如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座

慢性腎衰竭患病率及死亡率依據(jù)1999年全國透析移植資料不完全統(tǒng)計推算，我國終末期腎衰竭患病率為0.15～0.2%當(dāng)前全國大約有近500萬人在接收MD治療1979年美國透析死亡率是23.4％，同期日本死亡率是8.8％，歐洲是9.79%我國很好血液凈化中心，病人1年和5年死亡率分別是22.5%和48%，平均35.25%就我國整體而言，存活率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外平均水平，而且生活質(zhì)量較差，有只能維持生命如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第1頁影響透析病人生存質(zhì)量原因當(dāng)前國內(nèi)幾乎全部是進(jìn)口透析設(shè)備，與國外無顯著差異，所以設(shè)備不是影響病人存活率和生存質(zhì)量主要原因影響MD病人存活率和生存質(zhì)量主要原因有：透析充分性、營養(yǎng)狀態(tài)、透析用水、透析相關(guān)并發(fā)癥以及透析中心綜合管理水平

然而許多透析工作者對此缺乏足夠認(rèn)識

如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第2頁透析充分性透析充分性與并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著相關(guān)，許多證據(jù)顯示——透析充分患者其死亡率顯著下降透析充分性取決于透析劑量

透析劑量=透析時間×透析效率

臨床最輕易調(diào)整是透析時間來自EDTA資料表明，透析＜12h/W者死亡率顯著高于透析12h/W以上患者如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第3頁透析充分性有資料顯示每七天透析3×3.5h患者死亡危險是3×4h兩倍我國透析患者存在問題是：病情稍有改進(jìn)就要求降低透析次數(shù)，也有因經(jīng)濟原因被迫降低透析者，如此造成長久透析不充分而影響生存質(zhì)量，死亡率顯著增加要確保透析充分性，提升透析患者生存質(zhì)量，必須確保透析時間，透析時間不能小于每七天12小時如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第4頁透析充分性透析效率由透析器面積、透析器性能參數(shù)、透析液流量和血液流量所決定透析器面積是透析效率基礎(chǔ)透析器性能參數(shù)決定了溶質(zhì)去除率，是透析效率主要原因透析器溶質(zhì)去除率和超濾率隨血液流量和透析液流量提升而增加理想透析方案：使用大面積高通透性透析器，血液流速250～300mL／min，不允許低于200mL／min如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第5頁透析充分性近年來高通量透析廣泛使用，用超濾系數(shù)＞14ml/h.mmHg或更大透析器或血濾器行常規(guī)透析，使中大分子溶質(zhì)去除增加，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式也從單純彌散轉(zhuǎn)變?yōu)閺浬ⅲ珜α骱臀剑芯匡@示能夠改進(jìn)食欲、免疫功效及營養(yǎng)狀態(tài)高通量血液透析是一個比很好血液凈化技術(shù)在強調(diào)溶質(zhì)去除同時，容量去除也十分關(guān)鍵，準(zhǔn)確確定干體重并及時調(diào)整，防止水潴留是透析充分性主要內(nèi)容，也是降低死亡率和提升生存質(zhì)量主要步驟如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第6頁透析充分性——血液透析劑量最低血液透析劑量（K/DOQI-HD-4證據(jù)）Kt/V≥1.2；URR≥65%

URR因脫水量不一樣會有很大改變血液透析劑量設(shè)定（K/DOQI-HD-5觀點）

為了預(yù)防血液透析劑量達(dá)不到最低推薦劑量，所以設(shè)定參數(shù)值是：Kt/V≥1.3；URR≥70%如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第7頁透析充分性——腹膜透析劑量CAPD劑量（K/DOQI-PD-15證據(jù)）Kt/Vurea≥2.0；Ccr≥60L/W/1.73m2低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運Ccr≥50L/W/1.73m2NIPD和CCPD劑量（K/DOQI-PD-16觀點）NIPDKt/Vurea≥2.2；Ccr≥66L/W/1.73m2CCPDKt/Vurea≥2.1；Ccr≥63L/W/1.73m2如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第8頁透析劑量測定定時測定血液透析劑量（K/DOQI-HD-1證據(jù)）

血液透析劑量和病人死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率之間有顯著相關(guān)性，為了確保病人得到足夠血液透析治療劑量，應(yīng)定時測定和監(jiān)測血液透析劑量測定HD充分性頻率（K/DOQI-HD-6觀點）應(yīng)該最少每個月測定和評價一次透析劑量如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第9頁透析劑量測定測定血液透析劑量方法（K/DOQI-HD-2證據(jù)）對于成年及兒科病人，應(yīng)使用正規(guī)尿素動力模型（UKM），即單室可變?nèi)莘e模型測量血液透析劑量UKM能基于病人特定數(shù)據(jù)，如殘腎功效和NPCR計算透析劑量（Kt/V），是一個可重復(fù)、準(zhǔn)確定量方法，對評價血液透析充分性有一系列優(yōu)點，是當(dāng)前推薦使用標(biāo)準(zhǔn)方法

如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第10頁透析劑量測定UKM計算公式復(fù)雜，需用計算機軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，需要準(zhǔn)確測定以下參數(shù)：測定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前BUN；測定本周第一次透析前和透析后體重準(zhǔn)確透析治療時間，即本周第一次透析治療準(zhǔn)確分鐘數(shù)（非預(yù)定透析時間或病人上下機之間時間）在本血液透析單位測定透析器有效去除率（非生產(chǎn)廠商匯報體外去除率）如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第11頁透析劑量測定無條件使用正規(guī)UKM單位可考慮使用Kt/V自然對數(shù)(In)公式和尿素降低率（URR）公式（K/DOQI-HD-2證據(jù)）Kt/V自然對數(shù)(In)公式

