文檔診斷學(xué)總結(jié)

診斷學(xué)總結(jié)第一篇常見癥狀第一節(jié)發(fā)熱【定義】發(fā)熱是指機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。【正常體溫與生理變異】1、正常人體溫一般為36～37℃左右2、在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動或進餐后體溫也略升高，但一般波動范圍不超過1℃。3、婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下也可稍升高?！景l(fā)生機制】1、致熱源性發(fā)熱（1）外源性致熱源：多為大分子物質(zhì)，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。包括①各種微生物病原體及其產(chǎn)物②炎性滲出物及無菌性壞死組織③抗原抗體復(fù)合物④某些類固醇物質(zhì)⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子。（2）內(nèi)源性致熱源：又稱白細胞致熱源，如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等。2、非致熱源性發(fā)熱（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥（2）引起產(chǎn)熱過多的疾?。喊d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢（3）引起散熱過少的疾病：廣泛性皮膚病變、心衰【病因與分類】1、感染性發(fā)熱：各類病原體引起的感染2、※非感染性發(fā)熱：（10類）（1）血液?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織細胞?。?）結(jié)締組織疾?。篠LE、皮肌炎、硬皮?。?）變態(tài)反應(yīng)性疾病：風濕熱、藥物熱、溶血反應(yīng)（4）內(nèi)分泌代謝疾病：甲亢、甲狀腺炎、痛風（5）血栓及栓塞疾病：心肌梗死、肺梗死、脾梗死（6）顱內(nèi)疾?。耗X出血、腦震蕩、腦挫傷（7）皮膚病變：廣泛性皮炎、魚鱗癬（8）惡性腫瘤：（9）物理及化學(xué)性損害：中暑、大手術(shù)后、重度安眠藥中毒、內(nèi)出血、骨折（10）自主神經(jīng)功能紊亂：①原發(fā)性低熱②感染治愈后低熱③夏季低熱④生理性低熱【※臨床表現(xiàn)※】1、※發(fā)熱的分度（以口腔溫度為標準）：①低熱：37.3～38℃②中等熱度：38.1～39℃③高熱：39.1～41℃④超高熱：41℃以上2、發(fā)熱的臨床過程及特點（了解）：①體溫上升期②高熱期③體溫下降期【※熱型及臨床意義※】（了解）（定義及代表性疾?。嵝投x、特點代表疾病稽留熱體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期弛張熱又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此反復(fù)交替出現(xiàn)瘧疾、急性腎盂腎炎波狀熱體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次布氏桿菌病回歸熱體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次回歸熱、霍奇金病不規(guī)則熱體溫無一定規(guī)律結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎【伴隨癥狀】寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、瘧疾結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒單純皰疹：大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎淋巴結(jié)腫大：風疹、轉(zhuǎn)移癌、白血病、淋巴瘤肝脾腫大：病毒性肝炎、肝及膽道感染、白血病出血：流行性出血熱、病毒性肝炎、急性白血病關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風濕熱皮疹：麻疹、風疹、猩紅熱、水痘、斑疹傷寒昏迷：先發(fā)熱后昏迷（流腦、斑疹傷寒、乙腦、中毒性菌痢、中暑）；先昏迷后發(fā)熱（腦出血、巴比妥類藥物中毒）第三節(jié)水腫【※定義】人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹?？煞譃槿硇运[和局部水腫?！景l(fā)生機制】（了解）1、※毛細血管血流動力學(xué)改變（1）毛細血管內(nèi)靜水壓增加（2）血漿膠體滲透壓增加（3）組織液膠體滲透壓增高（4）組織間隙機械壓力降低（5）毛細血管通透性增強2、鈉水潴留3、靜脈、淋巴回流障礙【病因與臨床表現(xiàn)】1、※全身性水腫：以心、肝、腎疾病所致為主。（1）※心源性水腫：主要是右心衰竭。①水腫特點：◆見于身體低垂部位（踝、腰骶部）；活動后出現(xiàn)，休息后減輕／消失?！魧ΨQ性，凹陷性?！羯闲行裕l(fā)展緩慢，嚴重時出現(xiàn)漿膜腔積液。伴尿少、體循環(huán)靜脈瘀血（頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈反流征陽性）②機制（2）※腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。①水腫特點：◆自眼瞼、面部開始，呈下行性、發(fā)展迅速、重者全身水腫?！羲[組織軟，移動性小?！舭樯倌颍驒z異常（蛋白、血尿、管型）、血壓升高與腎功損害。②機制（3）※肝源性水腫：失代償性肝硬化①特點：◆自足踝部開始上行發(fā)展，腹水明顯。◆伴脾大、腹壁V曲張與食管胃底V曲張、蜘蛛痣、黃疸與肝功障礙。②機制：門脈壓力↑、低蛋白血癥、肝淋巴液生成↑、繼發(fā)性醛固酮↑（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫①甲狀腺功能減退癥②甲狀腺功能亢進癥③原發(fā)性醛固酮增多癥④庫欣綜合征⑤腺垂體功能減退癥⑥糖尿?。?）營養(yǎng)不良性水腫：慢性消耗營養(yǎng)不良、蛋白丟失性疾病、重度燒傷?！籼攸c：自足踝開始、上行性發(fā)展至周身。此前先有營養(yǎng)缺乏、體重↓與消瘦史。（6）妊娠性水腫（7）結(jié)締組織病所致水腫：見于SLE、硬皮病、皮肌炎（8）變態(tài)反應(yīng)性水腫（9）藥物所致水腫（10）經(jīng)前期緊張綜合癥：育齡婦女在月經(jīng)來潮前7～14天出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫（11）特發(fā)性水腫（12）功能性水腫：肥胖性水腫、老年性水腫、旅行者水腫、久坐椅者水腫、高溫環(huán)境下引起的水腫2、局部性水腫：①炎癥性水腫②淋巴回流障礙性水腫③靜脈回流障礙④血管神經(jīng)性水腫⑤神經(jīng)源性水腫⑥局部粘液性水腫【伴隨癥狀】1、呼吸困難與發(fā)紺：提示心源性水腫、上腔靜脈阻塞綜合征。2、肝腫大：心源性、肝源性、營養(yǎng)不良。3、重度蛋白尿：提示腎源性水腫。4、心跳緩慢、血壓偏低：甲減5、水腫與月經(jīng)周期呈規(guī)律關(guān)系，提示經(jīng)前期緊張癥6、消瘦、體重減輕【問診要點】1、水腫發(fā)生的時間、急緩、部位、發(fā)展速度，有無透因（包括用藥）和前驅(qū)癥狀。2、有無心悸、氣短、食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉。3、水腫與月經(jīng)、妊娠、用藥關(guān)系、有無外科手術(shù)史?！尽脑葱运[與腎源性水腫的鑒別※】鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始延及全身從足開始，上延全身發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅實，移動性小伴隨病征高血壓、尿檢改變、腎功能異常心臟增大

，心臟雜音，肝大，靜脈壓升高第五節(jié)咯血【※定義】喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。1、少量咯血→痰中帶血；大咯血→口鼻涌出2、與口腔、鼻腔出血、上消化道出血引起的嘔血鑒別【病因與發(fā)病機制】1、支氣管疾病：支氣管擴張癥、支氣管肺癌、結(jié)核、慢支…機制：炎癥、腫瘤/結(jié)石、損傷、毛細血管通透性↑2、肺疾?。航Y(jié)核、炎癥、肺膿腫等常見，瘀血、梗死、結(jié)石、寄生蟲…我國咯血原因：結(jié)核、支擴3、心血管?。憾獍戟M窄、肺動脈高壓機制：毛細血管破裂、支氣管靜脈曲張破裂、肺水腫、肺梗死4、其他：血液病、傳染病、風濕性疾病…【問診要點】一、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1、發(fā)病情況：發(fā)病年齡、起病時間、心、肺疾病病史、發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2、用藥及飲食情況：服化學(xué)性藥物史、吃變質(zhì)蔬菜史二、區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺1、中心性發(fā)紺：軀干為主2、周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主三、發(fā)紺對功能性健康型態(tài)的影響1、有無呼吸困難等活動、運動型態(tài)的改變2、有無焦慮、恐懼等壓力與應(yīng)對型態(tài)的改變第八節(jié)呼吸困難【※定義※】呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。【※病因※】1、呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞；肺部疾?。恍乇?、胸廓、胸膜腔疾??；神經(jīng)肌肉疾?。浑踹\動障礙2、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因所致的心衰、肺栓塞3、中毒4、神經(jīng)精神性疾病5、血液?。褐囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥【發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)】（分類是重點）一、肺源性呼吸困難：通氣--換氣障礙1、病因：胸廓疾?。粴獾雷枞?；肺部疾?。