圍手術(shù)期的處理 PP課件

前言22023/8/30當(dāng)今外科面臨的問(wèn)題盡管微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用手術(shù)越做越大患者并存疾病越來(lái)越多圍手術(shù)期處理尤顯重要外科醫(yī)師沉著手術(shù)32023/8/30外科醫(yī)生的分類手術(shù)工匠外科醫(yī)師外科學(xué)者42023/8/30圍手術(shù)期概念52023/8/30圍手術(shù)期〔thepreoperativeperiod〕以手術(shù)治療為中心，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后一段時(shí)間(從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)治療基本結(jié)束止，一般包括術(shù)前5-7d至術(shù)后7-12d)手術(shù)外科疾病的重要治療手段手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性做好術(shù)前準(zhǔn)備病人更平安地耐受手術(shù)術(shù)后綜合治療防治并發(fā)癥盡快恢復(fù)生理功能一、術(shù)前準(zhǔn)備62023/8/30手術(shù)分類急癥手術(shù)最短時(shí)間進(jìn)行必要準(zhǔn)備迅速手術(shù)如胃腸破裂胸腹腔大血管破裂限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間雖可選擇有限度不宜過(guò)久如惡性腫瘤根治術(shù)擇期手術(shù)充分術(shù)前準(zhǔn)備選擇適宜時(shí)機(jī)手術(shù)如一般良性腫瘤腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)72023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證耐受力判斷

耐受力良好

外科疾病對(duì)全身影響小易糾正無(wú)重要器官器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)

術(shù)前一般性準(zhǔn)備

耐受力不良

外科疾病對(duì)全身影響明顯

全身情況欠佳重要器官器質(zhì)性病變

功能瀕于或已失代償作特殊準(zhǔn)備待情況改善后手術(shù)手術(shù)禁忌證危重急癥手術(shù)可能提供唯一生機(jī)無(wú)禁忌

生命器官功能衰竭手術(shù)切口處感染82023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前準(zhǔn)備的要求采取各種措施盡可能使病人心理接受接近生理狀態(tài)以便更好地配合和耐受手術(shù)及手術(shù)創(chuàng)傷92023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備耐心向病人家屬作詳細(xì)介紹和解釋，取得病人及家屬的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備102023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉術(shù)前教會(huì)正確咳嗽和咳痰床上大小便戒煙2W輸血和補(bǔ)液血型配型備血術(shù)前糾正水電解質(zhì)酸堿失衡貧血預(yù)防感染提高病人體質(zhì)不與罹患感染者接觸杜絕上呼吸道嚴(yán)重感染者進(jìn)入手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌原那么操作輕柔減少損傷112023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗生素

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域者

②腸道手術(shù)③操作時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)面大的手術(shù)

④開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面已污染或廣泛軟組織損傷

創(chuàng)傷至清創(chuàng)間隔時(shí)間長(zhǎng)難徹底清創(chuàng)

⑤癌腫手術(shù)⑥涉及大血管的手術(shù)

⑦需要植入人工制品的手術(shù)⑧臟器移植術(shù)

免疫力低下嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良黃疸

122023/8/30一般準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備熱量、蛋白質(zhì)和維生素

術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后飲食限制消耗增加胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前12h禁食4h禁飲胃腸減壓防術(shù)中窒息或吸入性肺炎

一般胃腸道手術(shù)術(shù)前1-2日進(jìn)流質(zhì)術(shù)前一日肥皂水灌腸

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前2-3天服腸道制菌藥術(shù)前晚及當(dāng)天晨清潔灌腸其他

前晚可予鎮(zhèn)靜劑保證睡眠婦女月經(jīng)來(lái)潮延遲手術(shù)術(shù)時(shí)長(zhǎng)盆腔手術(shù)留置導(dǎo)尿管

132023/8/30一般準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白狀況耐受失血和低血容量差組織水腫影響愈合營(yíng)養(yǎng)不良病人抵抗力低下易發(fā)感染死亡率升高血漿白蛋白30-35g/L腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持血漿白蛋白＜30g/L那么需輸血漿、白蛋白制劑腦血管病圍手術(shù)期腦卒中一般＜1%心臟手術(shù)約2-5%80%術(shù)后發(fā)生危險(xiǎn)因素老年高血壓冠心病糖尿病吸煙等近期發(fā)生腦卒中者擇期手術(shù)延期2—6W心血管病血壓在＞160/100mmHg控制血壓心衰近期心梗頻發(fā)室性早搏手術(shù)暫緩對(duì)于非心臟手術(shù)病人量化評(píng)分:心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)〔CRIS〕142023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)〔CRIS〕152023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備CRIS分級(jí)與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率〔%〕162023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備呼吸功能障礙肺病史胸部手術(shù)吸煙老年呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重感染肺功能測(cè)定①停止吸煙2周鼓勵(lì)深呼吸和咳嗽②支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎等霧化吸入增加肺活量③痰液稠厚者蒸氣吸入或口服藥物④麻醉用藥適當(dāng)以免抑制呼吸⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染改善肺功能控制感染⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周急診手術(shù)需用抗生素并防止吸入麻醉172023/8/30特殊準(zhǔn)備182023/8/30腎疾病