Kt/V=﹣In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W

In=自然對數(shù)；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次透析時間(hr)；UF=超濾量；W是透析后體重(kg)不足：不支持NPCR計算，不能對血液透析劑量進(jìn)行準(zhǔn)確定量分析如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第12頁透析劑量測定尿素降低率（URR）公式

URR=100×（1－Ct/Co）

Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN

不足：未將超濾對最終實際透析劑量影響考慮在內(nèi)測定方法一致性（K/DOQI-HD-3觀點）對同一透析單位全部血液透析病人，應(yīng)采取同一個方法測定血液透析劑量如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第13頁透析劑量測定腹膜透析劑量和總?cè)苜|(zhì)去除率測定頻率開始透析最初6個月，總?cè)苜|(zhì)去除率（腹膜透析劑量+殘余腎功效）應(yīng)最少測量2次，最好能測量3次（K/DOQI-PD-3觀點）開始腹膜透析6個月以后，總Kt/Vurea、總Ccr和蛋白質(zhì)等效總氮展現(xiàn)率（PNA）都要每4個月測量一次（K/DOQI-PD-5觀點)如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第14頁透析劑量測定腹膜透析劑量測定時間（K/DOQI-PD-10觀點）測定總Kt/Vurea和總Ccr必須在患者處于穩(wěn)定臨床狀態(tài)（如穩(wěn)定體重、BUN和肌酐濃度）時進(jìn)行，如有腹膜炎時應(yīng)在腹膜炎緩解最少4周以后進(jìn)行伴隨PD處方調(diào)整或主要臨床狀態(tài)改變而近期沒有腹膜炎時，每七天Kt/Vurea和每七天總Ccr測定應(yīng)在4周內(nèi)進(jìn)行，以后每隔4個月測定一次如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第15頁透析劑量測定TotalKt/V=Kt/VR+Kt/VP

[24h尿量×UUN/BUN]×每七天透析天數(shù)

體重（Kg）×0.6(男)或0.55(女)

[24h透出液總量×尿素D/P]×每七天透析天數(shù)

體重（Kg）×0.6(男)或0.55(女)Kt/VR=Kt/VP=BaxterHealthcareCorporation,94如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第16頁透析劑量測定[(Ucr/Scr)+(UUN/BUN)]×尿量×每七天透析天數(shù)

2CcrP=cr

D/P×24h透出液總量×每七天透析天數(shù)用體表面積校正：totalCcr×1.73m2患者體表面積

CcrR=BaxterHealthcareCorporation,94TotalCcr=CcrR+CcrP如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第17頁總體水和體表面積估算（觀點）

NKF-K/DOQIPD充分性臨床實踐指南9Kt/Vurea校正——V計算VfromWastonM:V(L)=2.447+0.3362×wt(kg)+1074×Ht(cm)-0.9516×Age(yrs)W:V(L)=-2.097+0.2466×wt(kg)+0.1069×Ht(cm)VfromHumeM:V(L)=-14.012934+0.296785×wt(kg)+0.194786×Ht(cm)W:V(L)=-35.270121+0.183809×wt(kg)+0.344547×Ht(cm)如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第18頁總體水和體表面積估算（觀點）

NKF-K/DOQIPD充分性臨床實踐指南9Ccr校正–BSA計算Dubois:BSA(m2)=0.007184×wt(kg)0.425×Ht(cm)0.725George:BSA(m2)=0.0235×wt(kg)0.51456×Ht(cm)0.42246Haycock:BSA(m2)=0.024265×wt(kg)0.5378×Ht(cm)0.3964

