急性心肌梗死介入治療的研究進(jìn)展

急性心肌梗死介入治療的研究進(jìn)展

急性心臟病（ami）的基本病理變化基于冠狀動脈（冠狀動脈）硬化的基礎(chǔ)，血管中的斑塊破裂鼓勵血液循環(huán)，導(dǎo)致急性血管阻塞和心肌壞死。盡快開通梗死的冠脈對于挽救瀕死心肌、防止梗死面積擴(kuò)大、保護(hù)心肌的泵血功能都有極其重要的意義。近年,急診介入治療逐漸成為AMI再灌注治療的常規(guī)方法,與溶栓比較有下述優(yōu)點:(1)再通率較高且穩(wěn)定,尤其是心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流3級率高;(2)能夠同時處理梗死部位存在的殘余狹窄;(3)也適于對溶栓有禁忌者;(4)可立即明確冠脈的解剖結(jié)構(gòu)和左心室功能,有利于早期危險度分層;(5)高?；颊叩纳媛侍岣?(6)心肌再灌注損傷和心臟破裂發(fā)生率較低;(7)心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死、再閉塞發(fā)生率低;(8)減少致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險;(9)縮短住院天數(shù),可能降低整個醫(yī)療費用。急診介入治療的缺點在于需要有導(dǎo)管室條件的醫(yī)療中心和有相當(dāng)手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員,同時由于需要人員24h備班而增加運行成本,與溶栓相比有一定的時間延遲。溶栓治療的指征AMI介入治療包括直接經(jīng)皮冠脈介入治療(dierctorprimaryPCI)、立即PCI(immediatePCI)、補(bǔ)救性PCI(rescuePCI)等。(1)直接PCI:指未經(jīng)靜脈溶栓而直接到導(dǎo)管室行PCI;(2)立即PCI:指溶栓后血管已再通、TIMI血流≥2級以上進(jìn)行即刻的PCI治療,其目的在于處理殘余狹窄,防止缺血和再梗死;(3)補(bǔ)救性PCI:指溶栓后血管未再通,TIMI血流<2級進(jìn)行即刻的PCI治療,其目的在于彌補(bǔ)溶栓的失敗,挽救心肌;(4)延遲PCI(delayedordeferredPCI):近年文獻(xiàn)報道已漸少采用,指溶栓后1~7d內(nèi)進(jìn)行介入治療,不管溶栓成功與否,其目的在于處理殘余狹窄,防止缺血和再梗死,有些文獻(xiàn)將此時間段集中在6~48h,實際上從臨床實踐看,多數(shù)延遲PCI集中于這一時間段;(5)選擇性PCI(electivePCI):指心肌梗死后擇期進(jìn)行PCI,對無癥狀或持續(xù)性缺血證據(jù)患者多在1周后進(jìn)行;(6)易化PCI(facilitatedPCI):近年提出的新概念,指先進(jìn)行減量溶栓或使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑后,再進(jìn)行PCI,其目的在于盡早達(dá)到再灌注,最大程度縮短等待時間,減少心肌損傷;(7)轉(zhuǎn)運PCI(transferPCI):也是近年逐漸流行的概念,指患者被送到?jīng)]有介入治療條件的醫(yī)院后,先進(jìn)行溶栓(或減量溶栓)處理或不進(jìn)行再灌注處理而直接轉(zhuǎn)到有條件的中心行緊急介入治療,如果進(jìn)行了溶栓或半量溶栓的處理,實際就是立即、補(bǔ)救或易化PCI。復(fù)合終點的分析最早、較大宗的比較PCI與溶栓的隨機(jī)研究是1997年報道的全球開通閉塞冠脈試驗(GUSTO)Ⅱb,入選了1138例發(fā)病時間<12h的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者,隨機(jī)分入直接PCI組(565例)和組織型纖溶酶原激活物(t-PA)組(573例),30d死亡(5.7%比7%,P=0.37)、再梗死(4.5%比6.5%,P=0.13)和卒中發(fā)生率(0.2%比0.9%,P=0.11)均提示直接PCI有得益趨勢,但無統(tǒng)計學(xué)意義,如果將三者匯總的復(fù)合終點進(jìn)行分析,則為9.6%比13.6%,P=0.033,PCI占優(yōu)。最大樣本的注冊資料來自美國的全國心肌梗死注冊研究2(NRMI-2),28757例發(fā)病時間<12h的AMI患者以重組t-PA(rt-PA)加速給藥24705例,直接PCI4052例,所有病例必須同時具備溶栓的適應(yīng)證并在分析時排除心源性休克,由于為非隨機(jī)的注冊研究,2組的情況并不匹配,介入組前壁心肌梗死比例較高(39.1%比35.7%,P<0.001),心源性休克比例亦較高(4.2%比1.3%,P<0.001),主要終點為住院期間的死亡、卒中和再梗死。