跟骨骨折的手術(shù)治療

跟骨骨折的手術(shù)治療

跟骨骨折是臨床上常見的骨折，通常出現(xiàn)在年輕時(shí)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，發(fā)病率呈上升趨勢。跟骨血運(yùn)豐富,骨折極少不愈合,但其治療效果一直不甚理想,常遺有疼痛、跛行等后遺癥而嚴(yán)重影響患肢功能。為減少并發(fā)癥發(fā)生,加快患者術(shù)后功能康復(fù),降低病殘率,早期牢固內(nèi)固定和功能鍛煉已成為公認(rèn)的治療原則。筆者對1996年3月~2008年12月本院治療的156例累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折患者進(jìn)行回顧性研究,其中66例采用克氏針框架結(jié)構(gòu)治療,90例采用可塑型鈦鋼板治療。對兩組患者進(jìn)行比較分析,結(jié)果如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1不同性別學(xué)生致傷原因統(tǒng)計(jì)本組病例共156例,其中克氏針框架結(jié)構(gòu)組66例,男48例,女18例;年齡21~50歲,平均36歲。致傷原因均為高處墜落傷。骨折按Sanders分型1.2跟骨片撬撥復(fù)位克氏針固定入院后常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X線片及冠狀位、軸位的CT掃描。除開放骨折外,所有患者均于1~2周內(nèi)施行手術(shù)。鈦鋼板組,患者取側(cè)臥位,上氣囊止血帶。切口起自外踝后1cm處縱向下于外踝尖處彎向前下方,長約9~10cm。在切口上方皮下先游離并妥為保護(hù)腓腸神經(jīng),緊貼跟骨外側(cè)壁連骨膜上下剝離,此時(shí)皮膚、皮下組織及骨膜形成皮瓣向上翻起。顯露跟骨的外側(cè)壁,距下后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面,掀起跟骨的外側(cè)壁碎骨片,即可顯露塌陷翻轉(zhuǎn)的距下后關(guān)節(jié)面丘部及移位的骨折塊,然后進(jìn)行撬拔復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定。選用合適大小、合適形狀的跟骨鈦板鋼板塑形后貼緊跟骨外側(cè)壁,逐個(gè)鉆入螺釘固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上,并根據(jù)骨折區(qū)塌陷程度進(jìn)行充填植骨,使塌陷關(guān)節(jié)面得到良好的支撐。對鋼板不能固定的較完整骨折塊,也可單獨(dú)使用螺釘輔助固定,跟骨后粗隆如有骨折須先復(fù)位固定。完成固定后透視檢查距下關(guān)節(jié)是否平整。徹底止血,沖洗傷口,切口置引流,逐層關(guān)閉切口,典型病例見圖1?？耸厢樋蚣芙Y(jié)構(gòu)組,體位、手術(shù)入路同上,但皮瓣剝離范圍較小。撬撥復(fù)位后關(guān)節(jié)突,恢復(fù)Bohler角,將塌陷于跟骨體內(nèi)的后關(guān)節(jié)突骨塊撬撥復(fù)位,與距骨后關(guān)節(jié)面相對應(yīng)。將跟骨外側(cè)外膨的碎骨塊向體內(nèi)沖壓撫平。用平行的2根直徑2.5mm克氏針,從跟骨體下方斜向上前方穿入跟骨體,對準(zhǔn)丘部后關(guān)節(jié)突骨塊固定于距骨上,此2根縱向克氏針起鉚固約束作用,能對抗跟腱的拉力,整復(fù)跟骨前部骨折,第3根克氏針從跟骨結(jié)節(jié)沿跟骨縱軸底緣穿入并固定在骰骨上,符合張力帶固定原理,并形成多克氏針交叉固定。將粉碎的跟骨固定于距骨和骰骨之間,使粉碎的跟骨成為較為穩(wěn)定的克氏針框架結(jié)構(gòu)。如載距突骨折塊移位較大,可從跟骨體外側(cè)向前內(nèi)側(cè)橫向鉆孔,用拉力螺釘固定載距突。舌狀骨折塊如有后翹,可在跟骨體上方,由上而下用拉力螺釘將舌狀骨塊固定在跟骨體上1.3術(shù)后鞋外活性鍛煉常規(guī)使用抗生素7~10d,抬高患肢,術(shù)后24~48h拔引流條,10~12d拆線。鈦鋼板組術(shù)后24h后即可開始不負(fù)重趾和踝的主動活動。克氏針框架結(jié)構(gòu)組術(shù)后2個(gè)半月拆石膏拔針,開始趾和踝功能鍛煉。兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均不要下地負(fù)重,以免發(fā)生再塌陷變形,根據(jù)患者門診隨訪X線片上骨痂形成情況決定完全負(fù)重行走時(shí)間。