癲癇經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的方法學(xué)研究

癲癇經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的方法學(xué)研究

經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的概念及其主要內(nèi)容眾所周知，這是對(duì)目前所有藥物和非藥物方案的經(jīng)濟(jì)評(píng)估的初步研究?！ご司C述納入了40篇文獻(xiàn),其中有29篇(73%)是關(guān)于藥物干預(yù)或抗癲癇藥物的文章·總的來(lái)說(shuō),研究的方法質(zhì)量是可以接受的;然而,部分研究方案的質(zhì)量明顯比其他納入的研究方案更遜色·文章在方法學(xué)上有很大的不同,妨礙了將各種干預(yù)手段以一種有意義的方式結(jié)合起來(lái)的嘗試·研究之間的異質(zhì)性強(qiáng)調(diào)需要確定一個(gè)參考案例,并在什么為“最佳治療標(biāo)準(zhǔn)”方面達(dá)成共識(shí)·在某些領(lǐng)域(如弱勢(shì)群體)的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)似乎有限。今后的研究應(yīng)旨在確定和填補(bǔ)癲癇和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)在特定領(lǐng)域的知識(shí)空白癲癇是一種腦部慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,是由于一組腦細(xì)胞突然過(guò)度放電而引起的反復(fù)癲癇發(fā)作。這種放電的部位決定了臨床表現(xiàn),因此,癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)會(huì)有所不同,具體取決于干擾的起始位置和傳播距離。癲癇是最常見(jiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病,全球患病率將近6000萬(wàn),年發(fā)生率為50.4/10萬(wàn)。越來(lái)越多的治療方案和與癲癇相關(guān)的高成本促進(jìn)了該領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的發(fā)展。經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)即比較醫(yī)療保健干預(yù)的成本和結(jié)局:例如,通過(guò)檢查抗癲癇藥物(AEDs)或電刺激如迷走神經(jīng)刺激(Vagusnervestimulation,VNS)或深部腦刺激(Deepbrainstimulation,DBS)的附加效應(yīng)(在成本和效果兩方面)來(lái)比較。制定良好醫(yī)療政策的目的是實(shí)現(xiàn)健康效益,從而“產(chǎn)生”健康。為了在醫(yī)療保健方面做出正確的選擇,政策制定者試圖在干預(yù)措施的成本和效果之間找到平衡點(diǎn)。經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)為這種評(píng)估提供了解決方案,因?yàn)樗峁┝丝蛇x干預(yù)措施之間的相對(duì)效率信息。在“全面”的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中,醫(yī)療項(xiàng)目帶來(lái)的附加收益將與附加成本進(jìn)行權(quán)衡并與作為參考的另一項(xiàng)目進(jìn)行比較。例如,經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)將揭示與現(xiàn)有替代方案相比,新的AEDs是否“物有所值”。經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的重要性體現(xiàn)在決策過(guò)程的不同層面。越來(lái)越多的國(guó)家利用成本-效益作為決定醫(yī)療干預(yù),尤其是藥物方面是否應(yīng)該被報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)。因此,現(xiàn)在在一些國(guó)家,經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)非常重要,若還沒(méi)有對(duì)這種藥進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)就不能報(bào)銷該藥物費(fèi)用。而且不論在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)層面或病患個(gè)人層面,經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)都可以幫助決策。經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的原則很簡(jiǎn)單:算出成本-收益比并選擇這個(gè)比例最低的醫(yī)療干預(yù)措施。然而,進(jìn)行高質(zhì)量的全面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)卻并不容易。本綜述的目的是對(duì)所有已發(fā)表的關(guān)于癲癇患者醫(yī)療干預(yù)的全面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述。綜述評(píng)估的治療方法將會(huì)按照由國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)和國(guó)家護(hù)理卓越研究所(NationalInstituteforCareExcellence,NICE)癲癇治療方面的臨床實(shí)踐指南(Clinicalpracticeguidelines,CPG)中所涵蓋的主題進(jìn)行分類。