河南省ncp流性期間semi溶栓治療建議

河南省ncp流性期間semi溶栓治療建議

專家組成員：高傳宇（中醫(yī)第一女子醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院心臟中心）、陳彥（中醫(yī)第一女子醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院心臟中心）、陳兆奇（信陽醫(yī)學院）、程冠昌（河南淮河醫(yī)院）、楚英杰（河南省人民醫(yī)院）、西關(guān)敏（河南中醫(yī)藥大學第一女子醫(yī)院）、丁水泡（司馬遷第三種醫(yī)院）、東建增（心悸大學第一醫(yī)院）、范偉東（河南省胸科醫(yī)院）、韓世英（鄭州第一女子醫(yī)院）、黃克軍（河南省胸科醫(yī)院）、簡國（鄭州第二醫(yī)院）、李福偉（河南省人民醫(yī)院心臟中心）、李云富（鶴壁市人民醫(yī)院）、李志娟（河南科技大學第一女子醫(yī)院）、劉東良（河南省望江路醫(yī)院）、劉暉（洛陽醫(yī)院）、劉明（南安醫(yī)院）、劉志忠（南陽市中心醫(yī)院）、馬麗萍（浦口流行病院）、彭勇（開封市中心醫(yī)院）、邱春光（鄭州第一女子醫(yī)院）、冉華中（每周中心）、石泉寶（南陽第二醫(yī)院）、王恒良（鄭州第一女子醫(yī)院、王志芳（河南省人民醫(yī)院）、肖瑞璐（第二人民醫(yī)院）、閆繼峰（河南省人民醫(yī)院心臟中心）、楊旭明（河南科技大學第一女子醫(yī)院）、于偉（鄭州第一人民醫(yī)院）、楊洪輝（河南省人民醫(yī)院心臟中心）、徐學生（商丘第一人民醫(yī)院）、尹繼權(quán)（河南省第一女子醫(yī)院）、，袁俊強（信陽醫(yī)院）、袁一強（河南省胸科醫(yī)院）、張建紅（中央第四醫(yī)院）、張林（鄭州交易中心）、張領(lǐng)生（平陽第二醫(yī)院）、張培生（第五交通醫(yī)院）、張進（中醫(yī)第四醫(yī)院）、張志東（中醫(yī)第四醫(yī)院）、趙發(fā)權(quán)（一旦生病，鄭州第一醫(yī)院將崛起，趙曉紅（鄭州第二種醫(yī)院）、鄭海軍（鄭州中心）、鄭曉暉（河南省人民醫(yī)院心臟中心）。針對河南省疫情定點醫(yī)院分布和胸痛中心分布情況,為防止NCP擴散、縮短缺血時間、易化流程、規(guī)范管理,現(xiàn)制定河南省NCP流性期間STEMI溶栓治療建議,以供參考。本建議NCP防控內(nèi)容均嚴格遵守國家和有關(guān)部門制定的原則,對其診斷、治療以及醫(yī)護人員、患者和醫(yī)療設(shè)備相關(guān)消毒、防護和隔離措施不進行詳細介紹。1溶栓治療的有效性20世紀80年代起,溶栓藥物的應用開啟了STEMI再灌注治療的新篇章。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneouscoronaryintervention,PCI)可早期有效再通梗死相關(guān)血管,改善患者預后靜脈溶栓治療后應密切監(jiān)測臨床癥狀,觀察心電圖有無ST段變化及心律失常。臨床評估溶栓成功的指標:(1)溶栓后60～90min內(nèi)心電圖顯示抬高的ST段至少回落50%;(2)溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀緩解或消失;(3)心肌壞死標志物峰值提前,如肌鈣蛋白I峰值提前至發(fā)病12h內(nèi),肌酸激酶同工酶峰值提前至發(fā)病14h內(nèi);(4)溶栓后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。典型的溶栓治療成功標準是在心電圖示抬高ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上,伴有胸痛癥狀明顯緩解和/或出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動脈造影判斷標準:心肌梗死相關(guān)血管TIMI血流2～3級表示血管再通,TIMI3級為完全性再通,溶栓失敗為梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI血流0～1級)對急性心肌梗死患者,盡早、完全、持久地開通梗死相關(guān)血管并恢復有效的心肌灌注是治療的關(guān)鍵。近年來PCI技術(shù)快速發(fā)展,溶栓在急性心肌梗死治療中的應用減少。但溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點,可在最短的時間內(nèi)溶解血栓、開通血管,具有不可替代的作用。即使在歐美國家,急性心肌梗死再灌注治療采用溶栓治療者的比率也與直接PCI相當。雖然PCI術(shù)在臨床的應用越來越廣泛,但仍有接近40%的急性心肌梗死患者接受溶栓治療,且溶栓治療時間較PCI節(jié)約60～100min。NCP流行期間,為減少2019-nCoV擴散,縮短救治延遲時間,溶栓治療可能具有明顯優(yōu)勢:(1)操作簡單易行,減少參加救治人數(shù),一名醫(yī)生和一名護士即可進行,而直接PCI需多個科室部門醫(yī)生配合完成;(2)溶栓治療在某些方面優(yōu)于直接PCI,因60%的STEMI是因輕至中度的易損斑塊破裂造成,溶栓治療開通梗死血管后部分患者可不行PCI,尤其是對年輕患者;(3)便于防護,減少隔離人數(shù);(4)發(fā)病3h以內(nèi)進行溶栓的療效與直接PCI相當;(5)花費少,性價比高。2非典型c患者的治療過程和策略關(guān)鍵在于盡快甄別是否為疑似NCP。