從指南看ckd患者的降壓策略

從指南看ckd患者的降壓策略從指南看ckd患者的降壓策略第1頁(yè)年ESH/ESC高血壓指南：高血壓合并CKD屬于心血管高?；驑O高危患者新版指南重點(diǎn)參考了歐洲系統(tǒng)性冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定（SCORE）模型對(duì)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定更新，這與年ESC在《心血管疾病預(yù)防指南》中提出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定方法結(jié)果較吻合ManciaG,etal.EurHeartJ.;34(28):2159-219.2高血壓合并CKD屬于心血管高危或極高?；颊邚闹改峡碿kd患者的降壓策略第2頁(yè)年ESH/ESC高血壓指南：

怎樣尋找高血壓合并CKD患者推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)腎臟全部高血壓患者測(cè)定血清肌酐，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（當(dāng)前推薦MDRD公式，但新方法，如CKD-EPI方法可能改進(jìn)計(jì)算準(zhǔn)確性）ⅠB全部高血壓患者試條法測(cè)定尿蛋白ⅠB點(diǎn)尿法測(cè)定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率ⅠB眼底檢驗(yàn)出血、滲出和視乳頭水腫與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)ⅡaC不合并糖尿病輕中度高血壓患者不提議視網(wǎng)膜檢驗(yàn)，除了在年輕患者ⅢCManciaG,etal.EurHeartJ.;34(28):2159-219.從指南看ckd患者的降壓策略第3頁(yè)腎科權(quán)威達(dá)標(biāo)指南KDIGO

對(duì)CKD非透析患者血壓目標(biāo)值推薦CKD患者血壓靶目標(biāo)

無(wú)白蛋白尿CKD患者為連續(xù)≤140/90

mmHg

有白蛋白尿和接收腎移植CKD

患者為連續(xù)≤130/80

mmHg腎小球腎炎患者

嚴(yán)格控制血壓≤130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，

控制BP≤125/75mmHg)從指南看ckd患者的降壓策略第4頁(yè)從指南看ckd患者的降壓策略第5頁(yè)JNC8

vsKDIGO-Bp區(qū)分之一：KDIGO-Bp:依據(jù)尿蛋白:

BP<130/80KDIGO-GL:24小時(shí)尿蛋白>1gBp<125/75區(qū)分之二：JNC8

:全部CKD首選RASIKDIGO-Bp:

有尿蛋白首選RASI從指南看ckd患者的降壓策略第6頁(yè)JNC8

vsKDIGO-Bp相同之處老年人未單獨(dú)定標(biāo)準(zhǔn)合并糖尿病和不合并糖尿病基礎(chǔ)沒(méi)有區(qū)分從指南看ckd患者的降壓策略第7頁(yè)從指南看ckd患者的降壓策略第8頁(yè)Iphone/Ipad從指南看ckd患者的降壓策略第9頁(yè)臨床舉例1初診F80

w40kg高血壓動(dòng)脈硬化多年用藥：洛汀新多年腎功效進(jìn)行性惡化Cr-8

120-10

145-12

175-2

220復(fù)診停用洛汀新尿常規(guī)（-）腎動(dòng)脈彩超&雙腎Bus雙腎偏小，表面凹凸不平無(wú)腎動(dòng)脈狹窄，但RI升高腎功效好轉(zhuǎn)從指南看ckd患者的降壓策略第10頁(yè)CompanyLogo診療思緒治療：將ACEI換成CCB絡(luò)合喜，腎功效好轉(zhuǎn)出現(xiàn)腎功效進(jìn)行性減退RASS阻斷劑使出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，無(wú)法維持住高濾過(guò)壓狀態(tài)腎功效減弱，腎單位降低CKD3期，年紀(jì)過(guò)大意義：不能完全恪守JNC8，全部病人都用RASS阻斷劑。RASS阻斷劑對(duì)腎臟保護(hù)機(jī)制是讓高濾過(guò)腎小球得到休息，但必須堅(jiān)持監(jiān)測(cè)腎功效，遵照肌酐大于30馬上停用標(biāo)準(zhǔn)。從指南看ckd患者的降壓策略第11頁(yè)病例2M56伴尿蛋白+++高血壓患者，腎功效Cr175，BP155/100mmHg降壓治療治療方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿劑+倍他樂(lè)克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿劑D：ACEI+ARB從指南看ckd患者的降壓策略第12頁(yè)從指南看ckd患者的降壓策略第13頁(yè)CompanyLogo治療過(guò)程夏季需停用利尿劑調(diào)整CCB+RASS+利尿劑8年前ACEI+ARB血壓達(dá)標(biāo)，尿蛋白達(dá)標(biāo)春季140/90,夏季會(huì)降至125/75血壓控制住，尿蛋白也下降血壓上升，尿蛋白沒(méi)有下降秋冬季再加上利尿劑現(xiàn)在更主要是降壓藥品組合及適當(dāng)初機(jī)組合調(diào)整從指南看ckd患者的降壓策略第14頁(yè)病例3