如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第19頁復(fù)用透析器充分性問題透析器復(fù)用影響透析充分性，透析器復(fù)用系數(shù)（每年透析器復(fù)用次數(shù)／每年透析次數(shù)）越多，病死率越高，法國復(fù)用系數(shù)為1～1.2，患者年存活率>90%，美國復(fù)用系數(shù)>2.2，年存活率＜80％透析器復(fù)用小分子物質(zhì)去除率下降，中分子及β2-MG去除率下降更顯著過敏反應(yīng)增加，熱源反應(yīng)增加，貧血加重透析器復(fù)用可節(jié)約資金，防止發(fā)生首次綜合征，透析膜生物相容性得到改進(jìn)如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第20頁復(fù)用透析器充分性問題在我國當(dāng)前經(jīng)濟情況及低水平、廣覆蓋基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)下，大范圍使用大面積或高通透性透析器還有一定困難國內(nèi)銷量最多是1.0～1.3平方米低通透性透析器，該透析器復(fù)用難以確保透析充分性大面積或高通透性透析器給病人帶來益處無需置疑大面積或高通透性透析器復(fù)用，遵照＞80%血室容積標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)用后有效面積依然高于當(dāng)前多數(shù)中心使用透析器面積，有良好性價比如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第21頁復(fù)用透析器充分性問題然而透析器復(fù)用必須強調(diào)使用反滲水沖洗復(fù)用使用自動復(fù)用機進(jìn)行復(fù)用嚴(yán)格執(zhí)行透析器復(fù)用程序復(fù)用后血室容積不低于基礎(chǔ)值80%使用高質(zhì)量消毒劑透析充分性如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第22頁保護(hù)殘余腎功效評價殘余腎功效（K/DOQI-PD-6證據(jù)）殘余腎功效（RKF）在總?cè)苜|(zhì)和水去除中含有主要作用，應(yīng)經(jīng)過測量腎臟Kt/Vurea和腎小球濾過率（GFR）計算尿素和肌酐去除率算術(shù)平均值來評定殘余腎功效對病人透析充分性和提升病人生存質(zhì)量有非常主要意義每ml殘腎功效大約相當(dāng)于4小時標(biāo)準(zhǔn)血液透析，大約相當(dāng)于每七天8~10升腹膜透析如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第23頁保護(hù)殘余腎功效保護(hù)殘余腎功效辦法：適當(dāng)透析時機可防止透析過晚所造成殘余腎功效耗竭K/DOQI指南提議：每七天Kt/Vurea下降到2.0以下時應(yīng)該開始透析治療，除非患者體重穩(wěn)定或逐步增加，沒有任何尿毒癥臨床癥狀和體征以及無任何營養(yǎng)不良證據(jù)時能夠延緩?fù)肝鲋委煖?zhǔn)確掌握干體重，既要防止過分脫水而造成腎臟灌注不足，又要防止水潴留而引發(fā)并發(fā)病如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第24頁保護(hù)殘余腎功效盡可能防止腎毒性藥品使用糖尿病病人嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制高血壓使用ACEI和/或ARB降脂治療糾正貧血腹膜透析對殘余腎功效保護(hù)優(yōu)于血液透析強調(diào)腎臟一體化治療策略如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第25頁營養(yǎng)不良提升MD患者生存質(zhì)量，營養(yǎng)問題非常主要蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）是預(yù)測MD患者合并癥和死亡率最強烈指標(biāo)之一PEM又可造成機體免疫力低下，易發(fā)生感染，感染是透析患者第二位死因開始透析時體重與生存率呈正相關(guān)高體重指數(shù)患者生存率高于低體重指數(shù)患者，透析過程中干體重上調(diào)者較干體重下調(diào)者死亡率顯著降低透析用水質(zhì)量營養(yǎng)不良如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第26頁營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良主要是指蛋白質(zhì)及熱量攝人不足據(jù)美國報道透析患者中營養(yǎng)不良者占30～40％，其中5～15％為重度營養(yǎng)不良據(jù)歐洲透析學(xué)會報道血液透析及腹膜透析患者中營養(yǎng)不良者分別占53％和56％，患者平均熱量攝人為24千卡／Kg／d，蛋白質(zhì)攝入量僅達(dá)0.8克／Kg／d者占23％引發(fā)營養(yǎng)不良原因如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第27頁引發(fā)營養(yǎng)不良原因營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足：透析前患者因為長久保守治療、嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)入量，熱量亦不足，加之患者食欲減退、惡心，嘔吐等病狀，造成尿毒癥患者在透析前已存在不一樣程度營養(yǎng)不良尿毒癥并發(fā)病所致：尿毒癥時代謝性酸中毒使機體蛋白合成降低、分解增加，從而造成負(fù)氮平衡；甲狀旁腺激素分泌增加、胰島素抵抗、胰島素樣生長因子作用降低以及生長激素降低等均可妨礙蛋白質(zhì)合成、使分解代謝增加引發(fā)負(fù)氮平衡透析用水質(zhì)量如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第28頁引發(fā)營養(yǎng)不良原因藥品或藥品副作用所致：服用鐵劑或并發(fā)感染時服用各種抗菌藥品，均可造成不一樣程度食欲減退、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，亦可引發(fā)營養(yǎng)不良感染所致：尿毒癥并發(fā)嚴(yán)重感染時造成高分解代謝，蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，合成降低慢性微炎癥狀態(tài)所致：MD患者前炎癥因子（IL-1、IL-6、TNF-α）以及后炎癥因子（CRP、血清淀粉樣物質(zhì)A）水平升高，提醒機體處于微炎癥狀態(tài)，可影響蛋白質(zhì)合成，并增加分解，造成慢性營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，而且極難糾正如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第29頁引發(fā)營養(yǎng)不良原因透析相關(guān)原因：透析不充分可發(fā)生食欲下降，蛋白質(zhì)及熱量攝人不足，造成蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良透析治療本身也是一個能量消耗，透析過程中也有營養(yǎng)物質(zhì)丟失，在所丟失氨基酸中有1／3是必需氨基酸腹膜透析比血液透析丟失更多蛋白質(zhì)成份如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第30頁營養(yǎng)狀態(tài)評定血清白蛋白是臨床上有效、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（K/DOQI-MN-3證據(jù)）透析前或穩(wěn)定血清白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲存量MD治療開始或MD治療中，血清白蛋白水平標(biāo)志著患者死亡危險度血清白蛋白目標(biāo)值≥40g/L血清白蛋白值＜40g/L者應(yīng)進(jìn)行PEM評定存在慢性炎癥時使用血清白蛋白作為特異性營養(yǎng)指標(biāo)準(zhǔn)確性受到限制如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第31頁營養(yǎng)狀態(tài)評定血清前白蛋白是臨床上有效、反應(yīng)MD