本綜述兼顧藥物治療(如AEDs)和非藥物治療(如癲癇手術(shù)、生酮飲食和VNS)并就易患人群(如老人、幼兒)展開(kāi)特定部分。此外,該綜述同時(shí)包括基于實(shí)驗(yàn)和模型的全面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。方法學(xué)質(zhì)量將由已發(fā)表的針對(duì)癲癇患者的所有醫(yī)療保健干預(yù)措施公布的全面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)確定。1經(jīng)濟(jì)評(píng)估1.1替代行動(dòng)方案的比較經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的一般方法是比較衛(wèi)生保健項(xiàng)目的結(jié)局與其成本。術(shù)語(yǔ)“fullEE”一詞是指根據(jù)成本(資源使用)和結(jié)局(結(jié)果、效果)兩方面對(duì)替代行動(dòng)方案進(jìn)行比較分析。然后計(jì)算每個(gè)被評(píng)估的治療措施的增量成本-效率比(ICER),其中分母反映了效果、效益或效用的增量增益,而分子反映了獲得健康收益的額外成本。1.2cea的結(jié)局有4種類型的全面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià),即:成本最小化分析(Cost-minimizationanalysis,CMA)、成本獲益分析(Cost-benefitanalysis,CBA)、成本效益分析(Cost-effectivenessanalysis,CEA)和成本效用分析(Cost-utilityanalysis,CUA)。在進(jìn)行成本最小化分析中,利益干預(yù)的影響假設(shè)是相等的;因此,人們只對(duì)降低成本感興趣。然而,如果研究假設(shè)在沒(méi)有檢查的情況下具有同樣的有效性,那么是否能說(shuō)是fullEE就值得懷疑了。在CBA中,試圖用金錢(qián)來(lái)衡量項(xiàng)目的結(jié)局,以使其與成本相稱。潛在地,這是最廣泛用于衡量成本的分析方式。然而,用貨幣來(lái)表達(dá)利益常常受到測(cè)量問(wèn)題的阻礙。在進(jìn)行CEA時(shí),項(xiàng)目的結(jié)局是用恰當(dāng)?shù)淖匀晃锢韱挝粊?lái)衡量的,比如“50%癲癇發(fā)作率”或“未發(fā)作癲癇患者”。這些臨床措施的主要論點(diǎn)是相對(duì)容易測(cè)量和解釋。CEA及其疾病特異性結(jié)果的主要局限性之一是,它不允許與其他疾病領(lǐng)域的干預(yù)措施進(jìn)行比較(如,比較高血壓治療的血壓和癲癇治療的發(fā)作頻率)。在CUA中,程序的結(jié)局根據(jù)健康狀態(tài)偏好分?jǐn)?shù)或效用權(quán)重進(jìn)行調(diào)整;也就是說(shuō),與結(jié)果相關(guān)聯(lián)的健康狀態(tài)是相對(duì)于另一個(gè)而言的。CUA結(jié)局最常見(jiàn)的衡量標(biāo)準(zhǔn)是質(zhì)量調(diào)整生命年(Qualityadjustedlife-year,QALY)。QALY在生活質(zhì)量(效用)和生存(獲得生命)方面都有影響。與CEA的結(jié)局測(cè)量相比,它是一個(gè)通用的結(jié)局測(cè)量。為了計(jì)算出QALYs,需要在死亡和完全健康分別賦值為0和1的范圍內(nèi)表示健康狀態(tài)。因?yàn)橛性S多方法可以獲得計(jì)算QALYs的實(shí)用程序,所以查看使用的方法或選擇的問(wèn)卷非常重要。例如,針對(duì)特定疾病的生活質(zhì)量量度是針對(duì)個(gè)體疾病或病癥,并且包括與該疾病相關(guān)的量綱(例如,癲癇特異性QOL量度:QOLIE-89)。通用的生活質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)是一種綜合的健康衡量標(biāo)準(zhǔn),具有廣泛的組成部分,適用于不同的患者群體(如EuroQoL)?；蛘?其他通用的結(jié)局衡量標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)也會(huì)使用,如殘疾調(diào)整生命年(Disabilityadjustedlifeyears,DALYs)。DALYs代表因不健康、殘疾或早死而失去的年數(shù)。1.3基于模型的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)這里有兩項(xiàng)研究設(shè)計(jì)模型用于進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià),即基于試驗(yàn)或基于模型的設(shè)計(jì)。在以試驗(yàn)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中,同時(shí)收集了關(guān)于資源使用和有效性的數(shù)據(jù),例如,隨機(jī)試驗(yàn)。這種方法的好處是結(jié)果反映了真實(shí)患者的實(shí)際數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)的內(nèi)部有效性可以通過(guò)控制的臨床條件進(jìn)行評(píng)估。缺點(diǎn)是不可能將治療途徑和患者樣本推廣到更大人群中。為了克服這個(gè)缺點(diǎn),可以對(duì)不同治療方法的成本和結(jié)果進(jìn)行建模?；谀Ｐ偷慕?jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)提供了一種方法,通過(guò)使用流行病學(xué)或決策分析技術(shù),將所有臨床、成本和質(zhì)量數(shù)據(jù)匯總在一個(gè)模型中。因此,結(jié)果可以因更大的人群而被泛化。然后可以估計(jì)終生成本和結(jié)果。