研究發(fā)現(xiàn)介入組各個終點事件均有減少趨勢,但均未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c介入組有較多的高危患者且在分析時被剔除有關(guān),同時由于各單位介入技術(shù)的差異也使得PCI的優(yōu)勢未能顯示。近年對溶栓與PCI進(jìn)行隨機(jī)、對照的試驗很多,1997年Weaver等Keeley等立即PCI———早期的結(jié)果與最近的認(rèn)識溶栓后立即進(jìn)行造影,如血管已開通,TIMI血流已達(dá)3級,盡管存在明顯的殘余狹窄,一般不主張立即對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行干預(yù)。早期對此類患者進(jìn)行PTCA是希望籍此降低或防止再閉塞,并能改善左心室功能。然而,早期幾個隨機(jī)臨床試驗結(jié)果令人失望,匯總了TIMI2A、TAMI-1、歐洲協(xié)作研究小組(ECSG)以及Erbel等Cantor等目前,尚無充分證據(jù)推薦成功溶栓后常規(guī)轉(zhuǎn)運患者行立即或早期PCI。現(xiàn)行的PCI技術(shù)及相關(guān)藥物治療支持對合并心源性休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或溶栓后有持續(xù)性缺血癥狀的患者行立即PCI或轉(zhuǎn)運PCI。血清延遲pci的表達(dá)與溶栓治療成功的患者相比,溶栓后前向血流未恢復(fù)正常者(TIMI血流≤2級)的左心室功能較差,機(jī)械性并發(fā)癥較多,病死率較高。補(bǔ)救性PCI的目的在于盡快恢復(fù)患者的前向血流,挽救存活心肌和改善生存率。已有大量關(guān)于補(bǔ)救性PCI的臨床資料證實其可行性。補(bǔ)救性PCI的成功率約80%,早年的研究提示一旦補(bǔ)救成功,其預(yù)后與成功溶栓者相似。但一旦補(bǔ)救失敗,則效果更糟,病死率特別高。1998年發(fā)表的GUSTO-ⅠWijeysundera等綜上所述,對于溶栓治療后臨床判斷無再通或有持續(xù)性胸痛、血流動力學(xué)受損的患者,建議及早行冠脈造影,對于伴有血流受損(TIMI血流<2級)的高度殘余狹窄病變應(yīng)進(jìn)行PCI,有條件者可應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。延遲PCI指對溶栓術(shù)后1~7d的患者進(jìn)行常規(guī)介入治療,早年的2個臨床試驗發(fā)現(xiàn)對無癥狀或缺血證據(jù)的患者常規(guī)行PCI無益。TIMI2試驗是3000多例的大樣本研究,t-PA溶栓后患者分入立即PCI組為TIMI2A,另外1636例進(jìn)入延遲PCI組,1626例進(jìn)入保守治療組。延遲PCI組的6周病死率5.2%,保守組為4.6%;再梗死率延遲PCI組6.3%,保守組5.8%;42d的無事件生存率分別為89%(延遲PCI組)和90.2%(保守組)。而SWIFT(shouldweintervenefollowingthrombolysis)試驗中800例患者的住院病死率延遲PCI組為3%,保守組為2.1%;1年的無事件生存率延遲PCI組為81.9%,保守組為83.4%,均提示常規(guī)延遲PCI治療無益。因此,延遲PCI是較早被廢棄的方法,從病理生理上說,1d后該壞死的心肌已壞死,如無癥狀,說明無瀕死心肌或再閉塞情況,7d后再做PCI則更加安全。直接pci的應(yīng)用對于AMI,時間就是心肌,時間就是生命,越早得到再灌注效果越好。同時,前已述及,與溶栓治療相比,直接PCI能得到更充分、持續(xù)的再灌注,病死率及各臨床終點均優(yōu)于溶栓。然而大部分患者,即使在發(fā)達(dá)國家,其首診也不是都在能進(jìn)行直接PCI大的醫(yī)療中心,這就涉及就地溶栓還是將患者直接轉(zhuǎn)到大的醫(yī)療中心進(jìn)行急診PCI的問題,如轉(zhuǎn)運,又涉及延遲多長時間可以接受以及在這段必須耽擱的時間中我們能為患者做點什么?另外,轉(zhuǎn)運是否安全?一、pci的預(yù)后GUSTO-Ⅱb研究結(jié)果顯示,發(fā)病時間<60min做PCI者30d病死率為1%,60~75min為3.7%,76~90min為4.0%,>91min為6.4%;而未做PTCA組則達(dá)14.1%?？死蛱m的注冊資料顯示1352例<2hPCI者30d病死率為4.3%,而2~4h、4~6h和>6h者分別為9.0%、9.3%和9.5%;后三者之間差異不顯著。CADILLAC(controlledabciximabanddeviceinvestigationtolowerlateangioplastycomplication)研究發(fā)現(xiàn)2002例患者中<3hPCI者1年病死率為2.6%,而3~4h、4~6h和6~12h分別為4.2%、4.4%和4.8%,<3h的1年病死率明顯低于>3h的,=3h組則無明顯差異。