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（K/DOQI-MN-4證據(jù)和觀點）透析前或穩(wěn)定血清前白蛋白水平代表內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲存量MD治療開始或MD治療中，血清前白蛋白水平是未來死亡危險度標(biāo)志血清前白蛋白水平＜300mg/L時進(jìn)行PEM評定存在急、慢性炎癥時使用血清前白蛋白作為特異營養(yǎng)指標(biāo)受到限制關(guān)于血清前白蛋白是否是比白蛋白更為敏感營養(yǎng)指標(biāo)當(dāng)前尚缺乏足夠證據(jù)如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第32頁營養(yǎng)狀態(tài)評定血清肌酐和肌酐指數(shù)是臨床有效、反應(yīng)MD病人蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（K/DOQI-MN-5證據(jù)和觀點）透析前或穩(wěn)定血肌酐和肌酐指數(shù)代表天天攝入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析去除肌酐-內(nèi)源性肌酐降解透析前或穩(wěn)定血肌酐＜884umol/L(10mg/dl)病人應(yīng)進(jìn)行PEM評定，檢驗是否存在骨骼肌消耗當(dāng)內(nèi)源性肌酐不能被大量去除時，低水平肌酐和肌酐指數(shù)提醒飲食蛋白質(zhì)攝入降低和/或骨骼肌重量減輕，預(yù)示死亡率增加如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第33頁營養(yǎng)狀態(tài)評定血清膽固醇是臨床有效、反應(yīng)HD病人營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（K/DOQI-MN-6證據(jù)和觀點）血清膽固醇水平降低或呈降低趨勢標(biāo)志著死亡危險度增加低膽固醇血癥與蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良相關(guān)和/或與存在并發(fā)癥相關(guān)，包含炎癥血清膽固醇低于正常水平(低于大約150～180mg/dl)或處于下降趨勢者應(yīng)檢驗是否存在營養(yǎng)缺乏如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第34頁營養(yǎng)狀態(tài)評定蛋白質(zhì)相當(dāng)總氮展現(xiàn)率(PNA)或蛋白分解代謝率(PCR)是反應(yīng)MD病人總蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況有用臨床指標(biāo)（K/DOQI-MN-8證據(jù)）在氮平衡為零穩(wěn)定狀態(tài)下，氮攝入和氮排出之差為零，或輕度正平衡。所以對穩(wěn)定病人，PNA可有效地預(yù)計蛋白質(zhì)攝入PNA可依據(jù)透析間期血液中尿素氮改變和尿及透析液中尿素含量來計算PNA或PCR常以體重進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第35頁營養(yǎng)狀態(tài)評定飲食回顧和統(tǒng)計是反應(yīng)MD病人每日蛋白質(zhì)和能量攝入情況行之有效方法（K/DOQI-MN-7證據(jù)和觀點）主觀綜合營養(yǎng)評定（SGA）是臨床有效、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（K/DOQI-MN-9證據(jù)）人體測量法是臨床有效、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（K/DOQI-MN-10證據(jù)和觀點）雙能X線吸收測量法（DXA）是臨床有效、反應(yīng)MD病人營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)（K/DOQI-MN-11證據(jù)和觀點）如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第36頁改進(jìn)營養(yǎng)不良辦法醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對透析患者進(jìn)行營養(yǎng)管理，包含衛(wèi)生宣傳教育及調(diào)查飲食習(xí)慣及各種營養(yǎng)成份每日攝人量，幫助患者合理安排飲食，制訂食譜MD患者應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員配合，了解營養(yǎng)管理主要性，與醫(yī)務(wù)人員共同制訂合理飲食在醫(yī)療及經(jīng)濟條件允許情況下盡可能進(jìn)行充分透析，并結(jié)合血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析等各種血液凈化技術(shù)加強尿毒癥毒素去除，以改進(jìn)食欲，增加蛋白質(zhì)及熱量攝入，改進(jìn)營養(yǎng)情況如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第37頁改進(jìn)營養(yǎng)不良辦法MD病人強化營養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)其透析前和開始透析時制訂個體化治療方案給與精心營養(yǎng)指導(dǎo)（K/DOQI-MN-18觀點）在MD治療早期或治療前應(yīng)該制訂有利于營養(yǎng)治療計劃，并依據(jù)病人醫(yī)治條件和社會背景隨時調(diào)整該治療計劃最少每3～4個月更新一次在透析開始就應(yīng)經(jīng)常給予營養(yǎng)指導(dǎo)，假如營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或營養(yǎng)不良，或有加重營養(yǎng)不良負(fù)性事件或并發(fā)癥存在，應(yīng)每個月或更頻繁地給予營養(yǎng)指導(dǎo)對于長時間不能依靠飲食來滿足蛋白質(zhì)和能量需要MD病人，應(yīng)接收營養(yǎng)支持治療（K/DOQI-MN-19證據(jù)和觀點）如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第38頁改進(jìn)營養(yǎng)不良辦法穩(wěn)定MHD病人推薦飲食蛋白質(zhì)攝入（DPI）為1.2g/kg.d，其中最少50%高生物價蛋白質(zhì)（K/DOQI-MN-15證據(jù)和觀點）穩(wěn)定CPD病人推薦DPI為1.2～1.3g/kg.d，其中最少50%高生物價蛋白質(zhì)（K/DOQI-MN-16證據(jù)）MHD或CPD病人推薦飲食能量攝入為：60歲以下者35kcal/kg.d；60歲以上者30～35kcal/kg.d（K/DOQI-MN-17證據(jù)和觀點）如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第39頁改進(jìn)營養(yǎng)不良辦法輔助藥品治療：EPO能有效糾正腎性貧血，伴隨貧血改進(jìn)，病人生活質(zhì)量、最大運動能力、心排血量、認(rèn)知功效、氨基酸水平及生存率等都有所改進(jìn)，體重增加富含必需氨基酸藥品(如開同含5種必需氨基酸及對應(yīng)a-酮酸)，必需氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)基礎(chǔ)物質(zhì)，服用后既補充必需氨基酸，又不增加氮負(fù)荷，并可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正負(fù)氮平衡，改進(jìn)營養(yǎng)情況如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第40頁改進(jìn)營養(yǎng)不良辦法輔助藥品治療：左旋肉堿是脂肪酸和能量代謝基本輔因子，被廣泛用于治療晚期腎臟病代謝異常，包含：高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、EPO抵抗貧血、透析中高血壓、心律失常、低心排出量、骨胳肌痙攣以及其它不適癥狀，并可增加患者食欲，改進(jìn)機體對蛋白質(zhì)利用（K/DOQI-MN-22證據(jù)和觀點）如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第41頁透析液質(zhì)量

