新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)

前言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。實(shí)施八年來，這項(xiàng)惠民、便民、利民民生工程已家喻戶曉。所以，我們從事新農(nóng)合服務(wù)工作者應(yīng)該把握政策、熟悉業(yè)務(wù)、答疑解惑。今天我受人社局委托，與大家一起學(xué)習(xí)新農(nóng)合一些業(yè)務(wù)知識新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第1頁一、籌資二、宣傳三、審核四、稽核

新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第2頁一、籌資（一）、籌資標(biāo)準(zhǔn)1、自愿參加：自愿不等于放任自由，應(yīng)加強(qiáng)宣傳、正確引導(dǎo)參合人員參加新農(nóng)合。2、個(gè)人出資與政府資助相結(jié)合，政府財(cái)政補(bǔ)助為主。政府資助占居80%以上3、以戶為籌資單元：家庭組員中已參加城鎮(zhèn)職員醫(yī)保、居民醫(yī)保除外新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第3頁一、籌資（二）、參合對象1、繳費(fèi)對象：凡本縣所轄全部農(nóng)村居民，以及自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)城鎮(zhèn)居民（不得重復(fù)參加，只能選擇新農(nóng)合、居民醫(yī)保或職員醫(yī)保其中一個(gè)）。2、財(cái)政全額補(bǔ)助繳費(fèi)對象（100％參合）民政部門核定：低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五老及其遺孀計(jì)劃生育部門核定：農(nóng)村農(nóng)民獨(dú)女戶、二女結(jié)扎戶殘聯(lián)部門核定：殘疾人（持有殘疾證）。（相關(guān)部門必須確認(rèn)蓋章）新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第4頁一、籌資3、特殊對象參合當(dāng)年度外籍婚嫁到本縣，在嫁入地參合。外籍人員在本縣務(wù)工。新生兒(嬰兒)出生當(dāng)年因錯(cuò)過新農(nóng)合繳費(fèi)期限，不用繳納個(gè)人參合費(fèi)用，第二年按照新農(nóng)合正常程序辦理參合手續(xù)。（三）、籌資時(shí)間上年10月中旬至第二年2月底（當(dāng)前各縣可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況明確繳費(fèi)時(shí)間）。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第5頁二、宣傳（一）、形式多樣性----------會(huì)議----------新聞媒體----------手機(jī)短信----------橫幅口號----------宣傳小冊----------宣傳欄新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第6頁二、宣傳（二）、重點(diǎn)要突出政策講明、內(nèi)容講清1、尤其是年籌資標(biāo)準(zhǔn)從年330元提升到390元/人/年,個(gè)人出小頭(從50元提升到70元),政府出大頭(從280元提升到320元)。（個(gè)人占18%、政府占82%）2、醫(yī)療待遇水平怎樣深入提升要講透徹。一是住院賠償百分比提升：三明市域內(nèi)二級醫(yī)院由65%提升到85%、三明市域內(nèi)一級醫(yī)院由90%提升到95%；二是賠償封頂線提升：由過去8萬元提升到現(xiàn)在10萬元；新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第7頁二、宣傳三是普通門診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，賠償百分比由50%提升到60%；四是特殊門診，病種增加到27種，不設(shè)起付線,賠償百分比由60%提升到70%；五是大病補(bǔ)充賠償，在一個(gè)年度內(nèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用減新農(nóng)合已賠償金額，剩下部分按分段賠償:6000元以下部分賠償0%、6001-0元按65%賠償、1-40000元按75%賠償、40001以上部分按85%賠償。最高限額22萬元/年。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第8頁三、住院賠償結(jié)報(bào)程序（一）、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)應(yīng)即時(shí)結(jié)報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算人員每個(gè)月將賠償情況在鄉(xiāng)、村級公開欄上公告。并按要求將上月賠償結(jié)算資料上報(bào)中心，中心審核員對其上報(bào)資料進(jìn)行復(fù)審簽章，復(fù)審無誤后交由會(huì)計(jì)查對系統(tǒng)數(shù)據(jù)并確認(rèn)賠償數(shù)額（同時(shí)結(jié)算鎖定系統(tǒng)數(shù)據(jù)）。（二）、特殊情況發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)未能即時(shí)結(jié)報(bào)，需到醫(yī)保中心審批后方可賠償。接收意外案例后，應(yīng)在要求時(shí)間內(nèi)，經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合分管工作人員、村兩委新農(nóng)合工作人員、公安部門、交警部門、就診醫(yī)院急診統(tǒng)計(jì)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等多方面入手，對其進(jìn)行外傷細(xì)節(jié)調(diào)查，最終經(jīng)過調(diào)查結(jié)果定義是否屬新農(nóng)合可賠償案例。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第9頁三、賠償結(jié)報(bào)程序（三）、縣外醫(yī)療費(fèi)（已即時(shí)結(jié)報(bào)）報(bào)銷賠償新農(nóng)合參?；颊邞{《新農(nóng)合參合證》或社?？ㄔ诳h外住院，出院后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)相關(guān)省市即時(shí)結(jié)報(bào)要求，按月寄回即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)結(jié)算材料由縣中心審核人員進(jìn)行審核，審核無誤后交由中心領(lǐng)導(dǎo)審批，再經(jīng)市級中心復(fù)審，復(fù)審經(jīng)過按月由財(cái)務(wù)給予轉(zhuǎn)賬。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第10頁三、賠償結(jié)報(bào)程序（四）、縣外醫(yī)療費(fèi)（未即時(shí)結(jié)報(bào)）報(bào)銷賠償新農(nóng)合參保患者憑《新農(nóng)合參合證》和社?？ㄔ诳h外住院，出院后按要求提供相關(guān)資料到參合所在地新農(nóng)合中心或其戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報(bào)（依據(jù)新農(nóng)合相關(guān)政策要求）。在中心核報(bào)先由承接人員審核結(jié)算，再由復(fù)核人員復(fù)核簽章。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報(bào)，則要于次月連同縣內(nèi)賠償資料一起報(bào)縣新農(nóng)合管理中心統(tǒng)一結(jié)算，縣新農(nóng)合管理中心業(yè)務(wù)審核人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)送結(jié)算資料逐一進(jìn)行審核，再由財(cái)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用材料完整性、真實(shí)性及審核人員核報(bào)錄入準(zhǔn)確性，復(fù)核工作必須在銀行轉(zhuǎn)帳前完成。核報(bào)中完成后，將當(dāng)月核報(bào)情況在中心（三級）公開欄上公告。付款采取銀行存折、銀行卡或社會(huì)保障卡等形式支付，不得直接支付現(xiàn)金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第11頁四、稽查（一）、稽查依據(jù)

