呼吸衰竭的診斷與治療課件

概述

由于肺內(nèi)外各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以至不能進(jìn)行有效的氣體交換，在呼吸空氣時(shí)，產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧（或）伴高碳酸血癥，從而引起一系列生理功能和代謝混亂的臨床綜合征。病因與分類(lèi)呼吸衰竭伴高碳酸血癥（II型）無(wú)高碳酸血癥（I型）正常肺慢性呼衰急性呼衰病變病鎮(zhèn)靜劑神經(jīng)肌肉疾病上氣道阻塞COPD哮喘急性發(fā)作COPD哮喘急性發(fā)作彌漫間質(zhì)肺病肺炎肺栓塞ARDS心源性肺水腫局限性彌漫性發(fā)病機(jī)制1.肺泡通氣不足2.換氣功能障礙通氣與血流比例失調(diào)彌散功能障礙右向左的肺內(nèi)分流3.氧耗量增加缺氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神神經(jīng)癥狀4.呼吸系統(tǒng)癥狀5.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀6.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀診斷1.病因病史2.缺氧或高碳酸血癥的表現(xiàn)3.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅膬r(jià)值1.客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度2.是診斷呼吸衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)3.有利于指導(dǎo)氧療、呼吸興奮劑的應(yīng)用4.指導(dǎo)機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)5.動(dòng)脈血?dú)夥治鰹楸夭轫?xiàng)目動(dòng)脈血取樣和血?dú)夥治龅倪m應(yīng)癥血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)1.反映體液酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)：PH值PaCO2HCO3－BE2.反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo):PaO2SaO2氧含量（CaO2）肺泡－動(dòng)脈氧分壓差混合靜脈血不同酸堿失衡類(lèi)型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類(lèi)型PHPaCO2HCO3－BE呼吸性酸中毒↓↑稍↑＝呼吸性酸中毒代償＝↑↑↑呼吸性堿中毒↑↓稍↓＝呼吸性堿中毒代償＝↓↓↓代謝性酸中毒↓＝↓↓代謝性酸中毒代償＝↓↓↓代謝性堿中毒↑＝↑↑代謝性堿中毒代償＝↑↑↑呼酸并代酸↓↑↓↓呼堿并代堿↑↓↑↑呼酸并代堿↑＝↓↑↑↑呼堿不代酸↑＝↓↓↓↓PaCO2↑同時(shí)伴HCO3－↓，必為呼酸并代酸PaCO2↓同時(shí)伴HCO3－↑，必為呼堿并代堿PaCO2和HCO3－同時(shí)升高或降低并PH正常，應(yīng)考慮混合酸堿失衡陰離子間隙的意義：判斷不同類(lèi)型代酸和三重三堿失衡呼吸衰竭病情分級(jí)及呼吸治療項(xiàng)目輕度中度重度

PaCO2﹥50mmHg﹥70mmHg﹥90mmHgPaO2﹤80mmHg﹤60mmHg﹤40mmHgSaO2（％）9090～6060意識(shí)清楚嗜睡、半昏迷半昏迷～昏迷紫紺一＋～＋＋＋＋＋呼吸治療一般吸氧控制吸氧機(jī)械通氣治療原則1.建立通暢氣道2.氧療3.增加有效肺泡通氣量，改善高碳酸血癥呼吸興奮劑的合理應(yīng)用機(jī)械通氣的應(yīng)用4.抗感染治療5.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)混亂6.并發(fā)癥的防治7.營(yíng)養(yǎng)支持建立通暢氣道1.吸痰、去除機(jī)械阻塞2.化痰排痰3.支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用4.人工氣道的建立經(jīng)鼻、口氣管插管氣管切開(kāi)氧療1.氧療的意義2.氧療的指征3.氧療的目標(biāo)4.氧療的方式：控制性氧療、高濃度氧吸入、高壓氧治療5.II型呼吸衰竭患者如何進(jìn)行氧療？呼吸興奮劑的合理應(yīng)用1.呼吸興奮劑的作用刺激呼吸中樞或周?chē)瘜W(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣。耗氧量增加、CO2產(chǎn)生增加2.常用呼吸興奮劑興奮呼吸中樞：尼可剎米、洛貝林興奮周?chē)瘜W(xué)感受器：doxapram(多沙普侖）、almitrine(阿米脫林）3.適應(yīng)癥中樞呼吸抑制為主，療效好：安眠藥等抑制呼吸、睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺泡低通氣綜合征COPD呼吸衰竭：有一定療效神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸肌病變：有弊無(wú)益肺炎、肺水腫、ARDS和肺廣泛纖維化:換氣障礙為主：有弊無(wú)益4.應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項(xiàng)先保持氣道通暢較大劑量短時(shí)間使用注意副作用機(jī)械通氣的合理應(yīng)用急性呼吸衰竭患者的應(yīng)用支氣管哮喘患者的應(yīng)用慢性呼吸衰竭患者的應(yīng)用抗感染治療病因治療和對(duì)癥治療營(yíng)養(yǎng)支持治療急性呼吸窘迫綜合征概念A(yù)LI(acutelunginjury)/ARDS(acuterespiratorydistresssyndrome):指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。其主要病理特征為肺微循環(huán)通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑顧性低氧血癥。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項(xiàng)：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸急促、頻率﹥20次/分或過(guò)渡通氣PaCO2﹤32mmHg；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L或4×109/L多器官功能障礙綜合征（multipleorgansdisfunctionsyndrome,MODS)指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，以致在無(wú)干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。肺為這一病理生理過(guò)程中最容易受累的器官，表現(xiàn)為急性肺損傷或發(fā)展至ARDS.SIRS→ALI→ARDS→MODS→MOF強(qiáng)調(diào)ARDS的發(fā)病為一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，是一個(gè)全身性疾病，不同階段不同表現(xiàn)。ARDS是ALI的嚴(yán)重階段，ALI/ARDS是MODS發(fā)生時(shí)最早或最常出現(xiàn)的器官表現(xiàn)。可在ALI階段進(jìn)行早期治療，可提高療效發(fā)病因素肺內(nèi)因素肺外因素發(fā)病機(jī)制未完全清楚多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子→過(guò)渡炎癥反應(yīng)→肺泡膜損傷、通透性升高和微血栓形成系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與代償性炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)主要病理改變肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成分三期：滲出期、增生期和纖維化