1.4社會(huì)因素的影響該觀點(diǎn)表明從哪個(gè)角度考慮經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià),并確定將審查哪些成本,從而可以從任何特定的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中得出哪些結(jié)論。從一個(gè)角度看沒(méi)有吸引力的程序在考慮其他角度時(shí)可能會(huì)看起來(lái)好得多。分析觀點(diǎn)可以包括下列任何或所有內(nèi)容:個(gè)別患者、特定機(jī)構(gòu)、特定服務(wù)的目標(biāo)群體、衛(wèi)生部預(yù)算、社區(qū)或社會(huì)觀點(diǎn)。根據(jù)大多數(shù)國(guó)家指導(dǎo)方針,經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)研究必須從社會(huì)的角度進(jìn)行。在這種情況下,不論誰(shuí)獲益或誰(shuí)支付費(fèi)用,所有成本(包括衛(wèi)生保健費(fèi)用、病人和家庭的費(fèi)用,以及其他部門(mén)的成本)都應(yīng)該包含在內(nèi)。2c.ipv6/prospero/c.ipv6工程本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方案刊登在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的國(guó)際預(yù)期登記冊(cè)(http://www.crd.york.ac.uk/prospero/;注冊(cè)號(hào)CRD42015019278)中。在本文的報(bào)告中遵循了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析的推薦報(bào)告項(xiàng)目(Preferredreportingitemsforsystematicreviewsandmetaanalyses,PRISMA)。2.1研究設(shè)計(jì)和目標(biāo)關(guān)注在MEDLINE(通過(guò)PubMed)、EMBASE、NHS經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)(NHSEED)、Econlit、科學(xué)網(wǎng)和CEA注冊(cè)中心進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。此外,還使用了Cochranereview、CochraneDARE和Cochrane健康技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)。為了確定相關(guān)的研究,我們將預(yù)先確定的臨床搜索策略(以評(píng)估治療的有效性)和麥克馬斯特大學(xué)健康信息研究單位構(gòu)建的檢索過(guò)濾器結(jié)合起來(lái)(參見(jiàn):http://hiru.mcmaster.ca/hiru/HIRU_Hedges_EMBASE_Strategies.aspx),旨在識(shí)別健康經(jīng)濟(jì)研究。所有納入的研究都進(jìn)行了引用跟蹤。本綜述重點(diǎn)討論了由ILAE和NICE用于治療癲癇的CPGs中討論的主題,并針對(duì)以下主題設(shè)計(jì)了具體的搜索策略:(1)AEDs;(2)認(rèn)知缺陷患者;(3)老年患者;(4)癲癇手術(shù);(5)生酮飲食;(6)迷走神經(jīng)刺激;(7)治療(非)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。為了檢查每個(gè)主題/子區(qū)域,需要預(yù)先確定一些“關(guān)鍵”參考文獻(xiàn),這些參考文獻(xiàn)必須通過(guò)各種數(shù)據(jù)庫(kù)中的各種搜索策略進(jìn)行識(shí)別。搜索策略見(jiàn)附錄S1。2.2包括和排除標(biāo)準(zhǔn)該綜述側(cè)重于癲癇患者不同治療方案的全面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。收集2000年1月–2016年3月期間發(fā)表的英文文章,專注于診斷的論文被排除在外。2.3chec-pcr質(zhì)量評(píng)估兩名研究人員篩選摘要,并各自獨(dú)立提取數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以一種預(yù)定義的形式被提取,包括以下信息:研究類型、出版年份、幣種和幣種類型、研究設(shè)置(國(guó)家)、目標(biāo)人群(性別和年齡)、分析視角、干預(yù)類型、健康結(jié)果措施和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)類型。為了確定研究的質(zhì)量,使用了擴(kuò)大的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)清單共識(shí)(Consensusonhealtheconomicschecklistextended,CHEC-extended)。這是原有的健康經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)(CHEC)清單的延伸,包括有關(guān)基于模型的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)問(wèn)題。為確定納入研究報(bào)告的質(zhì)量,采用了綜合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(Consolidatedhealtheconomicevaluationreportingstandards,CHEERS)。為了限制出現(xiàn)偏倚結(jié)果的可能性,兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立審查了數(shù)據(jù)提取表格和納入研究的質(zhì)量評(píng)估(BFMW和OG)。