血液透析是保障輕中度腎功能損害者內(nèi)科處理耐受較好重度損害者需要透析處理后實(shí)施手術(shù)

腎功能損害程度的評(píng)價(jià)一、術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備肝臟疾病術(shù)前〔尤其是大中手術(shù)〕各項(xiàng)肝功能檢查肝功能損害嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者手術(shù)耐受力顯著削弱須經(jīng)長(zhǎng)時(shí)準(zhǔn)備方可施行擇期手術(shù)

Child分級(jí)A、B級(jí)手術(shù)C級(jí)暫緩護(hù)肝192023/8/30特殊準(zhǔn)備一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況大手術(shù)前血糖以控制在輕度升高狀態(tài)〔5.6～11.2mmol/L〕為宜，此時(shí)尿糖+～++手術(shù)應(yīng)盡早施行縮短術(shù)前禁食時(shí)間，防止發(fā)生酮性酸中毒?？砂?:1的比例〔葡萄糖5g加胰島素1U〕在葡萄糖溶液中參加胰島素術(shù)后根據(jù)4～6小時(shí)血〔尿〕糖結(jié)果確定胰島素用量糖尿病202023/8/30一、術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備凝血障礙常規(guī)凝血試驗(yàn)(PT、APTT)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率低仔細(xì)詢問(wèn)病史體格檢查尤為重要臨床確定有凝血障礙擇期術(shù)前相應(yīng)處理下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防危險(xiǎn)因素年齡>40歲肥胖血栓形成史靜脈曲張吸煙大手術(shù)〔特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)〕長(zhǎng)時(shí)全麻血液學(xué)異常血粘度增高血栓脫落致命的肺動(dòng)脈栓塞預(yù)防使用低分子肝素間斷氣袋加壓下肢和口服華法令212023/8/30二、術(shù)后處理222023/8/30二、術(shù)后處理手術(shù)后處理的目的盡快恢復(fù)生理功能防止各種并發(fā)癥促使病人早日恢復(fù)健康232023/8/30常規(guī)處理術(shù)后醫(yī)囑

書寫術(shù)后診斷監(jiān)測(cè)方法治療措施監(jiān)測(cè)

生命征出入量氧飽和度血糖曲線CVP

PAWP等靜脈輸液恰當(dāng)?shù)妮斠菏种匾?/p>

⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)

和疾病嚴(yán)重程度⑶腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術(shù)后24h內(nèi)需補(bǔ)較多晶體⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭注意對(duì)休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)242023/8/30二、術(shù)后處理常規(guī)處理管道及引流種類較多，置于切口、體腔〔如腹腔引流管〕和空腔臟器〔如胃腸減壓管〕檢查有無(wú)阻塞，妥善固定，觀察引流量和性質(zhì)變化引流管多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時(shí)間胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后即可拔除252023/8/30二、術(shù)后處理262023/8/30臥位二、術(shù)后處理活動(dòng)與飲食術(shù)后應(yīng)爭(zhēng)取盡早起床活動(dòng)有利于增加肺活量減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)休克、極度衰弱、施行過(guò)特殊固定、制動(dòng)要求者，不宜早期活動(dòng)非腹部手術(shù)術(shù)后飲食視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反響，決定飲食時(shí)間蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36h進(jìn)食全身麻醉者，清醒后進(jìn)食腹部手術(shù)術(shù)后飲食胃腸道手術(shù)后，一般至少需禁食24～48小時(shí)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食逐步增至全量流質(zhì)飲食，第5～6日進(jìn)半流質(zhì)，7～9日恢復(fù)普通飲食272023/8/30二、術(shù)后處理縫線拆除青少年可縮短拆線時(shí)間年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間有時(shí)可采用間隔拆線282023/8/30二、術(shù)后處理切口類別切口分類切口愈合情況分類292023/8/30二、術(shù)后處理各種不適的處理疼痛麻醉作用消失所致術(shù)后第一天切口疼痛最劇持續(xù)疼痛或減輕后再加重，可能是切口血腫等處理原那么：指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體時(shí)，應(yīng)用手按撫傷口部位惡心、嘔吐常見原因是麻醉反響