這是我國血液透析單位管理中一個顯著微弱步驟缺乏統(tǒng)一規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)缺乏檢驗和監(jiān)督相當(dāng)數(shù)量血液透析單位不能定時進(jìn)行透析用水檢測，透析液配制不合格

影響病人各種急性、慢性并發(fā)癥發(fā)生

增加死亡率如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第42頁透析液質(zhì)量透析用水透析液濃縮液化學(xué)污染物細(xì)菌及內(nèi)毒素離子濃度如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第43頁透析液質(zhì)量常規(guī)每七天3次每次4小時血液透析患者，每七天大約接觸360升透析用水正常人每日大約飲水2升，每七天約14升，遠(yuǎn)低于血液透析患者用水量，正常人飲水中污染物可被胃腸道粘膜屏蔽，少許進(jìn)入血液中污染物可經(jīng)腎臟排泄血液透析患者水與血液接觸只經(jīng)過半透膜，半透膜對經(jīng)過物質(zhì)沒有很好選擇性，水中有害物質(zhì)輕易經(jīng)過半透膜進(jìn)入血液對病人產(chǎn)生傷害

所以透析用水質(zhì)量和純度要求非常高如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第44頁透析用水質(zhì)量水處理系統(tǒng)很輕易被細(xì)菌污染，其中樹脂、活性碳、反滲膜及透析液B液都是細(xì)菌生長良好培養(yǎng)基假單胞菌屬及一些革蘭氏陰性桿菌適于在水中生存，并形成生物膜附著于管路及反滲膜表面難以去除細(xì)菌不能經(jīng)過完整透析膜，但在透析器復(fù)用過程中能夠污染血室如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第45頁透析用水質(zhì)量內(nèi)毒素分子量為1KD～1000KD，其中小內(nèi)毒素片段可經(jīng)過低通量透析膜（分子截留量5KD）進(jìn)入血室5IU/ml內(nèi)毒素分子即可刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生前炎癥細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1，IL-6）及急性時相蛋白（CRP、血清淀粉樣物質(zhì)A），造成短期和長久并發(fā)癥使用高通量透析器和在線血液透析濾過技術(shù)時，透析用水和透液質(zhì)量問題更為突出如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第46頁透析用水質(zhì)量微生物污染所致短期并發(fā)癥熱源反應(yīng)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)燒和低血壓內(nèi)毒素所致惡心、嘔吐、肌痛及頭痛細(xì)菌(通常為假單胞菌屬)入血可引發(fā)休克等膿毒血癥癥狀微生物污染所致長久并發(fā)癥β2-微球蛋白相關(guān)性淀粉樣變、加速動脈粥樣硬化、微炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子釋放、氧化應(yīng)激反應(yīng)、EPO抵抗、分解代謝增加、營養(yǎng)不良、免疫缺點等如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第47頁透析用水質(zhì)量透析用水細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌數(shù)應(yīng)＜0.1CFU/ml內(nèi)毒素應(yīng)＜0.03EU/ml透析液細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌數(shù)應(yīng)＜200CFU/ml內(nèi)毒素應(yīng)＜0.25EU/ml如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第48頁透析用水質(zhì)量取得符合質(zhì)量透析用水不但僅是設(shè)備、技術(shù)問題，更主要是管理問題，好設(shè)備不等于好水質(zhì)，必須輔以完善規(guī)范管理定時水處理系統(tǒng)維護(hù)非常主要，不論使用何種水處理系統(tǒng)，其組件都有一定時效性，而且系統(tǒng)內(nèi)不可防止有細(xì)菌生長盡可能降低水源污染、防止水處理系統(tǒng)細(xì)菌生長定時進(jìn)行消毒，清洗水處理系統(tǒng)和供液管路安裝內(nèi)毒素過濾器等如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第49頁透析用水質(zhì)量常規(guī)對水中污染物進(jìn)行檢測取樣點包含自來水入口、軟化水、反滲水、輸水管路及透析機入水口常規(guī)對水硬度進(jìn)行監(jiān)測定時清洗前置水處理設(shè)備，包含除鐵劑、活性碳、樹脂等定時對離子交換樹脂進(jìn)行再生處理定時檢驗反滲膜質(zhì)量，不合格時及時更換使用高質(zhì)量合格濃縮透析液也是降低污染，提升生存質(zhì)量基礎(chǔ)如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第50頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略心力衰竭心力衰竭是MD患者主要死亡原因，國內(nèi)報道占HD死亡原因46.6%心力衰竭主要原因有：嚴(yán)重貧血動靜脈內(nèi)瘺電解質(zhì)紊亂尿毒癥毒素對心肌影響高血壓體液負(fù)荷過重等如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第51頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略心力衰竭防治策略：限制患者透析間期鈉水?dāng)z入量準(zhǔn)確評定透析患者干體重透析期間準(zhǔn)確去除體內(nèi)多出水分，糾正高血容量狀態(tài)糾正貧血控制高血壓充分透析如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第52頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略感染MD患者常伴有感染，因嚴(yán)重感染死亡者占總死亡率13.1%-35.7%，是MD患者死亡第二位原因?qū)D患者感染預(yù)防和治療是臨床主要課題感染主要原因：長久營養(yǎng)不良體內(nèi)微炎癥反應(yīng)透析膜生物不相容性尿毒癥使機體免疫功效異常，防御機制低下等如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第53頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略感染防治策略改進(jìn)患者營養(yǎng)狀態(tài)，主動治療貧血加強透析，聯(lián)合使用高效血液凈化方法以去除中大分子物質(zhì)，降低對免疫系統(tǒng)影響治療操作中嚴(yán)格遵照操作規(guī)程，防止污染透析器復(fù)用時嚴(yán)格消毒，使用高質(zhì)量消毒液提升透析用水質(zhì)量和濃縮透析液質(zhì)量如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第54頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略透析相關(guān)性淀粉樣變是MD患者常見致殘性并發(fā)癥，發(fā)生率隨透齡和年紀(jì)增加而增加，國外報道，透析五年發(fā)生率低于5%，10年后高達(dá)65%，15年后發(fā)生率幾乎高達(dá)100%淀粉樣沉積物中主要成份是β2-M，多發(fā)于骨和關(guān)節(jié)組織，造成破壞性骨關(guān)節(jié)病變發(fā)生原因：低通透量透析器不能去除β2-M；透析用水不純或污染激活淋巴細(xì)胞β2-M產(chǎn)生透析膜生物相容性較差激活淋巴細(xì)胞β2-M產(chǎn)生MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第55頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略透析相關(guān)性淀粉樣變防治策略透析治療早期開始預(yù)防，盡可能降低血液中β2-M試用聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚丙烯晴膜、聚砜膜等對β2-M有吸附能力透析膜進(jìn)行透析使用血液濾過、血液透析濾過、高通量血液透析等血液凈化技術(shù)透析膜生物相容性也影響β2-M水平，相容性差膜可激活免疫細(xì)胞，增加β2-M產(chǎn)生防止內(nèi)毒素污染、使用超凈水是很主要辦法之一如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第56頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略腎性貧血CRF病人幾乎全部存在正細(xì)胞正色素性貧血腎性貧血主要原因是腎臟產(chǎn)生EPO能力下降腎性貧血其它原因包含：鐵缺乏和葉酸缺乏急性或慢性感染慢性失血或紅細(xì)胞破壞過多或紅細(xì)胞壽命縮短鋁中毒嚴(yán)重甲狀旁腺機能亢進(jìn)甲狀腺機能減退循環(huán)中存在EPO抑制物等如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第57頁MD常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥防治策略腎性貧血防治策略重度貧血，或因貧血造成顯著癥狀和體征者，或因急性失血造成心血管功效不穩(wěn)定或存在EPO抵抗者應(yīng)給予輸注紅細(xì)胞治療（K/DOQI-N-23觀點）慢性貧血病人給予EPO治療，HB（HCT）目標(biāo)值為110～120g/L（33%～36%)（K/DOQI-N-4證據(jù)）補鐵治療，口服鐵劑成人200mg/d，靜脈鐵劑成人首次試驗劑量25mg，治療劑量每次透析100mg，到達(dá)目標(biāo)值（血清鐵蛋白＞100ng/ml；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞20%）后，每七天一次100mg維持治療同時加強透析，改進(jìn)營養(yǎng)，補充葉酸，主動治療并發(fā)病如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第58頁鈣代謝平衡

