流感培訓(xùn)手冊

1醫(yī)務(wù)人員流感培訓(xùn)該培訓(xùn)手冊由國家衛(wèi)健委組織相關(guān)專家編寫，旨在提高醫(yī)務(wù)人員對流感的早期識別及早治，減少重癥發(fā)生和降低重癥主要內(nèi)容預(yù)防■流行性感冒(流感):由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病?！隽鞲胁《救菀鬃儺?，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行，全人群普遍易感■在學(xué)校、托幼機構(gòu)和養(yǎng)老院等可發(fā)生爆發(fā)疫情■對孕婦、嬰幼兒、老人、慢性病患者等高危人群危害大流感的疾病負(fù)擔(dān)■據(jù)WHO報告，每年流感在全球?qū)е?00~500萬■中國北方城市死亡率12.4/10萬，南方城市死流感住院和死亡主要人群：>65歲老人、<5歲(<2歲)兒童、慢性基礎(chǔ)疾病的患者(一)慢性基礎(chǔ)疾病者心臟疾?。汗谛牟?、心肌病、慢性心衰、先心病等神經(jīng)發(fā)育障礙：腦癱、肌肉營養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙等代謝性疾?。禾悄虿⊥肝龅穆阅I功能不全慢性肝病(特別是肝硬化)血液系統(tǒng)疾?。贺氀乳L期口服阿司匹林的青少年(有發(fā)生Reye's綜合征的風(fēng)險)7(二)孕婦■懷孕后因機體免疫和生理上的變化，容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥大流行中，住院中嚴(yán)重病例孕婦占51%,非嚴(yán)重病例孕婦占31%。死亡病例，孕婦占20%8(三)兒童■WHO數(shù)據(jù)：季節(jié)性流感兒童發(fā)病率20~30%,高流行季節(jié)，可達(dá)50%。■5~9歲感染率最高，重癥和死亡病例多在<2歲兒童■容易出現(xiàn)中耳炎等并發(fā)癥(四)醫(yī)務(wù)人員■接觸流感患者機會多，風(fēng)險高于普通患者醫(yī)務(wù)人員感染可增加院內(nèi)感染的風(fēng)險，增加其他醫(yī)務(wù)人員及其家屬的感染風(fēng)險(五)老年人全球文獻(xiàn)綜述：≥65歲確診流感住院患者，轉(zhuǎn)入重癥病房的風(fēng)險為11.8%-28.6%≥65歲老年人流感病毒：正粘病毒科，單股、負(fù)鏈、■據(jù)病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白，分為甲、乙、丙、丁(或A、B、C、D)四型感染人的主要病毒：甲型流感中的H1N1、紫外線和熱敏感，56度條件下30分鐘可滅活(1)流感病毒復(fù)制的RNA多聚酶沒有校正活性，導(dǎo)致其每復(fù)制大約1萬個核苷酸就會出錯，發(fā)生突變的頻率高；(2)基因組的節(jié)段性導(dǎo)致感染同一個細(xì)胞的不同亞型的病毒發(fā)(3)流感病毒抗原存在兩種變異形式：抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)變?？乖频牟《究稍俅胃腥鞠惹耙勋@得免疫的宿主，導(dǎo)致流感的反(4)抗原轉(zhuǎn)變：僅發(fā)生在甲流上，可產(chǎn)生新的亞型。常由人流感病毒和動物流感病毒重配后產(chǎn)生；或動物流感病毒發(fā)生重大變異，導(dǎo)致其跨越重屬感染人類。例：2009年H1N1大流行，病毒來源于禽、豬和人的重配株■甲型流感病毒在動物中廣泛存在，所有亞型都可以感染禽類，特別是水禽，還可感染豬、馬、海豹、鯨、水貂等哺乳動物■甲流每隔2-3年會出現(xiàn)重要的抗原變異株，導(dǎo)致人群普遍易感，引起季節(jié)流行乙型流感：人為其自然宿主，在海豹、雪貂中也有發(fā)現(xiàn)，變異少，可引起季節(jié)流行丙型流感：可感染人、狗、豬，結(jié)構(gòu)相對甲乙兩型穩(wěn)定，80%的人在7-10歲是就已經(jīng)有丙流的抗體，提示兒童期普遍感染而獲得免疫■丁型流感：主要感染豬、牛等，尚未發(fā)現(xiàn)感染人■流感患者和隱性感染者為主要傳染源■從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性臨床癥狀出現(xiàn)前24-48小時可有排毒，在感染后0.5-1天顯著增加，發(fā)病24小時達(dá)峰成人和兒童：排毒3-8天(均5天),不同毒株排毒時間有差異■住院成人、低齡兒童、嬰幼兒、老人、HIV等排毒時間可能更久接觸被病毒污染的物品，通過上述途徑感流感在我國的流行特點和季節(jié)性北緯33度以北：冬季流行，每年1-2月單一年度高峰北緯27度以南：每年4-6月單一年度高峰流感在我國的流行特點和季節(jié)性■北方冬季甲流與低溫有關(guān)，南方春季甲流與降雨量有關(guān)乙型流感：流行強度低于甲型。乙型流感的Victoria和10歲達(dá)峰，隨后下降。