----------《衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心和項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心（新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理評價(jià)指標(biāo)體系）》、----------《福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方法（試行）》、----------《三明市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方法》等新農(nóng)合相關(guān)政策和要求進(jìn)行稽查。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第12頁四、稽查（二）、稽查內(nèi)容1.調(diào)查核實(shí)參合信息真實(shí)性、有效性，門診、住院賠償情況真實(shí)性、合理性，重點(diǎn)稽查冒名頂替、掛床住院、有第三者責(zé)任意外傷害（無第三責(zé)任人需提供交通事故認(rèn)定書或外傷證實(shí)并經(jīng)賠償機(jī)構(gòu)審核領(lǐng)導(dǎo)簽字）等住院賠償情況。等住院賠償情況。2.檢驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合基金管理、基金結(jié)算情況；檢驗(yàn)是否及時(shí)兌現(xiàn)住院、慢性病、門診統(tǒng)籌結(jié)算賠償款。3.檢驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容：合理住院、合理檢驗(yàn)、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第13頁四、稽查（三）．稽查方法1.延伸性稽查。對群眾舉報(bào)投訴或?qū)徍巳藛T在審核中對某份資料真實(shí)性、合理性有疑問或?qū)徍酥邪l(fā)覺某類問題較突出線索延伸稽查。2.監(jiān)測重點(diǎn)指標(biāo)對指標(biāo)異常定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（次均費(fèi)用、范圍外占比、目錄外藥占比、實(shí)際賠償比等）納入預(yù)警通報(bào)和重點(diǎn)稽查范圍。

3.定時(shí)和不定時(shí)檢驗(yàn)相結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)月自查，管理（經(jīng)辦）機(jī)構(gòu)定時(shí)檢驗(yàn)（每個(gè)月、每季和年度）。隨時(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷進(jìn)行即時(shí)檢驗(yàn)或管理（經(jīng)辦）機(jī)構(gòu)經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱可疑材料，隨時(shí)抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)覺問題，馬上給予通知糾正。新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第14頁四、稽查4.破疑式稽查。A、微弱步驟：偽造（變造）賠償材料套取基金。B、防范重點(diǎn)----虛構(gòu)事實(shí)，利用假發(fā)票、假醫(yī)療文書虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。----虛增門診人次。----非參合人員經(jīng)過變造賠償材料，借用參合人員合醫(yī)證、身份證騙領(lǐng)新農(nóng)合賠償。----新農(nóng)合賠償經(jīng)辦人員偽造材料，冒用參合人員名義套取基金新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)第15頁四、稽查（四）處罰程序。

稽查結(jié)束后，將稽查結(jié)果及時(shí)向中心領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并依據(jù)新農(nóng)合相關(guān)要求決定處理意見，報(bào)市中心立