因此,所有的文章在數(shù)據(jù)抽取和質(zhì)量評(píng)估兩個(gè)部分分別計(jì)算得分。討論可能的得分差異直到得到一致意見(jiàn)。兩個(gè)清單見(jiàn)附錄S2。根據(jù)CHEC清單計(jì)算每篇文章的總體質(zhì)量得分,每次評(píng)分為“是”時(shí),分配1分,每次“次優(yōu)”評(píng)分,分配0.5分。然后將每篇文章的總分除以該特定研究的所有適用項(xiàng)目。對(duì)CHEERS也進(jìn)行了相同的計(jì)算,唯一的例外是,CHEERS沒(méi)有“次優(yōu)”。根據(jù)國(guó)際貨幣基金組織(IMF)世界經(jīng)濟(jì)展望數(shù)據(jù)庫(kù)“國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值縮減指數(shù)”(國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值)數(shù)據(jù)集的估計(jì),所有費(fèi)用均轉(zhuǎn)換為歐元,并應(yīng)用于2015年。該數(shù)據(jù)集包含1980年以來(lái)184個(gè)國(guó)家(貨幣)的“國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值平減指數(shù)值”。3結(jié)果3.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)使用不同的搜索策略和刪除了所有重復(fù)的研究后,共發(fā)現(xiàn)了1474篇發(fā)表文獻(xiàn);其中1028篇文獻(xiàn)有資格進(jìn)行標(biāo)題和摘要審查。用納入標(biāo)準(zhǔn)篩選標(biāo)題和摘要,排除了959篇文章。僅71篇有資格進(jìn)行全文評(píng)估,其中31篇由于以下原因被排除在外:(1)沒(méi)有原創(chuàng)性研究/沒(méi)有完整報(bào)告(n=15);(2)沒(méi)有完整的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)(n=9);(3)無(wú)癲癇(n=4);(4)只專注于診斷(n=3),最終總共有38篇文獻(xiàn)被納入本綜述。文獻(xiàn)檢索的流程見(jiàn)圖1。3.2干預(yù)措施的成本效益最近的研究來(lái)自2016年,最早的研究于2000年發(fā)表。大多數(shù)研究在英國(guó)進(jìn)行(n=12;30%),其次是荷蘭(n=6;15%)。納入的研究報(bào)告了以下干預(yù)措施的成本效益:不同類型的AEDs(29項(xiàng)研究;73%)、生酮飲食(2項(xiàng)研究;5%)、難治性癲癇患者的手術(shù)(3項(xiàng)研究;8%),自我管理(3項(xiàng)研究;8%)、VNS(2項(xiàng)研究;5%)最后對(duì)癲癇患者進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)(1項(xiàng)研究;3%)。最常用的視角是醫(yī)療保健觀點(diǎn)(67%),其次是社會(huì)觀點(diǎn)(10%)。在40項(xiàng)研究中,有28項(xiàng)(70%)使用模型評(píng)估成本和效果。表1列出了所有納入研究的綜合清單。3.3cheers的質(zhì)量分?jǐn)?shù)所有文獻(xiàn)在CHEC擴(kuò)展版的平均質(zhì)量評(píng)分為81.8%,最低為21.05%,而五項(xiàng)研究的得分為100%(表2)。藥物方案的研究平均得分為81.6%,非藥物方案的研究平均得分為82.4%。CHEERS平均質(zhì)量分?jǐn)?shù)為77.0%,最低為22.7%,四項(xiàng)研究為100%(表3)。藥物方案的研究平均得分為77.4%,非藥物方案的研究平均得分為75.5%。因此,藥物方案的研究以他們的研究報(bào)告方式中得分稍高。3.4影響增量成本效益比的因素研究納入了29篇關(guān)于藥物干預(yù)或AEDs的文章(73%)。表4列出了所有研究的主要結(jié)果和增量成本效益比(Incrementalcost-effectivenessratios,ICER)/增量成本效益比(Incrementalcostutilityratios,ICUR)。3.4.1斯托吡酯和丙戊酯的合成及其成本效益的比較Knoester等比較了6種不同的策略,包括卡馬西平、丙戊酸和拉莫三嗪:(1–2)卡馬西平作為一線單藥治療,隨后在卡馬西平控制癲癇發(fā)作療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況下,替換使用丙戊酸或拉莫三嗪:(3–4)丙戊酸作為一線單藥治療,如果丙戊酸因癲癇控制不佳或不良反應(yīng)而失敗,則采用卡馬西平或拉莫三嗪和(5–6)拉莫三嗪作為一線單一療法,如果拉莫三嗪由于控制發(fā)作不佳或副作用而失敗,采用卡馬西平或丙戊酸。使用卡馬西平-丙戊酸作為參考,研究得出結(jié)論認(rèn)為,丙戊酸-卡馬西平,丙戊酸-拉莫三嗪和拉莫三嗪-卡馬西平為主要導(dǎo)向;卡馬西平-拉莫三嗪策略每次成功完成的ICER為7308歐元,拉莫三嗪-丙戊酸策略ICER為48593歐元。一項(xiàng)研究比較了拉莫三嗪和托吡酯。關(guān)于ICER,它的結(jié)論是托吡酯將以目前的購(gòu)置成本相比于拉莫三嗪占據(jù)主導(dǎo)地位。另一項(xiàng)研究比較了托吡酯與拉莫三嗪和卡馬西平在部分性癲癇患者中的療效,以及在全身性癲癇患者中使用丙戊酸鈉和拉莫三嗪的情況。在部分性癲癇患者中,與一線卡馬西平和二線托吡酯相比,一線托吡酯和二線卡馬西平導(dǎo)致每增加1個(gè)QALY需要65961歐元的ICUR;一線卡馬西平和二線托吡酯相比所有其他組合占主導(dǎo)。在全身性癲癇的患者中,與丙戊酸和拉莫三嗪相比,托吡酯和拉莫三嗪導(dǎo)致每增加1個(gè)QALY的ICUR為3043歐元;與緊隨托吡酯后的丙戊酸鈉相比,托吡酯和拉莫三嗪導(dǎo)致每增加1個(gè)QALY的ICUR增加了11445歐元。