喙突骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對(duì)照組1例（5.9%）出現(xiàn)輕微釘?shù)栏腥荆鶕?jù)Gordon修改的Dahl分級(jí)系統(tǒng)3討論3.1剛性固定方法喙鎖韌帶是維持鎖骨遠(yuǎn)端垂直方向上穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，合并該韌帶損傷的鎖骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性較差，通常需手術(shù)治療。目前固定方式主要為經(jīng)骨折端或肩峰的剛性固定、經(jīng)喙突的彈性固定以及聯(lián)合固定。剛性固定主要有鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板。鉤鋼板固定牢固，但限制了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍Endobutton鋼板是常用的彈性固定方式，通過(guò)重建喙鎖韌帶間接復(fù)位固定骨折；其不侵及肩鎖關(guān)節(jié)，無(wú)需二次取出內(nèi)固定物；由于不通過(guò)骨折端固定，無(wú)需考慮遠(yuǎn)端骨塊的大小及形態(tài)，可用于鎖button鋼板未對(duì)骨折端直接固定，導(dǎo)致骨折在水平定鋼板難以有效固定的骨折類(lèi)型。然而Endo-方向的移位未得到有效控制，可能會(huì)造成“雨刮器”效應(yīng)，增加骨折不愈合及內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合固定是將剛性與彈性固定相結(jié)合，理論上這種固定具有兩者的優(yōu)勢(shì)，既重建了喙鎖韌帶，又減少剛性固定失敗風(fēng)險(xiǎn)3.2固定合并性骨塊的選擇我們發(fā)現(xiàn)大部分患者鎖骨遠(yuǎn)端骨折線(xiàn)呈斜形，或合并喙鎖韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折，形成蝶形骨塊，這給骨折端的環(huán)扎固定創(chuàng)造了條件。Matsumura等此外，在既往研究中喙鎖韌帶止點(diǎn)骨塊的固定很少被重視，常規(guī)經(jīng)肩峰克氏針只能固定骨折端，無(wú)法有效固定韌帶止點(diǎn)撕脫骨塊，而縫線(xiàn)捆扎則可以很好地固定該骨塊本研究中Nice結(jié)組患者的骨折愈合時(shí)間優(yōu)于克氏針組，無(wú)骨延遲愈合及骨不連發(fā)生；并且與單純喙鎖固定相比3.3術(shù)中骨折固定方式的選擇骨折端的形態(tài)是決定Nice結(jié)環(huán)扎能否有效固定的關(guān)鍵因素，理論上骨折線(xiàn)越長(zhǎng)，環(huán)扎固定越穩(wěn)定。因此，我們的研究?jī)H將骨折區(qū)域長(zhǎng)度超過(guò)1.5cm的斜形骨折納入研究，排除了無(wú)法實(shí)施環(huán)扎固定的橫形骨折。此外，如骨折端為粉碎性，有蝶形骨塊存在，也適合Nice結(jié)環(huán)扎固定。然而，鎖骨是一個(gè)立體結(jié)構(gòu)，骨折形態(tài)變化多樣，針對(duì)不同骨折類(lèi)型需要個(gè)體化分析。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前通過(guò)影像學(xué)觀察篩選合適病例，術(shù)中Nice結(jié)固定后通過(guò)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，觀察骨折端在水平方向上的穩(wěn)定性，如發(fā)現(xiàn)骨折端明顯不穩(wěn)，需更換克氏針等其他固定方式。目前研究對(duì)于建立喙鎖骨隧道與骨折復(fù)位的先后順序，以及是否分別建立喙突和鎖骨骨隧道，仍存在爭(zhēng)議在Nice結(jié)操作中，為防止環(huán)扎線(xiàn)松動(dòng)，我們認(rèn)為避免早期鎖定Nice結(jié)，應(yīng)在Endobutton鋼板最終固定后再次收緊Nice結(jié)，必要時(shí)可在拉緊線(xiàn)尾同時(shí)使用持針器推擠線(xiàn)結(jié)，在縫線(xiàn)處于高張力狀態(tài)下將兩線(xiàn)尾打多個(gè)方結(jié)，完成最終鎖定。綜上述，對(duì)于斜形骨折線(xiàn)或存在蝶形骨塊的鎖骨遠(yuǎn)端骨折，骨折端以高強(qiáng)度縫線(xiàn)Nice結(jié)固定是對(duì)Endobutton鋼板固定的良好補(bǔ)充，能更好地穩(wěn)定骨折，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，并且能減少經(jīng)皮克氏針固定相關(guān)并發(fā)癥。但本研究為回顧性分析，且病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，需要行大樣本、長(zhǎng)期隨訪、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步分析。作者貢獻(xiàn)：姜濟(jì)