鈣在體內(nèi)分布：成年人含鈣量約為1～2g/Kg骨骼占98%；骨骼肌占0.3%；皮膚占0.08%；肝臟占0.02%；中樞神經(jīng)占0.01%；其它組織占0.6%；細(xì)胞外液占1%血漿中鈣存在形式：蛋白結(jié)合鈣，占47%，與白蛋白結(jié)合37%，與球蛋白結(jié)合10%，屬于非擴散性鈣陰離子結(jié)合鈣，占8%，屬于可擴散性鈣離子鈣，占45%，屬于可擴散性鈣，含有顯著生理作用正常血清鈣濃度：2.1～2.55mmol/L如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第59頁鈣生理功效維持及調(diào)整正常神經(jīng)肌肉興奮性組成骨骼肌主要成份參入肌肉收縮偶聯(lián)對心肌電生理作用影響腺體分泌激活酶活性激活補體參入凝血過程是一些激素第二信使如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第60頁磷代謝平衡和生理功效磷在體內(nèi)分布:成年人含磷量約為10g/Kg骨骼占85%；軟組織占14%；細(xì)胞外液占1%正常血清磷濃度：0.87～1.45mmol/L正常血清中鈣磷乘積為：30～40磷生理功效組成骨骼細(xì)胞膜組成成份參入能量代謝和儲存組成細(xì)胞并參入細(xì)胞代謝對器官功效影響如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第61頁鈣磷代謝紊亂后果血磷升高直接抑制鈣三醇產(chǎn)生腎單位降低造成鈣三醇產(chǎn)生降低鈣三醇降低使鈣吸收降低發(fā)生低鈣血癥，低鈣、高磷和鈣三醇降低刺激PTH產(chǎn)生和甲狀旁腺細(xì)胞增殖，造成繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢造成囊性纖維性骨炎鈣磷代謝紊亂造成鈣化防御或軟骨組織和血管組織鈣化防御或骨外鈣化如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第62頁鈣磷代謝紊亂后果心肌和冠脈系統(tǒng)鈣化造成心律失常、左室功效紊亂、缺血或充血性心力衰竭和死亡鈣化防御發(fā)生皮膚損害可造成感染或壞疽，透析病人中有較高發(fā)生率和死亡率異常鈣磷平衡使鈣磷乘積增加血磷升高和鈣磷乘積增高與透析病人死亡率上升相關(guān)鈣磷乘積增高可加速腎功效下降如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第63頁慢性腎臟疾病高磷血癥是造成高轉(zhuǎn)化型骨病主要原因高磷血癥