籒、肌肉疾病；膈肌運動障礙2、分類：吸氣性呼氣性混合性特點吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷），此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴呼氣費力、呼氣緩慢、呼氣時間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音吸氣期及呼氣期均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音病因喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、氣胸、大量胸腔積液心源性呼吸困難：各種原因?qū)е碌男牧λソ咦笮乃ソ吆粑щy機制①肺淤血：氣體彌散功能↓②肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞③肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓肺活量↓④肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞2、左心衰竭呼吸困難特點①活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解②仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓、膈肌位置↓）→強迫體位③夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰3、右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制→體循環(huán)淤血①左心房輿上腔V壓↑→刺激壓力感受器→反射性興奮呼吸中樞②血氧含量↓,酸性產(chǎn)物堆積→刺激呼吸中樞③淤血性肝大、胸水、腹水→呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病三、神經(jīng)精神性呼吸困難1、顱壓↑，腦供血↓→刺激呼吸中樞→R↓→深淺節(jié)律異常（比奧式，雙吸氣…）常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca2、精神心理因素→呼吸困難，R淺↓→過度通氣→呼堿3、N官能癥→嘆氣式(功能性)中毒性呼吸困難→酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）1、機制:血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞2、特點:呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲3、常見疾病:慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、糖尿病酮癥酸中毒五、血源性呼吸困難1、機制：RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血與BP↓—刺激呼中—R↑2、常見：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、大出血或休克時【伴隨癥狀】1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發(fā)熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴意識障礙6.伴昏迷①顱腦疾病→腦出血、腦膜炎…②感染性疾病→休克性肺炎、肺性腦?、鄞x性疾病→糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥④中毒→CO，苯巴比妥第十二節(jié)嘔血【※定義※】嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾?。┗蛉硇约膊∷录毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出?！尽∫颉?、消化系統(tǒng)疾?。?）食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌（2）胃十二指腸疾?。鹤畛Ｒ娤詽儯?）門脈高壓癥所致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血2、上消化道鄰近器官或組織的疾病3、全身性疾?。貉合到y(tǒng)疾病、感染性疾病、結(jié)締組織病、其他※※嘔血最常見原因？以消化性潰瘍最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。【※臨床表現(xiàn)※】1、嘔血與黑便①前驅(qū)癥狀：上腹部不適和惡心②繼之嘔血，顏色鮮紅色/棕褐色2、失血性周圍循環(huán)衰竭※※出血量的評估：（1）出血量占循環(huán)血容量10%以下，無臨床表現(xiàn)；（2）10%-20%以上：頭暈、乏力，多無血壓、脈搏變化（3）20%以上：急性失血癥狀→冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快（4）30%以上：周圍循環(huán)衰竭→神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促3、血液學(xué)改變4、其他：氮質(zhì)血癥、發(fā)熱【伴隨癥狀】上腹痛肝脾腫大：肝硬化黃疸：彈道疾病皮膚黏膜出血：血液病、凝血功能障礙頭暈、黑矇、口渴、冷汗：提示血容量不足其他【問診要點】◆首先確定是否為嘔血◆其次問清嘔血誘因◆再次問清嘔血顏色及量，有無周身失血癥狀，估計出血量，最后追問既往有無消化系統(tǒng)疾病病史。第十四節(jié)腹痛【病因】（一般不會考）1、急性腹痛1）腹腔器官急性炎癥2）空腔臟器阻塞與擴張3）臟器扭轉(zhuǎn)/破裂4）腹膜炎癥5）腹腔血管阻塞6）腹壁疾病7）胸腔疾病所致腹部牽涉痛：多見于膈上器官疾病或病變波及膈8）全身性疾病2、慢性腹痛1）腹部慢性炎癥2）消化道運動障礙3）消化性潰瘍4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)/梗阻5）臟器包膜的牽張6）中毒與代謝障礙7）腫瘤壓迫及浸潤【發(fā)生機制】（自學(xué)）（各種疼痛的特點可能考）1、內(nèi)臟性腹痛①部位不確定，接近腹中線②疼痛感覺模糊：多為痙攣、鈍痛③自主神經(jīng)興奮癥狀：伴惡心、嘔吐2、軀體性腹痛①定位準確②程度劇烈而持續(xù)③局部腹肌強直④疼痛因咳嗽、體位變化而加重3、牽涉痛①定位明確②疼痛劇烈③有壓痛、肌緊張及感覺過敏等【臨床表現(xiàn)】1、腹痛部位：提示病變所在部位①消化性潰瘍→上腹/右上腹②膽囊炎、膽石癥、肝膿腫→右上腹③胰腺疾病→上腹和左上腹④闌尾炎→右下腹麥氏點2、腹痛性質(zhì)和程度：隱痛或鈍痛；脹痛；絞痛；陣發(fā)性鉆頂樣痛3、誘發(fā)因素①進油膩食后發(fā)作→膽囊炎、膽結(jié)石②酗酒、暴飲暴食后發(fā)作→胰腺炎③腹部暴力外傷后腹痛伴休克→肝脾破裂4、發(fā)作時間及與體位的關(guān)系◆餐后節(jié)律、周期性上腹痛→消化性潰瘍◆餐前痛，夜間痛→為十二指腸潰瘍；◆與月經(jīng)周期有關(guān)下腹痛→子宮內(nèi)膜異位癥或卵泡破裂◆上腹痛于仰臥位加重、俯臥位時減輕，提示胰腺腫瘤【※三種常見腹部陣發(fā)性絞痛※】疼痛部位伴隨癥狀腸絞痛多位于臍周、下腹部惡心、吐、腸鳴亢進，腹瀉/便秘膽絞痛右上腹，放射至右肩背黃疸、發(fā)熱Murphy征(+)腎絞痛腰部、放射下腹、腹股溝與會陰部尿頻、尿急、血尿【伴隨癥狀】◆伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：提示炎癥疾病◆伴黃疸：提示肝、膽、胰疾病可能，若有貧血則應(yīng)想到急性溶血性貧血?！舭樾菘?、貧血◆伴嘔吐、反酸：提示食管、胃腸疾病，大量嘔吐則提示為腸梗阻?！舭楦篂a：提示消化呼吸障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。◆伴血尿者：可能為泌尿系結(jié)石或腫瘤?！締栐\要點】1.起病情況（緩、急），有無飲食、手術(shù)、外傷等誘因。2.腹痛性質(zhì)和嚴重程度。3.腹痛準確部位，有無放射。4.腹痛的時間規(guī)律，與進食、活動、體位有何關(guān)系。第十七節(jié)黃疸【※定義※】黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7～17.1μmol/L。膽紅素在17.1～34.2μmol/L，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/L時出現(xiàn)臨床可見黃疸?！灸懠t素的正常代謝】※※膽紅素的來源？※膽紅素的腸肝循環(huán)【分類】1、※病因?qū)W分類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸2、按膽紅素性質(zhì)分類①以UCB增高為主的黃疸；②CB增高為主的黃疸；【病因、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)】一、溶血性黃疸1、溶血性黃疸代謝圖臨床表現(xiàn)：輕度黃疸，淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀為原發(fā)病的表現(xiàn)。如：①急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛癥狀②急性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大；3、實驗室檢查：①TB↑；UCB↑↑；CBOB/↑→尿膽原↑→糞膽素↑→糞色↑；②腸內(nèi)尿膽原↑→血中尿膽原↑→尿中尿膽原↑，但無膽紅素；③anemia，reticulocytosis；④骨髓紅細胞系列增生旺盛；⑤急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗+；二、肝細胞性黃疸1、肝細胞性黃疸代謝圖2、臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜呈淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他癥狀為肝細胞受損的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向。