處理原那么：查明原因，針對(duì)治療腹脹胃腸道蠕動(dòng)抑制。術(shù)后數(shù)日仍未排氣，兼腹脹無(wú)腸鳴音，考慮腸麻痹。腹脹伴陣發(fā)絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，考慮腸粘連或機(jī)械性腸梗阻處理原那么：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等302023/8/30二、術(shù)后處理各種不適的處理呃逆神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起處理原那么：上腹部手術(shù)出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕膈下感染的可能尿潴留麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，病人不習(xí)慣在床上排尿等，術(shù)后尿潴留可致尿路感染。恥骨上區(qū)叩診濁音。處理原那么：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷輕柔按摩，止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛；在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿；導(dǎo)尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，間斷夾閉留置導(dǎo)尿管1～2日312023/8/30二、術(shù)后處理三、術(shù)后并發(fā)癥防治322023/8/30三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后出血原因術(shù)中止血不完善痙攣小動(dòng)脈斷端舒張結(jié)扎線脫落等臨床表現(xiàn)和診斷1、切口敷料被血滲濕，疑心為手術(shù)切口出血2、體腔手術(shù)后出血位置隱藏，后果嚴(yán)重，早期表現(xiàn)不明顯，必要時(shí)行穿刺明確診斷3、胸腔手術(shù)后，胸腔引流管內(nèi)每小時(shí)引流量持續(xù)超過(guò)100ml，提示有內(nèi)出血，胸部X線片顯示胸腔積液4、術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)預(yù)防和治療1、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血結(jié)扎務(wù)必標(biāo)準(zhǔn)牢靠切口關(guān)閉前檢查出血點(diǎn)2、確診為術(shù)后出血介入栓塞多須再次手術(shù)止血332023/8/30三、術(shù)后并發(fā)癥防治發(fā)熱原因1、非感染性發(fā)熱〔吸收熱〕2、導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染3、手術(shù)切口和肺部感染4、腹腔內(nèi)術(shù)后剩余膿腫

非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱出現(xiàn)早處理原那么1、分析發(fā)熱原因及規(guī)律2、胸部X線片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)等3、明確診斷并作針對(duì)性治療4、應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法342023/8/30發(fā)熱三、術(shù)后并發(fā)癥防治2023/8/3035三、術(shù)后并發(fā)癥防治低體溫原因多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程開腹或開胸?zé)崃繂适л斪⒋罅坷涞囊后w或庫(kù)存血并發(fā)癥周圍血管阻力明顯增加心肌收縮力減弱心排出量減少神經(jīng)系統(tǒng)受抑制凝血酶功能失常處理原那么輕者耐受大量輸注冷液體和庫(kù)存血時(shí)用加溫裝置必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔362023/8/30三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺不張?jiān)蚝粑芟?，肺泡和支氣管?nèi)積聚分泌物堵塞氣管臨床表現(xiàn)和診斷1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸增快2、叩診肺底濁音或?qū)嵰?，聽診濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象預(yù)防和治療1、術(shù)前鍛煉深呼吸2、術(shù)后防止限制呼吸的固定或綁扎3、鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物排出支氣管內(nèi)分泌物4、防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸5、纖支鏡吸痰、氣管切開、抗生素372023/8/30三、術(shù)后并發(fā)癥防治術(shù)后肺炎原因肺不張誤吸支氣管內(nèi)積聚分泌物機(jī)械通氣臨床表現(xiàn)和診斷1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸改變2、聽診濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型征象預(yù)防和治療根本同肺不張術(shù)后死亡50%直接或間接與肺部感染相關(guān)50%術(shù)后肺炎由革蘭氏陰性菌引起

382023/8/30三、術(shù)后并發(fā)癥防治肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞常見很少出現(xiàn)病癥脂肪栓塞綜合征多發(fā)創(chuàng)傷或術(shù)后12-72h臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常呼吸功能異常腋窩、胸部瘀斑痰尿脂肪微粒HCT、BPC減少凝血異常呼氣末正壓通氣利尿392023/8/30三、術(shù)后并發(fā)癥防治尿路感染原因尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，腎盂腎炎臨床表現(xiàn)和診斷：1、尿頻、尿急、尿痛，排尿困難2、腎盂腎炎主要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞增多3、尿液檢查有較多紅細(xì)胞和膿細(xì)胞4、中段尿鏡檢見大量白細(xì)胞和細(xì)菌5、尿液培養(yǎng)明確菌種預(yù)防和治療：1、術(shù)后指導(dǎo)自主排尿防止尿潴留2、尿潴留在膀胱過(guò)度膨脹前設(shè)法排尿，置導(dǎo)尿管3、主要應(yīng)用有效抗生素，以及保持排