Marson等進(jìn)行了兩項(xiàng)單獨(dú)對(duì)比,以檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)與新AED的長(zhǎng)期結(jié)果。在第一項(xiàng)對(duì)比中,他們比較了卡馬西平、加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平和托吡酯。托吡酯和加巴噴丁被奧卡西平和拉莫三嗪主導(dǎo)。奧卡西平相對(duì)于卡馬西平的ICUR每增加1個(gè)QALY為9788歐元。在第二項(xiàng)中,他們比較了丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯,發(fā)現(xiàn)拉莫三嗪被托吡酯主導(dǎo),托吡酯與丙戊酸鈉的ICUR相比,每增加1個(gè)QALY增加1746歐元。Balabanov等比較了奧卡西平和卡馬西平,但只計(jì)算了成本效益比(CERs)?？R西平(兩種不同品牌)的CERs每增加1個(gè)QALY增加了911歐元和1153歐元,而奧卡西平的CERs每增加1個(gè)QALY增加了2761歐元。在另一項(xiàng)研究中,Balabanov等將單藥治療的患者與卡馬西平和丙戊酸治療的患者相比較,但未計(jì)算ICER。最后,Chisholm等比較了全球9個(gè)發(fā)展中地區(qū)苯巴比妥,苯妥英,卡馬西平和丙戊酸的使用情況,并得出結(jié)論認(rèn)為,最具成本效益的技術(shù)是初級(jí)保健的一線治療使用較舊的AEDs如苯巴比妥和苯妥英鈉,因?yàn)槠漕A(yù)期的人群水平影響與其他一線AEDs類似,但購(gòu)置成本明顯較低。有兩項(xiàng)研究考察發(fā)展中國(guó)家較舊的ADEs與新型AEDs的成本效益。Chisholm等得出結(jié)論:對(duì)于撒哈拉以南非洲和東南亞地區(qū),較舊的ADEs在初級(jí)保健中占主導(dǎo)地位,覆蓋率為50%或80%。同樣,雖然沒(méi)有計(jì)算增量成本和效應(yīng),但Gureje等認(rèn)為,實(shí)施覆蓋率為80%的初級(jí)保健中較舊的AEDs提供了最佳的價(jià)值,因?yàn)槊緿ALY節(jié)省的成本導(dǎo)致以小幅度增加而改變的更多DALYs。3.4.2添加托吡酯的成本-效益評(píng)價(jià)大多數(shù)添加AEDs與標(biāo)準(zhǔn)治療、其他添加AEDs或安慰劑相比。兩篇文章比較了拉科酰胺與標(biāo)準(zhǔn)療法的聯(lián)合應(yīng)用,并計(jì)算了ICUR。Bolin等發(fā)現(xiàn)每增加1個(gè)QALY,ICUR為30409歐元,Simoens等證明相比于標(biāo)準(zhǔn)AEDs治療,標(biāo)準(zhǔn)AEDs治療添加拉科酰胺治療占主導(dǎo)地位。另一篇文章比較了添加拉莫三嗪的治療方案與標(biāo)準(zhǔn)治療,并計(jì)算出每例患者的ICER為1114,且每例患者的癲癇發(fā)作減少50%或更多。有一篇文章比較添加普瑞巴林與標(biāo)準(zhǔn)療法,計(jì)算每增加1個(gè)QALY的ICUR為50193歐元,每增加一天無(wú)發(fā)作的ICER為27歐元/d。Maltoni和Messori將添加托吡酯與標(biāo)準(zhǔn)療法進(jìn)行了比較,計(jì)算每增加1個(gè)QALY的ICUR為36831歐元(24);Remak等比較了增加托吡酯的療法與氯巴占,加巴噴丁,拉莫三嗪和氨己烯酸。他們計(jì)算出,與氨己烯酸(氨己烯酸控制的加巴噴丁,拉莫三嗪和氯巴占)相比,托吡酯每增加一個(gè)QALY的ICUR值為13246歐元。Hawkins等將托吡酯用于全身性癲癇發(fā)作與添加安慰劑對(duì)比,并計(jì)算出了一組患者的ICUR,每增加一個(gè)QALY為57935歐元。他們比較了不同AEDs與添加安慰劑對(duì)部分癲癇發(fā)作的影響,并計(jì)算出奧卡西平每增加一個(gè)QALY(加巴噴丁、拉莫三嗪、噻加賓、左旋乙酰胺和托吡酯被奧卡西平主導(dǎo))ICUR為28776歐元。Spackman等對(duì)替代AEDs之間進(jìn)行切換,并計(jì)算出當(dāng)使用唑尼沙胺一線輔助治療后接受二線拉莫三嗪治療,與一線輔助治療時(shí)使用左乙拉西坦和二線拉莫三嗪后,每增加一個(gè)QALY的ICUR為1225歐元。因此,每個(gè)QALY的平均成本是不同處理方法的加權(quán)平均值。一項(xiàng)研究檢測(cè)了治療成人難治性癲癇中,瑞替加濱作為添加治療的成本-效用,與拉科酰胺作為添加治療相比或無(wú)添加治療時(shí)相比。研究發(fā)現(xiàn),瑞替加濱主導(dǎo)拉科酰胺,瑞替加濱的ICUR,與無(wú)添加治療相比,每增加一個(gè)QALY的ICUR為16953歐元。Craig等的一項(xiàng)研究比較了瑞替加濱與醋酸艾司利卡西平、拉科酰胺、普瑞巴林、噻加賓、唑尼沙胺和無(wú)治療(即維持治療)。瑞替加濱被普瑞巴林所主導(dǎo);假設(shè)普瑞巴林已被嘗試但失敗,瑞替加濱被噻加賓主導(dǎo)。然而,假設(shè)普瑞巴林和噻加賓都已經(jīng)嘗試失敗,瑞替加濱每增加一個(gè)QALY的ICUR值為23294歐元。Frew等研究了新藥(拉莫三嗪、加巴噴丁、托吡酯和奧卡西平)作為局灶性癲癇患兒添加治療的成本-效益,其中比較了添加治療和新AEDs之間的情況;其結(jié)論是,如果愿意支付每QALY150000英鎊,則任何一種新AEDs具有成本-效益的概率<50%。Gharibnaseri等研究了將新型AEDs添加到常規(guī)治療方案中以便控制兒童難治性癲癇發(fā)作的成本-效益。在這項(xiàng)研究中,較新的AEDs(即加巴噴丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯、氨己烯酸和唑尼沙胺)與較舊的AEDs相比,結(jié)論是加巴噴丁、左乙拉西坦和唑尼沙胺被較舊的AEDs所主導(dǎo)。拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯和氨己烯酸被認(rèn)為是符合成本-效益的治療,其ICURs分別為1286歐元,1551歐元,4246歐元和8851歐元。3.4.3AEDs作為L(zhǎng)ennox-Gastaut綜合征的添加治療兩篇文章比較了左乙拉西坦加量和標(biāo)準(zhǔn)治療在治療Lennox-Gastaut綜合征患者中的療效。與標(biāo)準(zhǔn)療法相比,Blais等計(jì)算了左乙拉西坦的ICER,每個(gè)無(wú)發(fā)作日可獲得80歐元,而Suh和Lee計(jì)算出左乙拉西坦的ICUR每增加一個(gè)QALY為11008歐元。兩篇文章比較了盧非酰胺添加治療與拉莫三嗪的治療,以及盧非酰胺與托吡酯的添加治療。Benedict等計(jì)算出,與拉莫三嗪相比(托吡酯占優(yōu)勢(shì)),對(duì)于每1%使用盧非酰胺治療成功的患者ICER增加3301歐元,并且癲癇發(fā)作減少≥50%。Verdian和Yi計(jì)算出,與托吡酯添加治療(拉莫三嗪占主導(dǎo)地位)相比,盧非酰胺添加治療的每增加一個(gè)QALY的ICUR為30810歐元。最后一項(xiàng)研究比較了氯巴占與盧非酰胺、托吡酯和拉莫三嗪。在3個(gè)月和2年的隨訪中,氯巴占主導(dǎo)了所有與其相比的其他治療方案。3.5非藥物干預(yù)3.5.1癲癇手術(shù)的成本-效益三項(xiàng)研究確定了癲癇手術(shù)的成本-效益,并將其與持續(xù)的藥物治療進(jìn)行了比較,所有研究均在患有藥物難治性癲癇的兒童中進(jìn)行。Bowen等對(duì)3種不同的場(chǎng)景進(jìn)行了評(píng)估,所有場(chǎng)景都有20年的時(shí)間跨度。每項(xiàng)分析都發(fā)現(xiàn),與藥物難治性癲癇兒童的持續(xù)藥物治療相比,癲癇手術(shù)具有成本-效益;在兩種情況下ICER分別為52961歐元和19079歐元(分別在區(qū)域性癲癇中心和區(qū)域癲癇中心轉(zhuǎn)診時(shí)開(kāi)始該模型)。在選擇癲癇手術(shù)的情況下,與已知適合手術(shù)的兒童的持續(xù)藥物治療相比,發(fā)現(xiàn)癲癇手術(shù)成本較低并且提供了更大的臨床獲益(即為主導(dǎo)策略)。Widjaja等發(fā)現(xiàn)小兒癲癇的手術(shù)治療比藥物治療更昂貴和更有效。在1年的隨訪時(shí),手術(shù)相比藥物治療,無(wú)發(fā)作的ICER為28264歐元,手術(shù)后1年為凈貨幣收益。Oldham等的研究沒(méi)有計(jì)算ICER,發(fā)現(xiàn)42%的手術(shù)患者達(dá)到了無(wú)發(fā)作(ILAE1級(jí)),隨訪表明年度費(fèi)用大大低于藥物治療患者。3.5.2成本-效益分析有兩篇論文研究了生酮飲食的成本效益。一項(xiàng)研究比較了生酮飲食與迷走神經(jīng)刺激術(shù)及常規(guī)治療(即僅用藥),并得出結(jié)論認(rèn)為,從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看,VNS和生酮飲食與12個(gè)月常規(guī)藥物治療相比是一種節(jié)約成本的選擇。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,VNS的成本-效益在5年內(nèi)提高到51%(每QALY的上限為80000歐元)。所有接受傳統(tǒng)生酮飲食治療并且在生酮飲食治療前未住院治療的患者,生酮飲食具有成本-效益的可能性在5年內(nèi)變?yōu)?3%。在另一項(xiàng)研究中,生酮飲食與常規(guī)藥物治療進(jìn)行比較,隨訪時(shí)間為4個(gè)月。結(jié)果表明,生酮飲食降低了癲癇發(fā)作頻率,但并沒(méi)有改善生活質(zhì)量,導(dǎo)致了每一個(gè)QALY比率的降低。3.5.3如何治療小鼠癲癇除了上面提到的關(guān)于生酮飲食與VNS以及常規(guī)治療關(guān)系的研究之外,還有兩項(xiàng)研究檢測(cè)了VNS在癲癇患兒和特殊癲癇如Lennox-Gastaut綜合征患兒中的成本-效益。研究比較了植入VNS之前和之后的時(shí)期。盡管計(jì)算了ICER/ICUR,但Helmers等總結(jié)認(rèn)為輔助性VNS是小兒耐藥性癲癇的一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。此外,VNS之前與VNS之后的分析顯示其對(duì)臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)局均有積極影響。Majoie等研究表明,每次癲癇發(fā)作的ICER為21歐元;并得出結(jié)論,術(shù)后6個(gè)月的費(fèi)用比術(shù)前費(fèi)用少2876.06歐元,并且由于電池壽命有限,該設(shè)備將持續(xù)約5年,然后它必須由新的取代。作者進(jìn)一步計(jì)算,投資回收期為2.3年,從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看,使VNS成為一種有吸引力的治療方式。3.5.4減少慢性合并癥的藥物相互作用的有效策略三項(xiàng)研究著眼于成人癲癇自我管理干預(yù)的成本-效益。Beretta等將標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃與常規(guī)治療(即藥物治療)相比較。標(biāo)準(zhǔn)化的教育計(jì)劃由輔導(dǎo)患者1小時(shí)組成,作為提醒,在1個(gè)月后入院時(shí)以相同的形式進(jìn)行管理。計(jì)算了ICER/ICUR,研究者得出的結(jié)論是,為患者量身定制的教育策略能夠有效減少伴有慢性合并癥的癲癇患者藥物相關(guān)問(wèn)題(特別是藥物相互作用),且不會(huì)顯著增加貨幣成本。Noble等研究了檢驗(yàn)了急診科成人癲癇自我管理項(xiàng)目的成本-效益,將癲癇治療專家干預(yù)計(jì)劃(以門(mén)診就診為基礎(chǔ)的2個(gè)一對(duì)一會(huì)議)與常規(guī)治療比較,基于平均成本和QALY差異,自我管理干預(yù)導(dǎo)致成本降低但QALYs減少。