3、實驗室檢查：CB和UCB↑；肝功能損傷；尿中膽紅素陽性；尿膽原↑；三、膽汁淤積性黃疸1、膽汁淤積性黃疸代謝圖2、臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺或呈陶土色；3、實驗室檢查：CB↑；尿膽紅素陽性；尿膽原及糞膽原↓；血清堿性磷酸酶及總膽固醇↑四、先天性非溶血性黃疸為肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排瀉有缺陷所致的黃疸，臨床少見；1.Gibert綜合癥;2.Crigler-Najjar綜合癥;3.Rotor綜合癥;4.Dubin-Johnson綜合癥;【※三種黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果※】血清膽紅素（μmol/L）尿膽色素（μmol/L）CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人0～6.81.7～10.20.2～0.4陰性0.84～4.2膽汁淤積性黃疸明顯增加輕度增加＞0.5強陽性減少或缺如溶血性黃疸輕度增加明顯增加＜0.2陰性明顯增加肝細胞性黃疸中度增加中度增加0.2～0.5陽性正?；蜉p度增加【伴隨癥狀】1.發(fā)熱2.上腹劇烈疼痛3.肝大4.膽囊增大5.脾大6.腹水※※夏科三聯(lián)征：右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸→提示急性化膿性膽管炎【問診要點】1.確定是否黃疸2.黃疸的起病3.黃疸的時間與波動情況4.黃疸對全身健康的影響第二篇問診第一章問診的重要性與醫(yī)德要求1、問診：醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。2、問診的重要性①解決病人診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史采集所獲取的資料?、趩栐\可了解疾病的全過程,通過問診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過、既往健康及患病情況等，尤其對早期診斷有很重要的意義。③在臨床上有些疾病的診斷僅通過問診即可初步確定。例如:感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾等。④問診是醫(yī)生診治疾病的第一步：獲得重要的資料、建立良好的醫(yī)患關(guān)系3、問診的醫(yī)德要求：嚴肅認真、尊重隱私、對任何患者一視同仁、對同道不隨意評價、患者教育和健康指導(dǎo)第二章問診的內(nèi)容（一）一般項目※包括：姓名、性別、年齡、出生地、職業(yè)、民族、婚姻、入院日期、記錄日期、病史敘述者、病史可靠程度等。（二）主訴※※1、※概念：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。即主訴是癥狀或（和）體征加時間。2、主訴導(dǎo)致第一診斷，第一診斷必須與主訴一致，主訴要簡明精練，用一兩句話加以概括，20字以內(nèi)（三）現(xiàn)病史※※1、※概念：即病史中的主體部分，圍繞主訴進行描寫，記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。2、包括：①起病情況與患病時間：起病急與緩，起病相關(guān)因素如休息、睡眠、運動、情緒激動等?；疾r間即起病至就診或入院時間；先后出現(xiàn)幾個癥狀，按照時間順序記錄。②主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。③病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒等）。④病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。⑤伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。因為不同疾病可出現(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向。特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。⑥診治經(jīng)過：患者在本次就診前曾到過那些醫(yī)療單位就診？接受過何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么??？用過什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時間）？療效如何？⑦病程中的一般情況：應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，全面評估患者的病情及預(yù)后。（四）既往史：包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷、手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。(五）系統(tǒng)回顧：包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神系統(tǒng)。（六）個人史：主要包括以下幾個方面：1.社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好等。2.職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況等。3.習慣與嗜好：起居衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4.冶游史：有無不潔性交、淋病、尖銳濕疣、下疳等。（七）婚姻史：未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。（八）月經(jīng)史：月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。（九）生育史：妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計劃生育措施和避孕藥的使用情況等。對男性病人也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。（十）家族史：詢問父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對已經(jīng)死亡的直系親屬要問明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應(yīng)了解。第三篇體格檢查1、體格檢查：醫(yī)師運用自己的感官和借助于簡便的檢查工具，如體溫計、血壓計、聽診器等，客觀地了解和評估人體狀況的一系列最基本的檢查方法.2、※體格檢查方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診3、體格檢查的注意事項（1）以病人為中心；關(guān)心、體貼、理解患者；高度的責任感；良好的醫(yī)德修養(yǎng)（2）檢查環(huán)境溫暖、安靜、光線適當（3）醫(yī)師儀表端莊、著裝整潔、指甲修短、舉止大方、態(tài)度誠懇和藹（4）檢查前：禮貌作自我介紹，說明查體的原因、目的和要求，便于患者配合。檢查結(jié)束：對患者的配合與協(xié)作表示感謝。（5）應(yīng)注意避免交叉感染。檢查前應(yīng)洗手或用消毒液擦手，必要時可穿隔離衣、戴口罩和手套，做好消毒隔離工作（6）醫(yī)師一般站在患者右側(cè)，檢查手法應(yīng)規(guī)范輕柔（7）全面、有序、重點、規(guī)范、正確：體格檢查要按一定順序進行，養(yǎng)成按順序檢查的習慣，避免重復(fù)、遺漏、反復(fù)翻動患者，力求建立規(guī)范的檢查順序（順序①生命體征②一般檢查③頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)④必要時檢查生殖器、肛門、直腸）視病人病情輕重可調(diào)整檢查順序，有利于及時搶救和處理病人（8）體檢過程中：注意左右及相鄰部位等的對照檢查（9）注意保護患者隱私：依次充分暴露各部檢查部位，該部位檢查完畢即行遮蔽（10）復(fù)查：應(yīng)根據(jù)病情變化及時進行復(fù)查，有助于了解病情，補充和修正診斷第一章基本方法第一節(jié)視診1、視診（inspection）：醫(yī)師用眼睛觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法2、全身視診：年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、體位、姿勢、步態(tài)3、局部視診：皮膚、粘膜、眼、耳、鼻、口、舌、頭頸、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形4、特殊部位：耳鏡、鼻鏡、檢眼鏡、內(nèi)鏡5、意義：（1）簡便易行，適用范圍廣，常能提供重要的診斷資料和線索,有時僅用視診就可明確一些疾病的診斷。（2）常被忽略（3）只有在豐富醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上才能減少和避免視而不見的現(xiàn)象（4）將視診與其他檢查方法緊密結(jié)合起來，將局部征象與全身表現(xiàn)結(jié)合起來，才能發(fā)現(xiàn)并確定具有重要診斷意義的臨床征象第二節(jié)觸診【概述】1、觸診（palpation）：醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種方法2、意義：（1）進一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常征象（2）明確視診不能明確的體征：體溫、濕度、震顫、波動、壓痛、摩擦感、包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、移動度…（3）適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要（4）手指指腹——觸覺；掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚——震動；手背皮膚——溫度【※觸診方法※】淺部觸診法深部觸診法（深部滑行觸診法、雙手觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法）1、淺部觸診法：腹部觸診深度1cm（1）適用：體表淺在病變（關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊、精索等）的檢查和評估（2）手法：將一手放在被檢查部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作以旋轉(zhuǎn)或滑動方式輕壓觸摸（3）目的：檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊、腫大臟器，利于患者作好接受深部觸診檢查的心理準備2、深部觸診法：腹部觸診深度＞2cm、可達4--5cm（1）手法：可用單手或兩手重疊，由淺入深逐漸加壓以達到深部觸診的目的（2）目的：主要用于檢查和評估腹腔病變和臟器情況（3）分類：①深部滑行觸診法A、方法：囑患者張口平靜呼吸，或與患者談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松馳。