1,25(OH)2D3水平降低鈣吸收降低低鈣血癥骨骼對PTH不敏感PTH代謝降低繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)高轉(zhuǎn)化型骨病腎1-a-羥化酶GFRCKD鈣磷代謝及腎性骨病如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第64頁CKD鈣磷代謝評定頻率表14CKD不一樣階段PTH和Ca/P測度頻率(意見)CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)PTH測定Ca/P測定330-59每12個月每12個月412-29每3個月每3個月5<15或透析每3個月每1個月K/DOQI如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第65頁CKD甲狀旁腺素目標(biāo)值表15CKD不一樣階段iPTH靶目標(biāo)值CKD分期GFR范圍iPTH靶目標(biāo)值(ml/min/1.73m2)(pg/ml[pmol/L])330-5930-70(3.85-7.7)(意見)415-2970-110[7.7-12.1](意見)5<15或透析150-300[16.5-33.0](證據(jù))K/DOQI如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第66頁70%透析病人血磷增高BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.0%5%10%15%20%25%0.32-0.940.97-1.261.29-1.581.61-1.911.94-2.232.26-2.552.58-2.872.91-3.203.23-5.49CMAS(1990)mean=2.00DMMS(1993)mean=2.00血漿磷濃度(mmol/L)病人百分比超出正常范圍如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第67頁

BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.血磷升高死亡風(fēng)險增加*P=0.03**P<0.0001(N=6407)如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第68頁鈣磷乘積升高死亡風(fēng)險增加11.Adaptedfrom

BlockGA,etal.AmJKidneyDis.1998;31:607-617.如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第69頁透析病人心血管鈣化危險性增加

AdaptedfromBraunJ,etal.AmJKidDis.1996;27:394-401.ViewNotes如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第70頁鈣磷乘積增高與瓣膜鈣化相關(guān)1,2鈣磷乘積增高預(yù)示瓣膜鈣化進(jìn)展和嚴(yán)重程度

主動脈瓣和腹主動脈鈣化也與鈣磷乘積增高相關(guān)心血管鈣化危險缺血性心臟病發(fā)生率增加；左室功效失調(diào)；心律失常；心衰竭；死亡率增加

鈣磷乘積與心血管鈣化危險1.RibeiroS,etal.NephrolDialTransplant.1998;13:2037-2040.2.HütingJ.Chest.1994;105:383-388.ViewNotes鈣和磷過量是造成軟組織鈣化主要原因如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第71頁預(yù)防高磷辦法降低飲食中磷攝入量(如蛋白質(zhì),牛奶,可樂)

經(jīng)過更有效透析方法增加磷去除使用腸道磷結(jié)合劑抑制磷吸收

如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第72頁MucsiI,etal.KidneyInt.1998;53:1399-1404.血液透析對磷去除能力差0%20%40%60%80%100%TimePoint021p13p2p3p4SerumPhosphateLevels%ofPredialysisValueDialysisViewNotes如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第73頁CAPD過程中磷去除DailyTransferN=221.5%Dextrose

N=784.25%Dextrose

N=23p<0.001500-50-100-150-200-250-300-350mgDelmezetal.,1982腹膜透析平均去除磷300mg/day如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第74頁CAPD病人磷排泄量為保持磷平衡應(yīng)該使用磷結(jié)合劑確保磷排出到達(dá)700mg標(biāo)準(zhǔn)透析處方腸道吸收1.2g/kg蛋白質(zhì)Pi1000mg1100mg吸收400mg