在這項(xiàng)研究中計(jì)算出的ICER表明,如果不使用新的干預(yù)措施,額外的QALY需要額外花費(fèi)36475.95歐元,然而作者補(bǔ)充說(shuō),該研究不足以檢測(cè)對(duì)急診科使用的假設(shè)影響。最后,Plumpton等對(duì)行為改變干預(yù)措施以提高AEDs依從性進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià),其中包括神經(jīng)門(mén)診后的自評(píng)測(cè)量手冊(cè)。在這項(xiàng)研究中,干預(yù)既費(fèi)用低廉又更有效,因此主導(dǎo)常規(guī)藥物治療。3.5.5兩組患者的干預(yù)對(duì)比一項(xiàng)研究檢測(cè)了治療性藥物濃度監(jiān)測(cè)對(duì)全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癇的成人患者的影響。干預(yù)組與對(duì)照組進(jìn)行比較。該研究沒(méi)有納入ICER/ICUR,但與未進(jìn)行干預(yù)組相比,在減少癲癇發(fā)作次數(shù)、不良事件數(shù)量、更好的收入狀況以及婚姻狀況方面表現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。3.6治療前經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)ILAE和NICE指南都指出了幾個(gè)在進(jìn)行治療時(shí)需要特別注意的弱勢(shì)群體。這些領(lǐng)域如下:(1)認(rèn)知缺陷患者;(2)老年患者;(3)兒童和成人(非)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)專門(mén)針對(duì)前兩類的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià),或者關(guān)于成人(非)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。Lee等進(jìn)行了兩項(xiàng)成本-效益的研究,是關(guān)于已獲批的咪達(dá)唑侖口含劑治療兒童急性癲癇發(fā)作。在第一項(xiàng)研究中,將獲批的咪達(dá)唑侖口含劑與標(biāo)準(zhǔn)治療(未獲批的咪達(dá)唑侖含服與安定直腸給藥),未經(jīng)許可咪達(dá)唑侖含服,和安定直腸給藥進(jìn)行比較。在第二項(xiàng)研究中,Lee等比較了獲批的咪達(dá)唑侖口含劑與相同的比較者進(jìn)行比較,并將結(jié)果置于蘇格蘭、威爾士、德國(guó)、西班牙、法國(guó)、意大利和瑞士等特定國(guó)家背景下考慮。再次,獲批的咪達(dá)唑侖口含劑的ICUR似乎在所有比較中都占優(yōu)勢(shì)。4干預(yù)的成本-效益評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)本綜述旨在概述已發(fā)表的針對(duì)癲癇患者的所有醫(yī)療干預(yù)措施的全面經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。所選擇的結(jié)構(gòu)遵循ILAE和NICE使用的分類,這也將在本文討論的第一部分中應(yīng)用。區(qū)分已經(jīng)完成CUA的研究和已經(jīng)完成CEA的研究是很重要的。在CUA中,結(jié)果以每QALY收益的成本呈現(xiàn);在CEA中,結(jié)果以每一臨床結(jié)果量度的成本(如癲癇發(fā)作頻率)呈現(xiàn)。在大多數(shù)國(guó)家,與成本-效益結(jié)果相反的是,支付意愿(WTP)閾值適用于QALYs。例如,在荷蘭,QALY的WTP為20000~80000歐元。因此,如果ICUR低于此閾值,則認(rèn)為干預(yù)具有成本-效益。對(duì)于臨床結(jié)果,很難判斷干預(yù)是否具有成本-效益,因?yàn)槿藗兂３２恢郎鐣?huì)愿意為這種效應(yīng)單位支付多少錢(qián)(如,不知道社會(huì)愿意為減少50%的癲癇發(fā)作支付多少錢(qián))。鑒于某種臨床改善(如,將患者的臨床狀況映射到效用評(píng)分)來(lái)估計(jì)QALYs的改善也是困難的。除了研究之間的可比性之外,高質(zhì)量的評(píng)估是非常重要的,因?yàn)橛杏绊懥Φ臎Q定(如報(bào)銷決定)取決于這些評(píng)估?？偟膩?lái)說(shuō),方法學(xué)質(zhì)量是可以接受的;然而,一些研究明顯比其他研究更糟糕。Wilby等研究了癲癇經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量,以開(kāi)發(fā)一種經(jīng)濟(jì)模型(沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查問(wèn)卷)并得出結(jié)論,即在研究中基于少數(shù)試驗(yàn)結(jié)論并運(yùn)用不恰當(dāng)?shù)募僭O(shè)來(lái)推算出研究時(shí)間的長(zhǎng)短是存在問(wèn)題的。Odenoletkova等的一項(xiàng)研究以類似的方式(如使用CHEC)研究了治療性教育干預(yù)措施對(duì)2型糖尿病發(fā)展和進(jìn)展的影響,并揭示了與我們研究中相似的評(píng)分。然而,他們所包含的文章沒(méi)有一個(gè)具有完美分?jǐn)?shù)。相反,vanSteenbergen等研究了重度抑郁癥患者的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)所納入的研究在CHEC列表中最高為53%,這表明研究質(zhì)量很差。