用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上做上下左右滑動觸摸B、目的：常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查②雙手觸診法A、手法：將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部；右手中間三指并攏平置于腹壁被檢查部位；左手掌向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間；檢查時配合好患者的腹式呼吸B、目的：肝、脾、腎、腹腔腫物③深壓觸診法A、手法：a壓痛：用一個或兩個并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點；b反跳痛：在手指深壓的基礎(chǔ)上稍停片刻，約2～3秒，迅速將手抬起，并詢問患者是否瞬時感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。B、目的：探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。④沖擊觸診法A、手法：右手并攏的示、中、環(huán)三個手指取70-90角，置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，指端會有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺B、目的：一般只用于大量腹水時肝脾及腹腔包塊難以觸診【觸診注意事項】1、檢查前要向患者講清觸診的目的2、醫(yī)師手應(yīng)溫暖、手法應(yīng)輕柔。在檢查過程中應(yīng)隨時觀察患者表情。3、患者應(yīng)采取恰當?shù)捏w位①通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍彎曲，腹肌盡可能放松②檢查肝、脾、腎時也可取側(cè)臥位4、檢查前應(yīng)囑病人排尿5、邊檢查邊思索第三節(jié)叩診【概述】1、叩診(percussion)：是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法2、應(yīng)用：（1）多用于確定肺尖寬度；肺下緣位置；胸膜病變；胸膜腔中液體多少或氣體有無；肺部病變大小與性質(zhì)；縱隔寬度；心界大小與形狀，肝脾的邊界；腹水有無與多少；子宮、卵巢、膀胱有無脹大（2）檢查叩擊痛、反射情況【※叩診方法※】一、直接叩診法1、手法：右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法2、目的：胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水、腹水及氣胸等。二、間接叩診法：為應(yīng)用最多的叩診方法1、手法：①醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；②右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠端；③叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；④叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主；⑤叩擊動作要靈活、短促、富有彈性；⑥叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起；⑦在同一部位叩診可連續(xù)叩擊2-3下。2、叩擊痛：醫(yī)師將左手手掌平置于被檢查部位（肝區(qū)/腎區(qū)），右手握成拳狀，并用其尺側(cè)叩擊左手手背，詢問或觀察患者有無疼痛感?！具翟\注意事項】1.環(huán)境應(yīng)安靜2.患者應(yīng)采取適當體位：胸部→坐位或臥位；腹部→仰臥位；確定有無少量腹水→肘膝位3.應(yīng)注意對稱部位的比較與鑒別4.不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動感差異5.用力要均勻適當，一般叩診可達到的深度約5-7cm。叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定?！尽翟\音※】清音正常肺部的叩診音。頻率約100—128次/秒，振動持續(xù)時間較長，音響不甚一致的非樂性音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常濁音一種音調(diào)較高，音響較弱，振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音。（正常）被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器如心、肝被肺邊緣覆蓋的部分，（病理狀態(tài)下）肺炎的叩診音（肺含氣量減少）鼓音如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強，持續(xù)時間也比較長。在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時出現(xiàn)。（正常）胃泡區(qū)、腹部，（病理情況下）肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹。實音一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的一種非樂性音。（正常）實質(zhì)臟器（心、肝等）（病理狀態(tài)下）大量胸腔積液、肺實變過清音介于鼓音與清音之間，屬于鼓音范疇的一種變音，音調(diào)較清音低，音響較清音強，為一種類樂性音，正常成人是不會出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音。肺組織含氣量增多、彈性減弱，如肺氣腫。正常兒童可叩出相對過清音。第四節(jié)聽診【概述】1、聽診（auscultation）：醫(yī)師根據(jù)患者身體各部分活動時發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法2、廣義的聽診包括聽身體各部分所發(fā)出的任何聲音，如語音、呼吸音、咳嗽聲和呃逆、噯氣、呻吟、啼哭、呼出的聲音以及腸鳴音、關(guān)節(jié)運動音及骨擦音，這些聲音有時可對臨床診斷提供有用的線索【※聽診方法※】1、直接聽診法：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進行聽診，目前少用.2、間接聽診法：用聽診器進行聽診的一種檢查方法。方便，可以在任何體位聽診時應(yīng)用，效果好；應(yīng)用范圍廣，心、肺、腹、血管音、皮下氣腫音、肌束顫動音、關(guān)節(jié)活動音、骨折面摩擦音等?！韭犜\注意事項】1.環(huán)境要安靜、溫暖2.聽診器體件應(yīng)直接接觸皮膚3.囑病人采取適當?shù)捏w位4.要正確使用聽診器①鐘型體件聽取低調(diào)聲音：如:二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音，使用時應(yīng)輕觸體表被檢查部位。②膜型體件聽取高調(diào)聲音：主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音、呼吸音、腸鳴音，使用時應(yīng)緊觸體表注意力要集中，聽肺部時要摒除心音的干擾，聽心音時要摒除呼吸音的干擾。第五節(jié)嗅診1、嗅診（olfactoryexamination)：通過嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法2、※常見異常氣味：（1）酸性汗液→風濕熱、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物（2）狐臭味→腋臭（3）痰惡臭→厭氧菌感染，見于支氣管擴張癥或肺膿腫；惡臭的膿痰可見于氣性壞疽。痰液呈現(xiàn)血腥味多見于大量咯血的患者。（4）呼吸氣味①刺激性蒜味見于有機磷殺蟲藥中毒；②爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者；③氨味見于尿毒癥；④肝腥味見于肝性腦病者。（5）口臭→一般見于口腔炎癥、胃炎等消化道疾病。（6）嘔吐物①酸味→幽門梗阻或賁門失弛緩癥

②糞便味→長期劇烈嘔吐或腸梗阻的患者

③混有膿液爛蘋果味→胃壞疽

（7）糞便①腐敗性臭味→消化不良、胰腺功能不良。

②腥臭味→細菌性痢疾

③肝腥味→阿米巴性痢疾

（8）尿：濃烈氨味→膀胱炎第二章一般檢查第一節(jié)全身狀態(tài)檢查內(nèi)容：性別、年齡、生命體征、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)一、性別：面容聲音、第二性征、生殖器官意義：①某些疾病的發(fā)生與性別有一定的關(guān)系：甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡–以女性多見胃癌、食管癌、痛風–以男性多見②某些疾病可引起性征發(fā)生改變：肝硬化二、年齡1、年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系①佝僂病、麻疹、白喉--幼兒及兒童②結(jié)核病、風濕熱--少年與青年③動脈硬化性疾病、某些癌腫--老年2、問診即可得知3、昏迷、死亡或隱瞞年齡時則需通過觀察進行判斷：皮膚的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色與分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等三、生命體征：是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓※。是體格檢查時必須檢查的項目之一（一）體溫腋測法口測法肛測法方法腋下夾緊

10min舌下含