排出300mg去除4x2L500mg分泌如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第75頁磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑碳酸鈣——應(yīng)用最廣泛，只在酸性環(huán)境下溶解枸櫞酸鈣——可顯著增加腸道鋁吸收，應(yīng)防止使用醋酸鈣——酸性環(huán)境和堿性環(huán)境均能溶解，價格昂貴含鋁磷結(jié)合劑氫氧化鋁；碳酸鋁效果最好，價格低廉，易蓄積中毒，普通不用含鎂磷結(jié)合劑氫氧化鎂；碳酸鎂效果較含鈣及含鋁磷結(jié)合劑差，有高鎂血癥危險，易發(fā)生腹瀉，普通防止單獨使用，要求透析液中不含鎂，可作為含鈣磷結(jié)合劑補充用藥如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第76頁不含鈣不含鋁磷結(jié)合劑含金屬結(jié)合劑,如鎂,鐵和鑭長久使用安全性和有效性數(shù)據(jù)耐受性長久使用毒性非金屬結(jié)合劑,如,sevelamerhydrochloride缺乏長久使用經(jīng)驗片劑負(fù)擔(dān)(膠囊數(shù)量)費用如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第77頁含鈣磷結(jié)合劑應(yīng)用碳酸鈣元素鈣含量最高，對胃腸刺激較小，且有利于糾正酸中毒，常為首選服用劑量，普通元素鈣不超出1500mg/d，包含飲食中元素鈣不應(yīng)超出mg/d鈣劑應(yīng)在餐間或餐后馬上服用，以利于結(jié)合腸道中磷服用鈣劑期間應(yīng)定時監(jiān)測血清Ca、P、iPTH和Ca×P如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第78頁含鈣磷結(jié)合劑不足連續(xù)鈣負(fù)荷易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化,包含心血管系統(tǒng)1,2增加高鈣血癥發(fā)生危險3發(fā)生于17%到41%透析病人,取決于鈣三醇使用和透析液濃度4-61.GoodmanWG,etal.NEnglJMed.;342:1478-1483.2.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.;15:1014-1021.3.BleyerAJ,etal.AmJKidneyDis.1999;33:694-701.4.JanssenMJA,etal.ClinNephrol.1996;45:111-119.5.EmmettM,etal.AmJKidneyDis.1991;17:544-550.6.SperschneiderH,etal.NephrolDialTransplant.1993;8:530-534.ViewNotes如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第79頁小結(jié)–磷結(jié)合劑大多數(shù)透析病人需要使用磷結(jié)合劑來控制高磷血癥含鋁磷結(jié)合劑即使有效，但含有毒性，而且能夠造成鋁蓄積，骨軟化，腦病，貧血和肌病。應(yīng)該防止使用含鈣磷結(jié)合劑安全有效，但和標(biāo)準(zhǔn)鈣濃度透析液適用常造成高鈣血癥如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第80頁使鈣磷乘積保持在正常水平(4.44mmol2/L2)使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L)使用低鈣透析液(2.5mEq/L=1.25mmol/L)1

控制飲食鈣攝入(1000mg)考慮使用無鈣磷結(jié)合劑2預(yù)防鈣化辦法1.CampistolJM,etal.Nephron.1989;51:549-550.2.LlachF.AmJKidneyDis.1998;32:514-518.如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第81頁鈣磷代謝治療目標(biāo)長久保持血磷在

1.00-1.61mmol/L長久保持鈣磷乘積4.44mmol2/L2防止藥品蓄積和毒性作用對大多數(shù)病人,將需要新制劑才能到達(dá)這些目標(biāo)在透析人群中,伴隨總體心血管系統(tǒng)病變發(fā)生危險性大幅增加,應(yīng)該把預(yù)防鈣化及其進(jìn)展作為主要目標(biāo).1.BlockGA,etal.AmJKidneyDis.:35:1226-1237.2.LondonGM,etal.JAmSocNephrol.;11:778-783.ViewNotes如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第82頁1985年以前對Ca/P/PTH處理主要是抑制及預(yù)防甲旁亢引發(fā)骨病近年來因為動力缺失型骨病伴低PTH發(fā)生率增加，已成為腎性骨病主要形式。與此相關(guān)轉(zhuǎn)移性鈣化，尤其是瓣膜鈣化主要性逐步被認(rèn)識，并認(rèn)識到這與Ca、P正平衡相關(guān)。透析液鈣與PTH分泌呈負(fù)相關(guān)（開始推薦腹透液含鈣量1.00-1.25mmol/L)

透析液鈣離子濃度變遷

K/DOQI如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第83頁標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液潛在問題高鈣血癥高發(fā)率原因腹透液中鈣離子濃度高VtD3廣泛使用含鈣磷結(jié)合劑廣泛使用(CaCo3orCa醋酸鹽)高鈣血癥后果難以很好控制高磷血癥鈣磷乘積增高轉(zhuǎn)移性鈣化:血管或心血管鈣化如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第84頁DOQI推薦透析液Ca濃度HD及PD患者透析液Ca濃度應(yīng)為 2.5mEq/L(1.25mmol/L)(意見)K/DOQI如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第85頁透析治療中預(yù)防腎性骨病國際趨勢：生理鈣離子濃度腹透液=2.5mEq/L=1.25mmol/L

使用活性D3（口服或靜脈注射）考慮使用無鈣磷結(jié)合劑控制飲食鈣攝入(1000mg)使鈣磷乘積保持在正常水平(4.44mmol2/L2)使磷保持在正常水平(1.00-1.61mmol/L)如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第86頁血漿離子水平透析液高鈣1.5mmol/L(3.0mEq/L)正常水平鈣1.25mmol/L(2.5mEq/L)低鈣1.0mmol/L(2.0mEq/L)1.75mmol/L(3.5mEq/L)透析時鈣平衡（標(biāo)準(zhǔn)鈣）彌散彌散超濾彌散如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第87頁血漿離子鈣水平1.1-1.3mmol/L(2.2-2.6mEq/L)透析液離子鈣水平1.75mmol/L(3.5mEq/L)高鈣是使用碳酸鈣和標(biāo)準(zhǔn)鈣透析液最常見并發(fā)癥Ca++標(biāo)準(zhǔn)鈣腹透液如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第88頁血漿鈣離子透析液鈣離子高鈣1.5mmol/L(3.0mEq/L)正常水平鈣1.25mmol/L(2.5mEq/L)低鈣1.0mmol/L(2.0mEq/L)1.25mmol/L(2.5mEq/L)透析時鈣平衡（生理鈣）彌散彌散彌散超濾生理鈣透析液如何提高透析病人的生存質(zhì)量專家講座第89頁使用生理離子鈣透析液意義預(yù)防和降低高鈣血癥發(fā)生，預(yù)防心血管鈣化為使用含鈣磷結(jié)合劑留出空間，以有效降低血磷Honkanenetal