婦產科護理病歷范文

婦科護理病歷書寫范文初步診斷：1.宮內妊娠32周，妊3產0,頭位妊娠高血壓疾病，產前子痼慢性高血壓合并產前子痼雙測視網膜脫落醫(yī)生簽名病程日志2004.12.193Am患者xxx,女性，21歲，漢族，己婚.主因"停經33周，水腫1個月，視物不清4天，頭痛，惡心嘔吐半天，抽搐2次吁2004年12月19日2時急診入院.一，病例特點：1，己婚育齡女性，妊3產0，孕33周.定期在當地銀川市婦幼保健院產前檢查，雙下肢水腫1個月，4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當地醫(yī)院及我院眼科診斷為"左視網膜剝脫"，1天前又出現(xiàn)右眼視物不清，頭痛，惡心，嘔吐，繼而出現(xiàn)抽搐，血壓170/110mmHg，送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當時血壓185/125mmHg，孕期增重15公斤余.否認高血壓史及抽搐史.4，查體：體溫36.6°C，脈搏112次/分，呼吸19次/分，血壓150/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，昏睡狀態(tài)，尚能呼之能應，推入病房.全身皮膚無黃染及出血點，雙側瞳孔等大，等圓，雙側對光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷，嘴邊有血跡.雙側呼吸音清.雙乳對稱，乳頭無凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-），雙下肢浮腫（+）.?？茩z查：宮高/腹圍：27/90cm，先露頭浮，胎心156次/分，宮底臍上2指，無宮縮.肛查：未測.骨盆測量：未測6,輔助檢查：尿常規(guī)：比重1.025，潛血大量，蛋白＞3.0g/L.血常規(guī)：WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426，血型：B型二，診斷與鑒別診斷：1，宮內妊娠33周，妊3產0，頭位：患者平素月經規(guī)律，月經周期4-5天/35-40天，末次月經2004年5月1日，因月經周期35-40天，因此預產期推算為2005年2月15日.根據孕期經過，腹部檢查，胎心聽診152次/分，既往人工流產2次，故該診斷基本成立.重度妊娠高血壓疾病，產前子痼：停經33周，水腫，視物不清，頭痛，惡心嘔吐，血壓高達185/125mmHG，尿蛋白＞3.0g/L，抽搐2次，否認既往抽搐史.本次抽搐表現(xiàn)為子痼樣抽搐.患者否認平素有高血壓史，基礎血壓訴110/80mmHg，根據國際標準可診斷為子痼，因發(fā)生在臨產前，故診為產前子痼.慢性高血壓合并產前子痼：患者既往血壓不十分清楚，其母親患高血壓（具體不詳）.患者年齡不大，否認平素有高血壓史，基礎血壓訴110/80mmHg，孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1，未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個月，休息后可恢復.4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清，左眼較重，當地醫(yī)院診斷為"左視網膜剝脫"，并來我院眼科確診，同時相繼出現(xiàn)右眼網膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程，也無血壓升高相應的不適主訴.而以抽搐發(fā)作作為第二個主要癥狀表現(xiàn)出來.故該診斷不能完全排除，進一步確診有待于完善各項檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動脈硬化改變以及產后12周血壓復查情況確定.符合標準的婦產科規(guī)范護理病歷1份.醫(yī)病歷書寫范文.病案書寫張**，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產1子，2年前人工流產后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T:38.4°C，R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75mmHg。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7*109/L，中性粒細胞84%。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。個人史：無特殊情況可載。月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結未觸及腫大。頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。血常規(guī)示白細胞12.7*109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內蘊，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據：1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.體征：體溫達38.4°C。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。3..實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7*109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。護理病歷書寫范文書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫(yī)學術語。一、首頁首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23-2）。二、計劃護理單是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結果的記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。四、 護理小結護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經驗教訓和存在的問題等。五、 出院指導出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。出院指導的內容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復查等方面的注意事項。責任護士應將對病人出院后的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之后，另寫一份交給病人。表23-2護理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應：存在、遲鈍、消失。V全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質。四肢活動：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無V心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：。符合標準的婦產科規(guī)范護理病歷1份.醫(yī)病歷書寫范文.病案書寫張**，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產1子，2年前人工流產后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T:38.4°C，R:18次/分，P:96次/分，BP:120/75mmHg。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7*109/L，中性粒細胞84%。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。個人史：無特殊情況可載。月經及婚育史：月經史：15。已婚。順產1子，10歲。流產1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結未觸及腫大。頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。血常規(guī)示白細胞12.7*109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內蘊，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據：1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2.體征：體溫達38.4°C。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。3..實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7*109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。求一婦產科大病例范文27周有感冒自服感冒藥（具體不祥）孕早期無明顯厭食、惡心等早孕反應。孕4月余始覺胎動至今。孕期經過尚順利，無陰道流液、出血，無頭暈、頭痛、眼花、視力模糊及皮膚搔癢等不適，無雙下肢水腫。未定期作產檢。近2天有不規(guī)律腹脹，今日來院住院”。孕期精神食欲可，二便正常，體重增加23kg。月經史13歲5/28-30天，量中，無痛經，平素白帶多，有異味?；橛?0歲結婚，丈夫體健。G1P0，.既往史否認肝炎、結核病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認外傷、輸血史，否認藥物食物過敏史。預防接種史不祥。個人史出生于重慶，現(xiàn)居住于重慶，否認疫區(qū)疫水接觸史，否認毒物接觸史，無大量吸煙飲酒等不良嗜好。家族史父母體健，否認家族中遺傳病史。體格檢查T36.7CP90次/分R20次/分BP100/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，，神清，自動體位，查體合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，未捫及淺表淋巴結腫大。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大，對光反射靈敏，球結膜無水腫；口唇無紫紺。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬，雙肺呼吸動度佳；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕羅音；心界不大，心率82次/分，律齊有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹膨隆，右下腹一斜形疤痕約6cm，全腹無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。肝脾未觸及腫大，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音(一)，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動自如。雙下肢淺靜脈無曲張，雙下肢無水腫，外陰淺靜脈無曲張。生理反射存在，未引出病理反射征。產科檢查宮高32cm，腹圍94cm，胎心140次/分，先露頭，胎方位LO,骨盆外測量25-27-19-9cm，陰查：未做。胎兒體重估計3200g。產科病歷書寫范文主訴停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查，血壓16/9.3kPa；停經28周產前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kPa，平時波動于16?18.7/10.7?12kPa，下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月經規(guī)律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8°C，自服感冒沖劑，3天治愈。停經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹〃，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系:近兩年偶有胃部不適、反酸、暖氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫瘢史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系：無游走性關節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物等過敏史：無個人史生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。月經史137經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。28?30婚產史27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7°C，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫瘢。淋巴結全身淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部:大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無結節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