5min插入肛門內(nèi)1/2表長5min正常值36~37℃36.3~37.2℃36.5~37.7℃優(yōu)缺點簡便安全；不易發(fā)生交叉感染，最常用的體溫測定方法較準確；不用口腔呼吸；不能用于嬰幼兒及神志不清者測值穩(wěn)定；多用于嬰幼兒及神志不清者（二）呼吸：節(jié)律、頻率（三）脈搏：節(jié)律、頻率（四）血壓1、正常血壓：收縮壓＜120mmHg；舒張壓＜80mmHg2、正常高值：120-139/80-89mmHg3、高血壓：至少3次非同日血壓值達到或超過收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg四、發(fā)育與體型(一)發(fā)育：應(yīng)通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進行綜合評價1、成人發(fā)育正常的指標：①頭部的長度為身高1/7-1/8②胸圍為身高的1/2③雙上肢展開后左右指端的距離與身高基本一致④坐高等于下肢的長度2、影響機體發(fā)育的因素：種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等。3、臨床上的病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的改變密切相關(guān)①出現(xiàn)腺垂體功能亢進，巨人癥②發(fā)生垂體功能減退，侏儒癥③甲狀腺對體格發(fā)育也有很大影響，呆小病4、病態(tài)發(fā)育：性激素決定第二性征的發(fā)育，當性激素分泌受損，可導(dǎo)致第二性征的改變。（1）男性患者出現(xiàn)“閹人征”:上、下肢過長、骨盆寬大、無胡須、毛發(fā)稀少皮下脂肪豐滿、外生殖器發(fā)育不良、發(fā)音女聲（2）女性：乳房發(fā)育不良、閉經(jīng)、體格男性化、多毛、皮下脂肪減少、發(fā)音男聲（3）體格：性早熟兒童患病初期發(fā)育快，后期因骨骺過早閉合限制其后期的體格發(fā)育（二）體型1、體型:身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)等2、成年人的體型分為3種：①無力型(瘦長型)：體高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度②正力型(勻稱型)：身體各個部分結(jié)構(gòu)勻稱適中，腹上角90度左右，見于多數(shù)正常成人③超力型(矮胖型)：體格粗壯、頸粗短、面紅、肩寬平、胸圍大、腹上角大于90度3、病態(tài)異常體型常見的有：①矮小型：見于垂體性侏儒癥、呆小病、性早熟等；②高大型：見于巨人癥、肢端肥大癥等。五、營養(yǎng)狀態(tài)1、評價方法：通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況進行綜合判斷。（1）最簡便迅速：皮下脂肪充實程度（2）最方便適宜：前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布差異最小。（3）在一定時間內(nèi)監(jiān)測體重變化，亦可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)2、營養(yǎng)狀態(tài)描述方法：（1）良好：黏膜紅潤，皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部、股部肌肉豐滿。（2）不良：皮膚黏膜干燥，彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。（3）中等：介于兩者之間3、常用測量指標標準體重（kg）=身高（cm）-105(簡單粗略）標準體重（kg）=[身高（cm）-80]×0.7（男）標準體重（kg）=[身高（cm）-70]×0.6（女）正常體重=標準體重±10%超過標準體重的10%為超重；超過標準體重的20%為肥胖；體重減輕超過標準體重的10%時為消瘦六、意識狀態(tài)1、意識是指人對環(huán)境和自身狀態(tài)的認知與覺察能力，是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)。包括認知、思維、情感、記憶、定向力2、正常人：意識清晰、定向力正常、反應(yīng)敏銳精確、思維和情感活動正常、語言流暢準確、表達能力良好3、意識障礙：凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變。表現(xiàn)為興奮不安、思維紊亂、語言表達能力減退、情感活動異常、無意識動作增加。分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷、譫妄七、語調(diào)與語態(tài)八、面容與表情常見的典型面容改變1.急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等2.慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡、表情憂慮。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等3.貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊4.肝病面容：見于慢性肝臟疾病5.腎病面容：見于慢性腎臟疾病6.甲亢面容：面容驚愕、眼裂增寬、眼球突出、目光炯炯、興奮不安7.粘液性水腫面容：顏面水腫、目光呆滯、反應(yīng)遲鈍、毛發(fā)稀疏8.二尖瓣面容：面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺9.肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大10.傷寒面容：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍11.苦笑面容：牙關(guān)緊閉、面肌痙攣呈苦笑狀12.滿月面容：面圓如滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長13.面具面容：面部呆板、無表情九、體位1、自主體位：身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥、疾病早期患者。2、被動體位：不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于極度衰竭或意識喪失者。3、強迫體位：患者為減輕痛苦被迫采取某種特殊的體位。包括強迫仰臥位、強迫俯臥位、強迫側(cè)臥位、強迫坐位、強迫蹲位、強迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位十、姿勢十一、步態(tài)1、蹣跚步態(tài)：走路時身體左右搖擺似鴨行?？梢娪谪E病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。2、醉酒步態(tài)：行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準確如醉酒狀?？梢娪谛∧X疾病、酒精及巴比妥中毒3、共濟失調(diào)步態(tài)：起步時一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時則不能保持平衡?？梢娪诩顾璨∽?、慌張步態(tài)：起步后小步急速趨行，雙腳擦地，身體前傾，有難以止步之勢?？梢娪谂两鹕?、跨閾步態(tài)：由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步?？梢娪陔杩偵窠?jīng)麻痹6、剪刀步態(tài)：由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌及內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時雙下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀?？梢娪谀X性癱瘓、截癱患者7、間歇性跛行：步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止行進，需稍休息后方能繼續(xù)行進。可見于高血壓、動脈硬化患者第二節(jié)皮膚皮膚病變：顏色、濕度、彈性、皮疹、脫屑、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕（一）顏色1、蒼白：①全身性：貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足，如寒冷、驚恐、休克、虛脫、主動脈瓣關(guān)閉不全。②局部：僅見肢端蒼白，可能與肢體動脈痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。2、發(fā)紅：①原因：毛細血管擴張充血、血流加速、血量增加和RBC量增多②生理：運動、飲酒后。③病理：發(fā)熱性疾病、阿托品及CO中毒。④皮膚持久性發(fā)紅：Cushing綜合征、真性RBC增多癥。3、發(fā)紺：皮膚呈青紫色.①部位：口唇、耳廓、面頰及肢端。②臨床意義：還原Hb增多或異常Hb血癥4、※黃染：皮膚黏膜發(fā)黃，常見原因：(1)黃疸:由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高所致①黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，粘膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染；②鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重、黃色深。(2)胡蘿卜素增高：胡蘿卜、南瓜、橘子、橘子汁。①首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚②一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔黏膜黃染③血中膽紅素不高④停止食用，皮膚黃染逐漸消退(3)長期服用含有黃色素的藥物：米帕林、呋喃類等①首先出現(xiàn)于皮膚，嚴重者也可出現(xiàn)于鞏膜②角鞏膜緣處黃染重、黃色深；離角鞏膜緣越遠，黃染越輕、黃色越淡。5.色素沉著：表皮基底層的黑色素增多所致的部分或全身皮膚色澤加深①生理性：身體的外露部分以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)等處皮膚色素較深。②病理性：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大癥、黑熱病、瘧疾、某些藥物（砷劑、抗腫瘤藥）③妊娠斑：面部、額部出現(xiàn)棕褐色對稱性色素斑④老年斑：全身或面部散在色素斑6.