按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》3當存在psi時，患有cpi的患者的治療過程和策略正在醫(yī)院隔離觀察的疑似NCP患者發(fā)生STEMI,建議在心內(nèi)科醫(yī)生指導下直接溶栓治療,并盡快或同步行2019-nCoV核酸檢查4了解rci患者的治療過程和策略正在醫(yī)院隔離治療的確診NCP患者發(fā)生STEMI,建議在心內(nèi)科醫(yī)生指導下(建議遠程會診)直接溶栓治療5型鋼ncp、血流動力學不穩(wěn)定者的轉(zhuǎn)運疑似或確診NCP合并STEMI患者需轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院,或重型或危重型NCP、血流動力學不穩(wěn)定者需要轉(zhuǎn)運時,應采取三級防護和負壓救護車轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運過程中與患者有密切接觸的所有醫(yī)護人員需隔離14d,并行醫(yī)學觀察,必要時行2019-nCoV核酸檢測。6特異性纖溶酶原激活劑溶栓藥物的發(fā)展過程是逐步解決血栓和出血風險問題的過程,其發(fā)展經(jīng)歷了非特異性溶栓藥至特異性溶栓藥,靜脈持續(xù)滴注藥物至靜脈注射藥物的過程。第一代溶栓藥物以鏈激酶和尿激酶為代表,其缺乏溶栓特異性,對全身纖溶系統(tǒng)的影響較大,出血并發(fā)癥發(fā)生率高,且再通率低(僅約50%)。第二代溶栓藥物以重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinanthumantissueplasminogenactivator,rt-PA)阿替普酶為代表,其具有一定的溶栓特異性,但半衰期短,給藥方式復雜,需先靜脈注射1次,再靜脈滴注,并需根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)節(jié)劑量。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物瑞替普酶(reteplase,r-PA)為第三代溶栓藥物的代表,是第二代溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,t-PA)的缺失突變體,包含天然t-PA的527個氨基酸中的355個氨基酸(氨基酸1-3和176-527)。瑞替普酶是通過重組DNA技術(shù)由大腸桿菌包涵體內(nèi)獲得,以單鏈形式存在,由絲氨酸蛋白酶區(qū)(與酶的活性有關(guān))、Kringle2區(qū)(與纖維蛋白定向性質(zhì)有關(guān))組成,其血栓滲透性增強,溶栓速度增快,半衰期延長至18min,可靜脈注射給藥,臨床使用方便瑞替普酶10mu(18mg)間隔30min2次靜脈注射,可迅速、完全、持久地開通梗死相關(guān)血管,90min冠狀動脈造影通暢率(85.2%)高于rt-PA(77.2%)。應用特異性纖溶酶原激活劑溶栓,需在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進行。2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)推薦,溶栓前立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以75～100mg/d長期維持;氯吡格雷300mg瑞替普酶溶栓時同時需給予肝素制劑,以增強抗栓療效。普通肝素60u/kg(最大量4000u)溶栓時靜脈注射;隨后500～1000u/h泵注,維持活化部分促凝血酶原激酶時間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)在50～70s,最長應用48h;或依諾肝素溶栓時30mg靜脈注射,15min后1mg/kg皮下注射,隨后1mg/kg皮下注射次/12h,可應用8d;或磺達肝癸鈉溶栓前2.5mg靜脈注射,隨后2.5mg/d皮下注射,可應用8d。一種新型特異性纖溶酶原激活劑即重組人尿激酶原(Pro-UK)已開始在我國臨床使用,其可被血栓表面的纖溶酶激活,部分轉(zhuǎn)化為雙鏈尿激酶,后者激活結(jié)合在血栓表面使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶,血栓纖維蛋白部分溶解;血栓纖維蛋白暴露出E-片段,Pro-UK可直接激活結(jié)合在該片段C-端2個賴氨酸殘基上的纖溶酶原,產(chǎn)生大量纖溶酶,使血栓纖維蛋白迅速溶解。Pro-UK半衰期為1.9h,一次用量為50mg。先將Pro-UK20mg用生理鹽水溶解后3min內(nèi)靜脈注射,余30mg溶于90mL生理鹽水,30min內(nèi)靜脈滴注完畢。注射Pro-UK前,靜脈注射肝素60u/kg,之后以12u/(kg/·h)維持,維持APTT在50～70s;靜脈肝素維持時間應至少為48h。研究2019年12月以來，新型冠狀病毒（2019-nCoV）導致的新型冠狀病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia,NCP）在武漢感染流行并迅速蔓延至全國。根據(jù)國家整體防控方案，絕大部分地區(qū)啟動限制出入、限制交通、隔離、NCP定點醫(yī)院診療等措施。此特殊形勢對急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者的救治、轉(zhuǎn)運和決策造成一定影響。全國各地也陸續(xù)出現(xiàn)疑似NCP合并STEMI的患者。由于絕大多數(shù)STEMI患者就診醫(yī)院并非傳染病定點醫(yī)療機構(gòu)，而