Yamagata系在25歲后再次升高，55-60歲組達(dá)到第二高峰潛伏期1-7天，多為2-4天■發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適，體溫39-40℃,可伴畏寒、寒戰(zhàn)，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲下降等。PE:顏面潮紅、眼結(jié)膜充血兒童：表現(xiàn)與成人相似。感染乙型流感，部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為主。與成人相比，兒童流感的發(fā)病率和并發(fā)癥率更高。引起急性喉炎、中耳炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎交成人多見嬰幼兒：不典型。新生兒：流感少見，如果患有流感，易合并肺炎，常有膿毒血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等輕型流感：與普通感冒相似，但發(fā)熱和全身癥狀重，無并發(fā)癥多在發(fā)病3-4天后體溫逐步消退，咳嗽、體力恢復(fù)需要1-2周性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征。長期口服阿司匹林的患者感染流感病毒后可發(fā)生Reye綜合癥肌炎和橫紋肌溶解：肌痛、肌無力、腎衰、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，急性腎損傷等外周血淋巴細(xì)胞恢復(fù)不良者預(yù)后差血生化：部分出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)CK、ALT、AST、原檢測和血清學(xué)檢測液、肺泡灌洗液■特異性和敏感性好，且能快速區(qū)分病毒型別和亞型方法是目前診斷流感的主要手段■國外已有試劑盒，檢測甲、乙型流感病毒，檢測周期0.5-2小時，敏感性和特異性均高，可用于床旁和門診快檢病原學(xué)檢查-病毒分離培養(yǎng)■流感病毒可以在狗腎、猴腎、人胚胎腎、牛腎、地鼠腎和雞胚細(xì)胞等原代細(xì)胞培養(yǎng)中生長。目前，多采用狗腎傳代細(xì)胞和雞胚細(xì)胞培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果用紅細(xì)胞凝聚試驗初步判定■病毒培養(yǎng)時間長，主要用于新型流感病毒的鑒定、病毒變異分析，不作為常規(guī)的病例診斷手段■應(yīng)用快速診斷試劑盒，方便，但靈敏度低于核酸檢測。陰性結(jié)果可能為假陰性，需要進(jìn)一步核酸檢測■包括膠體金和免疫熒光法兩種膠體金法：15分鐘出結(jié)果，敏感性(50%-70%),特異性90%,可同時區(qū)分甲、乙型流感，但無法分型。缺點：標(biāo)本采集時間、標(biāo)本類型及標(biāo)本質(zhì)量影響病毒檢出率病原學(xué)檢查-血清學(xué)診斷動態(tài)檢測病毒-IgG抗體，恢復(fù)期比感染初期高4倍或以上，有回顧性診斷意義，但對早診無意義■單份血清陽性僅能支持流感的診斷，不能作為確診的依據(jù)■流感病毒的序列變異分析依賴于序列測定，包括一代測序和近年來發(fā)展的多種深度測序平臺■測序技術(shù)在新亞型流感病毒的確定中發(fā)揮主要作用■呼吸道標(biāo)本包括：鼻拭子、咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。最佳采集時間：發(fā)病前3天，不超過7天■支氣管肺泡灌洗液：主管醫(yī)生據(jù)指南和管理規(guī)定確定和采集鼻拭子：采集者左手扶住患者的下頜部，右手持無菌拭子輕輕插入鼻道內(nèi)鼻腭處，停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動退出。以另一拭子擦拭另側(cè)鼻孔。將拭子頭浸入采樣液中，在采樣液中擠壓拭子頭部數(shù)次，用力折斷拭子的尾部，將拭子的尾部棄去咽拭子：左手用壓舌板壓住患者的舌頭，右手持無菌拭子擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入采樣液中，在采樣液中擠壓拭子頭部數(shù)次，用力折斷拭子的尾部，將拭子的尾部棄去。也可將鼻、咽拭子收集在同一個采樣管內(nèi)■漱口液：用10ml生理鹽水漱喉。漱時讓患者頭部后仰，發(fā)"奧"聲，讓鹽水在咽部轉(zhuǎn)動。然后，用平皿或燒杯收集洗液。鼻洗液：讓患者去坐姿，頭微后仰，用移液管將5ml生理鹽水注入一側(cè)鼻孔，囑患者同時發(fā)"K"音關(guān)閉咽腔。然后讓患者低頭使鹽水流出，用平皿或燒杯收集洗液。重復(fù)此過程洗兩側(cè)鼻孔鼻咽抽取物：常用于采集氣管和支氣管分泌物。將真空泵與導(dǎo)尿管相連，將導(dǎo)尿管插入鼻腔與上顎平行，打開真空裝置，緩慢做漩渦運動。同樣收集另一個鼻孔。