色素脫失：當缺乏酪氨酸酶致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素時。⑴白癜風：為多形性大小不等的色素脫失斑片，無自覺癥狀，亦不引起生理功能改變。⑵白斑：常發(fā)生于口腔黏膜及女性外陰部，部分白斑可癌變。⑶白化?。簽槿砥つw和毛發(fā)色素脫失，屬于遺傳性疾病，為先天性酪氨酸酶合成障礙所致。（二）濕度1、與皮膚排泌功能有關(guān)，由汗腺和皮脂腺完成。2、出汗多者皮膚較濕潤；出汗少者比較干燥。3、生理：氣高溫、濕度大，出汗增多。4、病理：①多汗：風濕病、結(jié)核病、布氏桿菌病、甲亢、佝僂病、腦炎后遺癥。②盜汗：夜間睡后出汗，多見于結(jié)核病。③冷汗：手足皮膚發(fā)涼而大汗淋漓，見于休克、虛脫④無汗：皮膚異常干燥。VIT-A缺乏、甲減、尿毒癥、硬皮病。（三）彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)1、檢查方法:拇指和食指提起手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚皺褶平復(fù)速度：迅速與緩慢2、病理意義:①皮膚彈性減弱：長期消耗性疾病或嚴重脫水②皮膚彈性增加：發(fā)熱時血液循環(huán)加速，周圍血管充盈（四）皮疹1、斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。見于斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑2、玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑為2～3mm，為病灶周圍血管擴張所致，拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。見于傷寒和副傷寒的特征性皮疹.3、丘疹：除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面，見于藥物疹、麻疹及濕疹4、斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹，見于風疹、猩紅熱、藥物疹等。5、蕁麻疹：又稱風團塊，為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。出現(xiàn)得快，消退也快，并伴有瘙癢或燒灼感，消退后不留痕跡。見于各種過敏反應(yīng)。6、皰疹：局限性高出皮面的腔性皮損，顏色可因腔內(nèi)所含液體不同而異。腔內(nèi)液體為血清、淋巴液①小水皰：D＜1cm，見于單純皰疹、水痘等②大水皰：D＞1cm③膿皰：腔內(nèi)含膿，見于糖尿病足和燙傷患者。（五）脫屑：病理--大量皮膚脫屑①米糠樣脫屑→麻疹②片狀脫屑→猩紅熱③銀白色鱗狀脫屑→銀屑病（六）皮下出血※※1、根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種①瘀點<2mm②紫癜：3—5mm③瘀斑>5mm④血腫：片狀出血并伴有皮膚顯著隆起2、病因：常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病、毒物或藥物中毒等。

3、鑒別：①皮疹受壓時可褪色或消失②瘀點和小紅痣受壓后不褪色小紅痣觸診時可感到稍高于皮面，表面光亮（七）蜘蛛痣與肝掌※※1、蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時用棉簽等物品壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。2、肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色。二者均與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化（八）水腫（九）皮下結(jié)節(jié)（自學(xué)）（十）瘢痕（自學(xué)）（十一）毛發(fā)（自學(xué)）第三節(jié)淋巴結(jié)一、表淺淋巴結(jié)分布（一）頭頸部1.耳前淋巴結(jié)：耳屏前方2.耳后（乳突）淋巴結(jié)：乳突表面3.枕淋巴結(jié)：枕部皮下4.頜下淋巴結(jié)：下頜角與頦部中間5.頦下淋巴結(jié)：兩側(cè)下頜骨前端中點后方6.頸前淋巴結(jié)：胸鎖乳突肌表面及下頜角處7.頸后淋巴結(jié)：斜方肌前緣8.鎖骨上淋巴結(jié)：鎖骨與胸鎖乳突肌夾角處（二）上肢1.腋窩淋巴結(jié):外側(cè)淋巴結(jié)群、胸肌淋巴結(jié)群、肩胛下淋巴結(jié)群、中央淋巴結(jié)群、腋尖淋巴結(jié)群2.滑車上淋巴結(jié)（三）下肢1.腹股溝淋巴結(jié)（1）上群：腹股溝韌帶下方，與韌帶平行排列（2）下群：大隱靜脈上端，沿靜脈走向排列2.腘窩淋巴結(jié)：小隱靜脈和腘靜脈的匯合處。二、檢查方法及順序（一）檢查方法：1、視診：皮膚是否隆起、顏色、皮疹2、觸診：將示中環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診。3、檢查內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找原發(fā)病灶。（二）檢查順序1、頭頸部淋巴結(jié)：耳前→耳后→枕部→頜下→頦下→頸前→頸后→鎖骨上2、上肢淋巴結(jié)：腋窩→滑車上腋窩：腋尖群→中央→胸肌→肩胛下→外側(cè)群3、下肢淋巴結(jié)：腹股溝（先上、后下）→腘窩三、淋巴結(jié)腫大的病因及表現(xiàn)※※（一）※局限性淋巴結(jié)腫大1.非特異性淋巴結(jié)炎：引流區(qū)域的急慢性炎癥①急性炎癥：柔軟、有壓痛、表面光滑、無粘連；②慢性炎癥：較硬，最終淋巴結(jié)可縮小或消退2.單純性淋巴結(jié)炎：為淋巴結(jié)本身的急性炎癥。有疼痛、中等硬度、有觸痛，多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)3.淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)性、稍硬、大小不等，可相互粘連或與周圍組織粘連。如發(fā)生干酪性壞死，則可觸及波動感，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成瘢痕4.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：堅硬，表面可光滑或突起，與周圍組織粘連，不易推動，一般無壓痛①肺癌可向右側(cè)鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②胃癌、食管癌→左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：Virchow淋巴結(jié)（二）※全身性淋巴結(jié)腫大1、感染性疾?、俨《荆簜鲉?、艾滋病②細菌：布氏桿菌病、血行播散型肺結(jié)核、麻風③螺旋體：梅毒、鼠咬熱、鉤端螺旋體病④原蟲與寄生蟲：黑熱病、絲蟲病2、非感染性疾?、俳Y(jié)締組織?。篠LE、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病等②血液系統(tǒng)疾病：急、慢性白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病等第三章頭部檢查第一節(jié)頭發(fā)和頭皮1、頭發(fā)：顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點。①顏色、曲直、疏密度：種族遺傳因素和年齡。②脫發(fā)的原因：疾病→傷寒、甲減、斑禿等。理化因素→放、化療等。2、頭皮：顏色、頭皮屑、有無頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕等。第二節(jié)頭顱【檢查方法】1、視診：應(yīng)注意大小、外形變化和有無異?；顒?、觸診：用雙手仔細觸摸頭顱的每一個部位，了解其外形，有無壓痛和異常隆起【常見畸形】頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腕w征，臨床常見者如下：1、小顱：囟門過早閉合可形成小頭畸形，同時伴有智力發(fā)育障礙（癡呆癥）。2、尖顱：由于矢狀縫與冠狀縫過早閉合，頭頂部尖突高起，造成與顏面的比例異常。見于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合征3、方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方形，多由囟門閉合延遲引起。見于小兒佝僂病或先天性梅毒4、巨顱：額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，頭顱明顯增大，顏面相對很小，由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱落日現(xiàn)象，見于腦積水。5、長顱：自顱頂至下頜部的長度明顯增大，見于Marfan綜合征及肢端肥大癥。6、變形顱：發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時伴有長骨的骨質(zhì)增厚與彎曲，見于變形性骨炎?！具\動異常】頭部的運動異?！话阋曉\即可發(fā)現(xiàn)1、頭部活動受限：頸椎疾患2、頭部不隨意地顫動：帕金森?。ㄕ痤澬月楸裕?、與頸動脈搏動一致的點頭運動（Musset征）：見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。左心室舒張期不僅接受左心房流入的血液，而且接受從主動脈反流的血液，左心室舒張末期容量增加，左心室心搏量增加，收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，出現(xiàn)頸動脈和心臟搏動一致的點頭運動。第三節(jié)顏面及其器官一、眼（一）眼的功能檢查（自學(xué)）1、視力→分為遠視力和近視力，后者通常指閱讀視力。其檢測是采用通用國際標準視力表進行：①遠距離視力表——患者距視力表5m遠，兩眼分別檢查。能看清“1.0”行視標者為正常視力；②近距離視力表——患者距視力表33cm處，能看清“1.0”行視標者為正常視力。③兩表合用可初步診斷是否有屈光不正（散光、近視、遠視）和老視，或是否有器質(zhì)性病變，如白內(nèi)障、眼底病變等。2、視野→是當眼球向正前方固視不動時所見的空間范圍，是檢查黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜功能。①視野在各方向均縮小者，稱為向心性視野狹小。