護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講

護(hù)理分級(jí)

醫(yī)院護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第1頁(yè)ICS11.020

C50

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

-11-14公布-05-01實(shí)施護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第2頁(yè)序言本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》制訂。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-給出規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：衛(wèi)生部管理?xiàng)l例研究所、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院從屬同濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬鼓樓醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：么莉、商少梅、張洪軍、吳欣娟、孫紅、徐曉萍、李秀云、成守珍、陳湘玉、李慶印、強(qiáng)萬(wàn)敏、鄧寶鳳、梁紅艷、金曉燕。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第3頁(yè)1.范圍本標(biāo)準(zhǔn)要求了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適合用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考執(zhí)行。2.術(shù)語(yǔ)和定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適合用于本文件。護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第4頁(yè)

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定護(hù)理級(jí)別。2.1護(hù)理分級(jí)nursingclassification護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第5頁(yè)在生活中個(gè)體照料自己行為能力。2.2自理能力abilityofself-care護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第6頁(yè)人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而天天重復(fù)進(jìn)行、最基本、含有共性活動(dòng)。2.3日常生活活動(dòng)activitiesofdailyliving;ADL護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第7頁(yè)

對(duì)患者日常生活活動(dòng)功效狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為測(cè)量，總分范圍在0~100.2.4Beathel指數(shù)Barthelindex; BI護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第8頁(yè)3.1護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理分為四級(jí)護(hù)理。3護(hù)理分級(jí)護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第9頁(yè)3.2.1患者入院后應(yīng)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。3.2.2依據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)(見(jiàn)表1)。3.2.3臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和自理能力改變動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。3.2分級(jí)方法護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第10頁(yè)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：a)維持生命，實(shí)施搶救性治療重癥監(jiān)護(hù)患者；b)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救患者；C）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。3.3分級(jí)依據(jù)特級(jí)護(hù)理護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第11頁(yè)分級(jí)依據(jù)特級(jí)護(hù)理（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行搶救患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；（5）其它有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第12頁(yè)3.3分級(jí)依據(jù)

一級(jí)護(hù)理

3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理:a)病情趨向穩(wěn)定重癥患者；b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生改變患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；d)自理能力重度依賴患者。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第13頁(yè)分級(jí)依據(jù)

一級(jí)護(hù)理（1）病情趨向穩(wěn)定重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生改變患者。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第14頁(yè)3.3分級(jí)依據(jù)

二級(jí)護(hù)理

3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a)病情趨向穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴患者。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第15頁(yè)分級(jí)依據(jù)二級(jí)護(hù)理（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；（2）生活部分自理患者。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第16頁(yè)3.3分級(jí)依據(jù)

三級(jí)護(hù)理

3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴患者或無(wú)需依賴患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。

護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第17頁(yè)分級(jí)依據(jù)三級(jí)護(hù)理（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期患者。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第18頁(yè)4、自理能力分級(jí)4.1分級(jí)依據(jù)

采取Barthel制訂評(píng)定量表（見(jiàn)附錄A）對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，依據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第19頁(yè)附錄A（規(guī)范性附錄）

Barthel指數(shù)（BI)評(píng)定量表

A.1Barthel指數(shù)評(píng)定量見(jiàn)表A.1。表A.1Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50

——3修飾50

—

—4穿衣1050—5

控制大便1050—6控制小便1050—7

如廁1050

—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010

上下樓梯1050

—Barthel＿＿＿＿分注：依據(jù)患者實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)得分上劃“√”護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第20頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.1進(jìn)食用適當(dāng)餐具將食物由容器送到口中，包含用筷子（勺子或叉子）取食物、對(duì)碗（碟）把持、咀嚼、吞咽過(guò)程。10分：可獨(dú)立進(jìn)食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第21頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.2洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第22頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.3修飾包含洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。WS/T431—5分：可自己獨(dú)立完成。0分：需他人幫助。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第23頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.4穿衣包含穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第24頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶然失控，或需要他人提醒。0分：完全失控。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第25頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶然失控，或需要他人提醒。0分:完全失控。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第26頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.7如廁包含去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分：可獨(dú)立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫組或完全依賴他人。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第27頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.8床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助.0分：完全依賴他人。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第28頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.9平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45M。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第29頁(yè)A.2Brathel指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.10上下樓梯10分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。

參考文件

[1]綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)生部

護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第30頁(yè)4.2分級(jí)

對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。依據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴，中度依賴，輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表1）。

護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第31頁(yè)

表1自理能力分級(jí)

自理能力等級(jí)

等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

需要護(hù)照程度

重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)

中度依賴總分41~60分大部分需他人照護(hù)

輕度依賴總分61~99分少部分需他人照護(hù)

無(wú)需依賴

總分100分無(wú)需他人照護(hù)護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第32頁(yè)5、實(shí)施要求5.1臨床護(hù)士應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。5.2應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備對(duì)應(yīng)能力護(hù)士。

護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第33頁(yè)特級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：（1）嚴(yán)密觀察患者病情改變，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法；（3）依據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全辦法；（5）保持患者舒適和功效體位；（6）實(shí)施床旁交接班。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第34頁(yè)一級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：（1）每1小時(shí)巡視患者，依據(jù)患者病情改變隨時(shí)觀察；（2）依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）依據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥辦法；（4）依據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全辦法；（5）提供護(hù)理相關(guān)健康指導(dǎo)。護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)專題宣講第35頁(yè)二級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：（1）每2小時(shí)巡視患者，依據(jù)患者病情改變隨時(shí)觀察；（2）依據(jù)患者病