1.4間、骨折愈合時(shí)間及功能評分的確定記錄各組病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及功能評分結(jié)果。對所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用單因素方差分析或卡方檢驗(yàn),P<0.05為有顯著差異。2鈦鋼板組中骨折全部患者獲得隨訪,術(shù)后隨訪8~26個(gè)月,平均12個(gè)月。鈦鋼板組中有1例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí),因過早負(fù)重出現(xiàn)骨折塊輕度塌陷,該病例術(shù)中也未作植骨。1例出現(xiàn)螺絲釘部分退出。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后療效3鈦鋼板治療跟骨骨折的注意事項(xiàng)俞光榮等目前治療跟骨骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)總體上可以分為釘板系統(tǒng)和多枚克氏針交叉固定系統(tǒng)兩大類,近年來隨著內(nèi)固定方法、技巧、器械的改進(jìn),各種治療效果都較為滿意?？伤苄外佷摓殁伜辖鹬破?組織相容性好,可根據(jù)跟骨形態(tài)塑形,骨折愈合后可不必取出,是骨科良好的植入物。跟骨可塑型鈦鋼板有多種形狀及大小,外型與跟骨外側(cè)面相似,薄易于塑型并可與跟骨緊密貼附,應(yīng)力遮擋小,可多點(diǎn)、多方向固定骨折塊三維成型,固定后使跟骨成為整體,關(guān)節(jié)面不易塌陷,對于治療Ⅲ~Ⅳ型骨折優(yōu)點(diǎn)突出?？伤苄外佷摪骞潭ù_實(shí)、有效,一般不需輔以外固定,早期可行功能鍛煉,改善關(guān)節(jié)液的循環(huán),從而激活軟骨修復(fù)機(jī)制,并且關(guān)節(jié)面的磨合有利于軟骨的修復(fù)和重塑,能最大限度地減少骨折后并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為雖然鈦鋼板治療跟骨骨折有一定優(yōu)勢,但創(chuàng)傷較大,需要廣泛剝離軟組織,切口長,出血多,本組病例也證明這一點(diǎn),且文獻(xiàn)常有局部感染鋼板外露報(bào)道?？耸厢樋蚣芙Y(jié)構(gòu)組,對骨折處骨膜剝離少,出血較少,局部血運(yùn)破壞小,有利于骨愈合,對抗跟腱的收縮力較強(qiáng),避免術(shù)后跟骨變形。本組病例均得到較為滿意的復(fù)位和功能?？耸厢樋蚣芙Y(jié)構(gòu)固定簡便可靠、費(fèi)用低廉適合廣大基層醫(yī)院推廣使用。內(nèi)植物可方便取出,減少部分病人心理負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)是術(shù)后石膏固定時(shí)間較長,有釘尾感染發(fā)生。手術(shù)中應(yīng)注意以下問題:(1)手術(shù)切口的“L”形后外側(cè)角應(yīng)呈弧形,避免損傷腓腸皮神經(jīng)、腓動脈和腓骨長短肌腱,暴露跟骨時(shí),皮下組織連同骨膜作全層剝離,如此可避免皮瓣壞死;(2)手術(shù)應(yīng)注意盡量恢復(fù)跟骨的正常形態(tài),使下沉的后關(guān)節(jié)面正確復(fù)位,并復(fù)位距下關(guān)節(jié),以防出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角及Gissane角,擠壓向外膨出的骨折塊,使跟骨的寬度恢復(fù);(3)把握好手術(shù)時(shí)機(jī),如果不能在傷后即刻手術(shù),須等局部皮膚腫脹消退后再進(jìn)行,一般不超過2周;(4)大多數(shù)SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折,距下后關(guān)節(jié)面及體部塌陷明顯,骨折復(fù)位后,往往造成跟骨體部特別是距下后關(guān)節(jié)面下方的較大范圍的骨質(zhì)缺損,已復(fù)位的骨折塊無法獲得可靠支撐,有再塌陷的傾向,因此缺損區(qū)植骨十分必要,多采用自體髂骨或異體骨移植?？傊?跟骨骨折致殘率較高原因在于骨折后復(fù)位固定困難,易于畸形愈合。長期以來在其治療觀點(diǎn)上存在分歧,治療方法很多,討論的焦點(diǎn)是能否獲得解剖復(fù)