用采樣液3ml涮洗導(dǎo)尿標(biāo)本保存和運輸保存：采集好的標(biāo)本在4℃保存24h,超過24h應(yīng)該分裝保存在-80℃,避免反復(fù)并發(fā)肺炎者影像學(xué)：肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫性的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€別病例出現(xiàn)■兒童：并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早，多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)變化快，進(jìn)展時病灶擴大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等重癥病例的高危人群■<5歲的兒童(尤其<2歲)更易發(fā)生并發(fā)癥■伴有以下疾病：慢性呼吸道疾病、心血管疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌疾病、免疫功能抑制■妊娠及圍產(chǎn)期婦女■結(jié)合流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+病原學(xué)檢查臨床診斷病例：臨床癥狀+流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且除外其他引起流感樣癥狀的疾病確診病例：臨床表現(xiàn)+以下一種或以上病原學(xué)檢測陽性流感病毒核酸檢測陽性；流感病毒分離培養(yǎng)陽性；急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體4倍或以上的升高流感樣病例：急性起病(<10天),發(fā)熱(T>38℃),伴有咳嗽或咽痛之一，缺乏其他實驗室判斷依據(jù)的 表1.流感和普通感冒的主要區(qū)別 流感病原學(xué)檢測發(fā)病的季節(jié)性發(fā)熱程度發(fā)熱持續(xù)時間國北方為11月至季節(jié)性不明顯C),可伴寒顫3-5天可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎寒顫輕或無■其他類型上感：包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎。局部分泌物流感檢測陰性■其他下呼吸感染：病原學(xué)檢測■其他病毒性腦炎：如單純性皰疹病毒腦炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等。腦脊液檢查、特異性血清學(xué)檢查、病原學(xué)檢查鑒別重癥患者的識別持續(xù)高熱>3天，伴有劇烈咳嗽、咳膿痰、血痰或胸痛神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等原有基礎(chǔ)疾病明顯加重危重癥患者的識別急性壞死性腦病■出現(xiàn)其他需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況住院診療標(biāo)準(zhǔn)妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女不全、腎衰、肝硬化等符合重癥或危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)伴有器官功能障礙■非住院患者：居家隔離、房間通風(fēng)、充分休息、多飲水、易消化和富有營養(yǎng)進(jìn)食。密觀病情變化，尤其老人、兒童高危人群：早診早治，減少并發(fā)癥及死亡率■避免盲目及不合理應(yīng)用抗生素，僅在合并細(xì)菌感染時應(yīng)用抗生素■兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑對癥治療：高熱-退熱；咳嗽嚴(yán)重-止咳、祛痰；缺氧-氧療重癥或高?；颊撸瑧?yīng)盡早抗病毒治療，不必等病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48h內(nèi)早治療可降低并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時間；超過48h治療依然獲益奧司他韋(膠囊/顆粒):成人：75mg,2次/日<1歲，國內(nèi)說明書無交代FDA可用于2周齡以上的新生兒和嬰兒美國兒科學(xué)會、我國兒童流感專家共識：9-11月齡：3.5mg/kg/次，2次/日；0-8月齡：3.0mg/kg/次，2次/日適用于成人和>7歲的青少年<30天新生兒：6mg/kg;31-90d嬰兒：8mg/kg;91d-17歲：10mg/kg:金剛烷胺和金剛乙胺離子通道M2阻滯劑，對甲型流感有效目前，監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用特殊患者-妊娠期婦女尚無奧司他韋、扎那米韋等在妊娠期的安全性臨床研究，但也未見副作用報道■因妊娠期婦女更易發(fā)生重癥及死亡，主張早用，即使>48小時，也應(yīng)予抗病毒治療■妊娠前3個月高熱與胎兒神經(jīng)管缺陷和其他出生缺陷有關(guān)，分娩中發(fā)熱也是新生兒驚厥、腦病、腦癱和死亡的危險因素輕癥：銀翹散合桑菊飲加減、麻杏石甘湯加減■常用中成藥：金花抗感顆粒、連花清瘟膠囊、清開靈等■重癥：宣白承氣湯加減、參附湯加減■恢復(fù)期：沙參麥門冬湯加減注意：妊娠期：治病與安胎并舉，避免使用禁忌藥物重癥患者的治療低氧、呼衰：氧療、機械通氣等繼發(fā)感染：抗感染治療要求以感染科、發(fā)熱門診、兒科、呼吸科、急診等依托，依法履行門急診預(yù)檢分診、登記、報告等職責(zé)落實首診負(fù)責(zé)制■醫(yī)務(wù)人員加強對流感病例的重視，做到早診早治。