②在視野內(nèi)的視力缺失地區(qū)稱為暗點。③視野的左或右一半缺失，稱為偏盲。④雙眼視野顳側(cè)偏盲或象限偏盲，見于視交叉以后的中樞病變。⑤單側(cè)不規(guī)則的視野缺損見于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜病變。3、色覺：異常分為色弱和色盲（1）色弱：對某種顏色的識別能力減弱；（2）色盲：對某種顏色的識別能力喪失。色盲分為先天性、后天性，先天性色盲是遺傳性疾病，以紅綠色盲最常見，遺傳方式為伴性遺傳，男性高于女性；后天性者多由視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮和球后視神經(jīng)炎引起。（3）色覺障礙的患者不適于從事某些行業(yè)。色覺檢查要在適宜的光線下進行。4.立體視（二）外眼檢查1、眼瞼（1）瞼內(nèi)翻：指瞼緣向內(nèi)卷、睫毛倒向眼球者。由于瘢痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。見于沙眼（2）上瞼下垂：①雙側(cè)上瞼下垂：見于先天性上瞼下垂、重癥肌無力；②單側(cè)上瞼下垂：見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動眼神經(jīng)麻痹。（3）眼瞼閉合障礙：雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進癥；單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹（4）眼瞼水腫：眼瞼皮下組織疏松，輕度或初發(fā)水腫常在眼瞼表現(xiàn)出來。常見于腎炎、慢性肝病、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫等2、淚囊（1）檢查方法：請患者向上看，檢查者用雙手拇指輕壓雙眼內(nèi)眥下方，即骨性眶緣下內(nèi)側(cè)，擠壓淚囊，同時觀察有無分泌物或淚液自上、下淚點溢出。若有黏液膿性分泌物流出，應(yīng)考慮慢性淚囊炎。有急性炎癥時應(yīng)避免此檢查。（2）慢性淚囊炎：為常見的淚道疾病，因鼻淚管阻塞，淚液潴留在淚囊內(nèi)，不能流入鼻腔，隨著淚液流入的細菌得以在淚囊內(nèi)繁殖，使粘膜受到感染，產(chǎn)生粘液或膿性分泌物。中老年女性多見。與沙眼、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲等因素有關(guān)。3、結(jié)膜：是一層薄而透明的粘膜，覆蓋在眼瞼后面和眼球前面。可分為瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜和球結(jié)膜三部分（1）檢查方法：上瞼結(jié)膜檢查→用示指和拇指捏住上瞼中外1/3交界處的邊緣，囑被檢查者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。動作要輕柔。檢查后，輕輕向前下牽拉上瞼，同時囑患者往上看，即可使眼瞼恢復(fù)正常位置。（2）結(jié)膜常見改變沙眼→是由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。4、眼球（1）檢查內(nèi)容：注意眼球的外形、運動。（2）常見異常：眼球突出、眼球下陷、眼球震顫◆眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲亢。除突眼外，還有以下眼征：①Stellwag征：瞬目減少；②Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂；③Mobius征：集合運動減弱；④Joffroy征：上視時無額紋出現(xiàn)。單側(cè)眼球突出：多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變?！粞矍蛳孪荩孩匐p側(cè)下陷：見于嚴重脫水；②單側(cè)下陷：見于Horner綜合征和眶尖骨折?！粞矍蛘痤潱弘p側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。運動方向以水平方向為常見。檢查時囑患者眼球隨醫(yī)師手指所示方向運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴重低下等?！粞蹓簻p低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水?！粞蹓涸龈撸阂娪谇喙庋郏ㄈ┭矍肮?jié)檢查1、角膜：透明。角膜表面有豐富的感覺神經(jīng)末梢，因此角膜的感覺十分靈敏。檢查時用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。（1）云翳與白斑如發(fā)生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的視力障礙；（2）角膜周邊的血管增生可能為嚴重沙眼所造成。（3）角膜軟化見于嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏等。（4）角膜邊緣及周圍出現(xiàn)灰白色混濁環(huán)，多見于老年人，故稱為老年環(huán)。（5）角膜邊緣若出現(xiàn)黃色或棕褐色的色素環(huán)，環(huán)的外緣較清晰，內(nèi)緣較模糊，稱為Kayser-Fleicher環(huán)，是銅代謝障礙的結(jié)果，見于肝豆狀核變性。2、鞏膜：不透明，血管極少，呈瓷白色。在發(fā)生黃疸時，鞏膜比其他黏膜更先出現(xiàn)黃染而容易被發(fā)現(xiàn)。檢查時，可讓病人向內(nèi)下視，暴露其鞏膜的外上部分更容易發(fā)現(xiàn)黃疸。3、虹膜：圓盤狀，中央為瞳孔。虹膜內(nèi)有瞳孔括約肌與擴大肌，能調(diào)節(jié)瞳孔的大小。正常虹膜紋理近瞳孔部分呈放射狀排列，周邊呈環(huán)形排列（1）紋理模糊或消失→虹膜炎癥、水腫、萎縮（2）形態(tài)異常或有裂孔→虹膜后粘連、外傷、先天性虹膜缺損等。4、瞳孔：是虹膜中央的孔洞，正常直徑為3～4mm。瞳孔縮小(瞳孔括約肌收縮)，是由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；瞳孔擴大(瞳孔擴大肌收縮)，是由交感神經(jīng)支配。對瞳孔的檢查應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓、等大，對光及集合反射等。(1)瞳孔的形狀與大?。赫閳A形，雙側(cè)等大。①青光眼或眼內(nèi)腫瘤時可呈橢圓形，虹膜粘連時形狀可不規(guī)則。②引起瞳孔大小改變的因素很多，病理情況下：A瞳孔縮小：見于虹膜炎癥、中毒(有機磷類農(nóng)藥)、藥物反應(yīng)(毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪)等。B瞳孔擴大：見于外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、藥物影響(阿托品、可卡因)等。C雙側(cè)瞳孔散大并伴有對光反射消失→瀕死狀態(tài)D一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹，產(chǎn)生Horner綜合征，出現(xiàn)瞳孔縮小；眼瞼下垂；眼球下陷；同側(cè)結(jié)膜充血及面部無汗E雙側(cè)瞳孔大小不等：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。F雙側(cè)瞳孔不等伴對光反射減弱或消失以及神志不清，往往是中腦功能損害的表現(xiàn)。（2）對光反射：是檢查瞳孔功能活動的測驗。①直接對光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng)。②間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。③瞳孔對光反射遲鈍或消失見于昏迷患者。（3）集合反射：囑病人注視1m以外的目標，然后將目標逐漸移近眼球(距眼球約5～10cm)，正常人此時可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。由于視物由遠至近，也同時伴有晶狀體的調(diào)節(jié)，因此，以上雙眼內(nèi)聚、瞳孔縮小和晶狀體的調(diào)節(jié)三者又統(tǒng)稱為近反射。動眼神經(jīng)功能損害時，睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹，集合反射和調(diào)節(jié)反射均消失。（四）眼底檢查二、耳三、鼻（自學(xué)）四、口1、口唇（1）口唇蒼白見于貧血、虛脫、主動脈瓣關(guān)閉不全等；（2）口唇顏色深紅為血液循環(huán)加速、毛細血管過度充盈所致，見于急性發(fā)熱性疾病；（3）口唇發(fā)紺為血液中還原血紅蛋白增加所致，見于心力衰竭和呼吸衰竭；（4）口唇干燥并有皸裂見于嚴重脫水患者。（5）口唇皰疹多為單純皰疹病毒感染所引起，常伴發(fā)于大葉性肺炎、感冒。（6）唇裂為先天性發(fā)育畸形。（7）口唇有紅色斑片，加壓即褪色，見于遺傳性毛細血管擴張癥。（8）口唇突然發(fā)生非炎癥性、無痛性腫脹，見于血管神經(jīng)性水腫。（9）口角糜爛見于核黃素缺乏癥。（10）口唇肥厚增大見于黏液性水腫、肢端肥大癥以及呆小病等。2、口腔黏膜：正常口腔黏膜光潔呈粉紅色。（1）如出現(xiàn)藍黑色色素沉著斑片多為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。（2）如見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，則可能為各種出血性疾病或維生素C缺乏所引起。（3）若在相當于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點，稱為麻疹黏膜斑(Koplik斑)，為麻疹的早期特征。（4）黏膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為黏膜疹，多為對稱性，見于猩紅熱、風疹和某些藥物中毒。（5）黏膜潰瘍可見于慢性復(fù)發(fā)性口瘡。（6）雪口病(鵝口瘡)為白色念珠菌感染，多見于衰弱的患兒或老年患者、長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和抗癌藥之后。3、牙：應(yīng)注意有無齲齒、殘根、缺牙和義齒等。4、牙齦：正常牙齦呈粉紅色。（1）牙齦水腫見于慢性牙周炎。（2）牙齦緣出血常為口腔內(nèi)局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如維生素C缺乏癥、肝臟疾病、血液系統(tǒng)出血性疾病等。