AMI支架-原發(fā)血管成形術(shù)(PAMI-Stent)試驗則發(fā)現(xiàn)<2h組的30d病死率反而有高于2~6h及>6h組的趨勢,但統(tǒng)計學(xué)上無差異。Zwoll的一組496例的資料顯示<3h、3~6h以及>6hPCI,其6個月的病死率分別為3%、8%及13%,各組間均有顯著差異,提示PCI越早越好,但是太早(<1h)未必最好,>3h而<12h的延緩對病死率影響不大,但若能在3h內(nèi)則效果最好。最近的分析還發(fā)現(xiàn),如果溶栓能在1h內(nèi)進(jìn)行,效果優(yōu)于直接PCI,但溶栓益處隨著時間的延遲而快速下降,并發(fā)癥的發(fā)生迅速增加;而PCI對時間的依賴性似乎沒有那么大。因此目前美國和歐洲的指南均建議,如果PCI延遲可能>90min,患者發(fā)病時間<3h,可盡早溶栓,否則還是盡量進(jìn)行轉(zhuǎn)運PCI二、轉(zhuǎn)運安全試驗AMI患者轉(zhuǎn)運的安全性值得特別關(guān)注,這還涉及到倫理和法律。但根本的一條,只要能從總體上獲益或利大于弊,就應(yīng)鼓勵轉(zhuǎn)運患者到有條件的中心做緊急PCI。PRAGUE-1、PRAGUE-2、AIR-PAMI(airprimaryangioplastyinmyocardialinfarction)、DANAMI-2(Danishtrialinacutemyocardialinfarction-2)和LIMI5個轉(zhuǎn)運的臨床試驗中共轉(zhuǎn)運1468例患者,死亡僅2例(0.1%),途中發(fā)生心室顫動(室顫)13例(0.9%),均特別低,說明轉(zhuǎn)運安全可行。三、兩組患者的病死率、卒中率和復(fù)合終點率PRAGUE-2入選了850例發(fā)病時間<12h的STEMI患者,隨機(jī)分為就地溶栓421例,轉(zhuǎn)運429例(其中PCI380例),總的30d病死率溶栓組高(10%比6.8%,P=0.12),胸痛≤3h隨機(jī)分組的2組病死率分別為7.3%和7.4%,差異無顯著性,但>3h溶栓組病死率明顯增高(15.3%比0%,P<0.02),卒中率(2.1%比0.2%,P<0.03)及復(fù)合終點率(15.2%比8.4%,P<0.003)均以溶栓組為高Dalby等然而,分析這些試驗要注意其轉(zhuǎn)運究竟延遲多長時間,在PRAGUE-2中患者入院到球囊擴(kuò)張(door-to-balloon,D2B)時間為245min,入院到給予溶栓藥(door-to-needle,D2N)的時間為183min;而DANAMI-2中兩者分別為185min和162min?？梢妵忉t(yī)院的反應(yīng)系統(tǒng)快速、及時,如果延緩更長時間,則可能會削弱轉(zhuǎn)運PCI的益處。四、rifs-hoa研究關(guān)于就地溶栓或院前溶栓的價值,前瞻性瑞典心血管重癥監(jiān)護(hù)注冊登記(RIKS-HIA)研究有一定參考價值。Stenestrand等AMI阿昔單抗、瑞替普酶、支架聯(lián)合研究(CARESS-in-AMI)是一項開放的、前瞻性、隨機(jī)、對照、多中心研究復(fù)合終點事件發(fā)生率不管是否轉(zhuǎn)運,準(zhǔn)備介入的時間肯定比準(zhǔn)備用藥的時間長,盡管已經(jīng)明確了PCI優(yōu)于溶栓,但在這段必須延長的時間里,我們能為患者做點什么?易化PCI的概念是在這一背景下提出的,其目的是希望在等待的時間里能盡快使血流恢復(fù),則可能比直接PCI益處更大,同時,也可能增加手術(shù)的成功率?？上?易化PCI與直接PCI的比較至今尚未出結(jié)果。對易化PCI的熱情起源于PACT試驗,令人更有信心的結(jié)果為GUSTO-4Pilot(SPEED)試驗ASSENT-4觀察了瑞替普酶全量溶栓后的易化PCI與直接PCI的療效,入選了1667例發(fā)病時間<6h的STEMI患者,觀察其90d的臨床終點。發(fā)現(xiàn)易化PCI與直接PCI相比,總的復(fù)合終點事件發(fā)生率較高(19%比13%,P=0.005);死亡(7%比5%)、心力衰竭(12%比9%)、再梗死(6%比4%)、再血管化(7%比3%)以及卒中(2%比0%)等終點事件發(fā)生率均傾向直接PCI更好FINESSE研究入選了2452例發(fā)病時間<6h的STEMI患者,易化PCI組給予阿昔單抗(n=810)或阿昔單抗加瑞替普酶溶栓(n=813),直接PCI組(n=793)行標(biāo)準(zhǔn)直接PCI,在導(dǎo)管室內(nèi)給予阿昔單抗。聯(lián)合易化PCI的術(shù)前再灌注較好,阿昔單抗加瑞替普酶的易化PCI組在60~90min內(nèi)