最后,Udsen等研究了慢性阻塞性肺病經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量,并得出結(jié)論認(rèn)為經(jīng)濟(jì)證據(jù)的質(zhì)量很差。4.1抗癲癇藥物的aeds和特定類型的癲癇比較研究有困難。在治療和/或比較方面缺乏可比性(如,由于范圍不同,比較不同的AEDs或特定類型的癲癇),意味著很難得出全面的結(jié)論?？傻贸龅慕Y(jié)論為,與其他類別相比,AEDs已經(jīng)較全面地受到了經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)。4.2在政策決策中的應(yīng)用沒(méi)有研究針對(duì)癲癇手術(shù)的ICURs。手術(shù)在所有研究中均被發(fā)現(xiàn)更為有效,在癲癇1年未發(fā)作的隨訪期間,ICERs從19079歐元到52961歐元不等。所有研究都是在兒童中進(jìn)行的。在被認(rèn)為適合手術(shù)的兒童中,發(fā)現(xiàn)癲癇手術(shù)成本較低且提供了更大的臨床益處(即為主導(dǎo)策略)。由于缺乏成本-效用分析,很難在政策決策中使用這些研究。而成人癲癇手術(shù)的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)中似乎存在著知識(shí)差距。4.3nimitydcontrolrct生酮飲食被證明是臨床有效的,特別是在deKinderen等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomizedcontrolledtrial,RCT)中。該研究得出的結(jié)論是,生酮飲食減少了癲癇發(fā)作頻率,但并未改善生活質(zhì)量;因此,每QALY比率造成了不利的成本。但我們應(yīng)該意識(shí)到RCT的有限隨訪時(shí)間(4個(gè)月的中期分析)對(duì)該結(jié)果的影響。4.4vns治療癲癇患兒的成本-效益分析有一研究者計(jì)算了ICUR,并得出結(jié)論認(rèn)為與12個(gè)月常規(guī)治療相比,迷走神經(jīng)刺激不是一種具有成本-效益的治療選擇。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,VNS的成本-效益可能性在5年時(shí)增加到51%(每QALY的上限比例為80000歐元)。另兩篇文章沒(méi)有計(jì)算出ICUR,但得出結(jié)論是對(duì)于耐藥性癲癇患兒為一種具有成本-效益的治療,并且從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看,VNS對(duì)Lennox-Gastaut綜合征患兒為可選擇的治療方式。同樣,由于缺乏成本-效用分析,難以將這些研究用于政策決定。4.5計(jì)算廣泛結(jié)論由于自我管理干預(yù)的差異性較大,很難得出廣泛結(jié)論。然而,我們可以得出這樣的結(jié)論:自我管理項(xiàng)目具有成本-效益的可能性完全取決于干預(yù)的內(nèi)容和強(qiáng)度。4.6治療藥物的監(jiān)測(cè)沒(méi)有計(jì)算ICER/ICUR,但在減少癲癇發(fā)作,獲得更好的收入狀況和婚姻狀況方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。4.7標(biāo)準(zhǔn)治療的監(jiān)測(cè)雖然在癲癇患者中可發(fā)現(xiàn)部分弱勢(shì)群體,但只有兩項(xiàng)研究可以確定,并且僅關(guān)注了急性癲癇發(fā)作的兒童;在這種情況下,與標(biāo)準(zhǔn)治療(未經(jīng)許可的咪達(dá)唑侖含服與安定直腸給藥)相比,獲批的咪達(dá)唑侖口含劑占主導(dǎo)地位。但缺乏對(duì)其他弱勢(shì)群體的研究,如成人或癲癇患兒伴有認(rèn)知缺陷或肢體缺陷。5在經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)過(guò)程中,要注意藥效學(xué)問(wèn)題。在比較情境中,據(jù)我們所知,該綜述是第一個(gè)對(duì)目前所有藥物和非藥物治療癲癇的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)進(jìn)行回顧的研究。由兩名評(píng)審員選擇和提取數(shù)據(jù),使用多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)查找文章,并對(duì)所有納入的研究進(jìn)行質(zhì)量檢查。此外,研究方案事先發(fā)布在國(guó)際前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)(PROSPERO)數(shù)據(jù)庫(kù)中,并遵循了PRISMA指南。所有納入的文章在方法學(xué)上存在很大的差異,并妨礙了將各種干預(yù)措施進(jìn)行有意義地整合。除了基于模型和試驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)之間的差異外,經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的許多參數(shù)從一項(xiàng)研究到另一項(xiàng)研究大不相同。由于在定義經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)參數(shù)(如設(shè)計(jì)、結(jié)果測(cè)量和患者樣本)時(shí)有多種選擇可用,所以這一部分異質(zhì)性是不可避免的。另一方面,只要遵循標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)研究方法,就可以避免一部分異質(zhì)性(如使用相同的有效性度量、優(yōu)選QALYs或使用相同的比較方法)。為了解決這些問(wèn)題,NICE采用了一種決策分析方法,將所有可用的證據(jù)綜合為一個(gè)新開(kāi)發(fā)的經(jīng)濟(jì)模型。雖然該方案工作量較大,它增加了研究之間的可比性,并使得達(dá)成整體(報(bào)銷)決策更加可