重癥者，48小時內(nèi)給予抗病毒治療，不必等病毒檢測結(jié)果■落實分級診療制度，加強基層醫(yī)療機構(gòu)流感救治的培訓(xùn)，發(fā)揮"守門人"作用，有效實施輕癥和重癥流感的分級診療醫(yī)療機構(gòu)處置流程輕癥病例且無重年齡<5歲兒童；持續(xù)高熱>3天，伴有劇烈咳嗽，治療的嚴(yán)重臨床情況。重癥監(jiān)護(hù)病房治療。早期識別流感和及時隔離患者是院感控制的關(guān)鍵■醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院感預(yù)防與控制工作要求，嚴(yán)格消毒隔離，做好醫(yī)患、患者陪同人員個人防護(hù)，降低院內(nèi)傳播風(fēng)險醫(yī)院感染控制-管理傳染源■對懷疑呼吸道傳染病癥狀的患者進(jìn)行預(yù)檢分診■對呼吸道癥狀患者，在到達(dá)醫(yī)院的過程中采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施(戴口罩、遵循分診程序)■在疫情活動期，采取措施減少不必要的就診(如對呼吸道癥狀輕無并發(fā)癥的患者進(jìn)行電話咨詢)■就診過程中注意呼吸衛(wèi)生、咳嗽禮儀和手部衛(wèi)生醫(yī)院感染控制-管理感染源■對流感疑似/確診患者應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施，疑似和確診患者須分開安置，疑似患者單間隔離；病原分型/亞型相同的患者可以同時置于多人房間，床間距>1米■患者活動盡量限制在隔離病房內(nèi)，原則上不設(shè)陪護(hù)■與患者相關(guān)的診療活動盡量在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行■外出檢查、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院途中給予適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施醫(yī)院感染控制-管理傳染源■采取適當(dāng)?shù)母綦x措施：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+飛沫隔離、接觸隔離■采取適當(dāng)?shù)南炯夹g(shù)空氣消毒：開窗通風(fēng)、循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機■醫(yī)療器械、污染用品、物體表面、地面等的清潔消毒生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理醫(yī)院感染控制-管理感染源(1)醫(yī)務(wù)人員：接觸確診/疑似流感患者，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對危險性程度進(jìn)行評估，重視呼吸道防護(hù)和黏膜保護(hù)，采取適宜的、分級的個人防護(hù)措施及使用個人防護(hù)裝備，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和手衛(wèi)生制度出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀，及時上報醫(yī)院感染管理部門并接受排查，被診斷為流感疑似病例或確診的，要接受隔離治療流感高發(fā)期前，適時接種流感疫苗預(yù)防醫(yī)院感染控制-管理感染源(2)陪護(hù)人員：狀篩查；提供手衛(wèi)生指導(dǎo)、限制物表接觸和使用個人防護(hù)設(shè)備(外科口罩、手套),提醒呼吸衛(wèi)生和咳嗽輔助護(hù)理人員：佩戴外科口罩、穿隔離衣等個人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒隔離制度■接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可顯著降低患病率和并發(fā)癥風(fēng)險接種流感疫苗2-4周產(chǎn)生保護(hù)性抗體，6-8月后抗體滴度衰減。不管前一季是否接種，建議在當(dāng)年的流感積極來臨前再接種■WHO每年推薦的流感疫苗組份會更新一個或多個毒株近期將發(fā)布中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南2018-新指南建議：原則上，>6