F43惡高腎損害24小時(shí)尿蛋白1g治療經(jīng)過(guò)：初步Bp180/110嚴(yán)格控制Bp130/70腎功惡化Cr

80→180重新調(diào)整Bp

150/80

Cr

180→90

最初治療違反了階梯降壓，降壓過(guò)快。且分析當(dāng)初腎功效有異常，Cr80是正常高線，說(shuō)明腎臟市區(qū)了代償功效，加之降壓過(guò)快，成為腎功效深入惡化原因感悟：降壓同時(shí)要預(yù)防器官低灌注從指南看ckd患者的降壓策略第15頁(yè)主要臟器低灌注體位性低血壓----頭暈胸痛血肌酐升高從指南看ckd患者的降壓策略第16頁(yè)關(guān)于CKD降壓目標(biāo)青年GFR>60中老年GFR>60青年GFR<60中老年GFR<60從指南看ckd患者的降壓策略第17頁(yè)CKD患者降壓藥使用(一)使用RASI單藥治療高血壓伴微量白蛋白尿糖尿病腎病早期代謝綜合征伴微量白蛋白尿血壓正常慢性腎小球腎炎（腎?。㊣gANMNFSGSHSPNLN注意低鹽飲食（CKD患者高血壓主要同腎臟排除鹽負(fù)荷能力下降相關(guān)）18從指南看ckd患者的降壓策略第18頁(yè)CKD患者降壓藥使用(二)適合用于聯(lián)合CCB和RASI/利尿劑和RASI使用高血壓III級(jí)伴顯性白蛋白尿糖尿病腎病伴顯性白蛋白尿高血壓腎損害或代謝綜合征伴高血壓慢性腎小球腎炎（?。┳⒁獾望}飲食（CKD患者高血壓主要同腎臟排除鹽負(fù)荷能力下降相關(guān)）19從指南看ckd患者的降壓策略第19頁(yè)為達(dá)降壓目標(biāo)，高血壓合并CKD患者常需藥品聯(lián)合降壓BakrisGLetal.AmJKidneyDis.;36:646-61.UKPDS:英國(guó)糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓理想治療研究;AASK:非洲裔美國(guó)人腎臟病及高血壓研究DBP：舒張壓；MAP：平均動(dòng)脈壓AASK MAP<92目標(biāo)血壓(mmHg)抗高血壓藥品平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234從指南看ckd患者的降壓策略第20頁(yè)CCB聯(lián)合ACEI較雙倍劑量ACEI單藥治療降壓效果更加好ElliottWJ,etal.AmJHypertens.1999;12(7):691-6.非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108收縮壓舒張壓0-2-4-6-8-10-12-14-16血壓下降（mmHg)P<0.05P<0.0114.29.610.67.4一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行分組研究。2周導(dǎo)入期以及3周依那普利5mg/天治療后，217例高血壓患者隨機(jī)接收依那普利5mg和波依定?5mg聯(lián)合治療（n=109）或依那普利10mg單藥治療（n=108）6周，比較兩種治療方案降壓療效。從指南看ckd患者的降壓策略第21頁(yè)RAAS阻滯劑聯(lián)合CCB與聯(lián)合利尿劑相比，

顯著降低心血管事件終點(diǎn)KennethJamerson,etal.NEnglJMed;359:2417-28.主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時(shí)間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險(xiǎn)降低20%患者數(shù)氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氫氯噻嗪/ACEI5483527450824892465527491390ACCOMPLISH研究從指南看ckd患者的降壓策略第22頁(yè)RAAS阻滯劑聯(lián)合CCB與聯(lián)合利尿劑相比，

有效延緩CKD進(jìn)展BakrisGL,etal.Lancet;375:1173–1181.ACCOMPLISH研究：CKD進(jìn)展CKD進(jìn)展定義為肌酐倍增或eGFR＜15mL/min/1·73m2,或需要透析從指南看ckd患者的降壓策略第23頁(yè)CKD患者降壓藥使用(三)適合用于聯(lián)合CCB，利尿劑和RASI使用伴腎功效不全高血