（3）牙齦經(jīng)擠壓后有膿液溢出見于慢性牙周炎、牙齦瘺管（4）牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。5、舌：舌的形態(tài)改變（1）干燥舌：嚴重的干燥舌可見舌體縮小，并有縱溝，見于嚴重脫水。（2）舌體增大：長時間增大見于黏液性水腫、呆小病、唐氏綜合征、舌腫瘤等。（3）地圖舌：發(fā)生原因不明,也可由核黃素缺乏引起。（4）裂紋舌：舌面上出現(xiàn)橫向裂紋，見于唐氏綜合征與核黃素缺乏，后者有舌痛，縱向裂紋見于梅毒性舌炎。（5）草莓舌：見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者。（6）牛肉舌：見于糙皮病（煙酸缺乏）。（7）鏡面舌：見于缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎。（8）毛舌：為絲狀乳頭纏繞了真菌絲及其上皮細胞角化形成。見于久病衰弱或長期使用廣譜抗生素的患者。（9）舌的運動異常：震顫見于甲狀腺功能亢進癥；偏斜見于舌下神經(jīng)麻痹。6、咽部及扁桃體(1)鼻咽：位于軟腭平面之上、鼻腔的后方。(2)口咽：位于軟腭平面之下、會厭上緣的上方。一般咽部檢查即指這個范圍。咽部的檢查方法：被檢查者取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，此時醫(yī)師用壓舌板在舌的前2／3與后1／3交界處迅速下壓，此時軟腭上抬，在照明的配合下即可見軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等。※※扁桃體增大分為三度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；達到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。(3)喉咽：位于口咽之下，也稱下咽部，前方通喉腔，下端通食管，此部分的檢查需用喉鏡才能進行。7、喉：位于喉咽之下，向下連接氣管。為軟骨、肌肉韌帶、纖維組織及黏膜所組成的一個管腔結(jié)構(gòu)。①急性嘶啞或失音常見于急性炎癥；②慢性失音要考慮喉癌；③喉的神經(jīng)支配有喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)，若受到損害，可引起聲帶麻痹甚至失音。8、口腔的氣味：口臭可由口腔局部、胃腸道或其他全身性疾病引起（了解）（1）局部原因：牙齦炎、齲齒、牙周炎可產(chǎn)生臭味；牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血為血腥味。（2）其他疾病引起具有特殊氣味的口臭有：①糖尿病酮癥酸中毒患者可發(fā)生爛蘋果味；②尿毒癥病人可發(fā)出尿味；③肝壞死患者口腔中有肝臭味：④肺膿腫患者呼吸時可發(fā)出組織壞死的臭味；⑤有機磷農(nóng)藥中毒的患者口腔中能聞到大蒜味。9、腮腺：位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，正常腮腺體薄而軟，觸診時摸不出腺體輪廓。腮腺腫大時可見到以耳垂為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包塊。腮腺導(dǎo)管位于顴骨下1.5cm處，橫過咀嚼肌表面，開口相當于上頜第二磨牙對面的頰黏膜上。（了解）腮腺腫大見于：①急性流行性腮腺炎：腮腺迅速脹大，先為單側(cè)，繼而可累及對側(cè)，檢查時有壓痛，急性期可能累及胰腺、皋丸或卵巢。②急性化膿性腮腺炎：發(fā)生于抵抗力低下的重癥患者，多為單側(cè)性，檢查時在導(dǎo)管口處加壓后有膿性分泌物流出，多見于胃腸道術(shù)后及口腔衛(wèi)生不良者。③腮腺腫瘤：多形性腺瘤質(zhì)韌呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，可有移動性；惡性腫瘤質(zhì)硬、有痛感，發(fā)展迅速，與周圍組織有粘連，可伴有面癱。第四章頸部檢查一、頸部外形與分區(qū)1、正常人頸部直立，兩側(cè)對稱。為描述和標記頸部病變的部位，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，頸部每側(cè)又可分為兩個大三角區(qū)域。①頸前三角:胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域。②頸后三角:胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣之間的區(qū)域。二、頸部姿勢與運動1、正常人坐位時頸部直立，伸屈、轉(zhuǎn)動自如。2、檢查時應(yīng)注意頸部靜態(tài)與動態(tài)時的改變：（1）如頭不能抬起，見于嚴重消耗性疾病的晚期、重癥肌無力、脊髓前角細胞炎、進行性肌萎縮等。（2）頭部向一側(cè)偏斜稱為斜頸，見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性頸肌攣縮和斜頸。（3）頸部運動受限并伴有疼痛，可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。（4）頸部強直為腦膜受刺激的特征，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。三、頸部皮膚與包塊1．頸部皮膚：檢查時注意有無蜘蛛痣、感染(癤、癰、結(jié)核)及其他局限性或廣泛性病變，如瘢痕、瘺管、神經(jīng)性皮炎、銀屑病等。2．頸部包塊：檢查時應(yīng)注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、與鄰近器官的關(guān)系和有無壓痛等特點。（1）如為淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地不硬，有輕度壓痛時，可能為非特異性淋巴結(jié)炎；如質(zhì)地較硬、且伴有縱隔、胸腔或腹腔病變的癥狀或體征，則應(yīng)考慮到惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；如為全身性、無痛性淋巴結(jié)腫大，多見于血液系統(tǒng)疾病。（2）腫大的甲狀腺和甲狀腺來源的包塊在作吞咽動作時可隨吞咽向上移動，以此可與頸前其他包塊鑒別。四、頸部血管檢查※※（一）頸靜脈1.正常：立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。2.異常：在坐位或半坐位時，如頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動，提示頸靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征，胸腔、腹腔壓力增加等。3.頸靜脈搏動：可見于三尖瓣關(guān)閉不全等。（二）頸動脈搏動：1.正常：安靜狀態(tài)下不明顯。2.明顯搏動：多見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴重貧血。五、甲狀腺：位于甲狀軟骨下方和兩側(cè)，正常約15～25g，表面光滑，柔軟不易觸及。甲狀腺檢查法：1．視診：觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時囑患者做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動。2．觸診(1)甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2-4氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸膜，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無長大和腫塊。(2)甲狀腺側(cè)葉：①前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。②后面觸診：類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。(2)甲狀腺側(cè)葉：①前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。②后面觸診：一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。3．聽診：當觸到甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對診斷甲狀腺功能亢進癥很有幫助。另外，在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進者還可聽到收縮期動脈雜音。4、※※甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。5、※※引起甲狀腺腫大的常見疾病：①甲狀腺功能亢進：質(zhì)地柔軟，觸診時可有震顫，可能聽到“嗡鳴”樣血管雜音②單純性甲狀腺腫：腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴甲亢體征③甲狀腺癌：觸診時包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則，質(zhì)硬。④慢性淋巴性甲狀腺炎：呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大。⑤甲狀旁腺腺瘤：可使甲狀腺突出。檢查時也隨吞咽移動，需結(jié)合甲狀旁腺功能亢進的臨床表現(xiàn)加以鑒別。第五章胸部檢查第一節(jié)胸部的體表標志一、骨骼標志1.胸骨柄2.胸骨上切跡：氣管位于切跡正中3.胸骨角：又稱Louis角，位于胸骨上切跡下約5cm，其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接標志①計數(shù)肋骨和肋間隙順序②支氣管分叉③心房上緣④上下縱隔交界⑤相當于第4或第5胸椎的水平4.腹上角：又稱胸骨下角，為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角，相當于橫膈的穹窿部。正常約70°～110°，體型瘦長者角度較小，肥胖者較大。其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域（闌尾炎、AMI）5.劍突：胸骨體下端的突出部分6.肋骨7.肋間隙：為兩個肋骨之間的空隙，用以標記病變的水平位置。大多數(shù)肋骨可在胸壁上觸及，唯第1對肋骨前部因與鎖骨相重疊，常不易觸到。8.肩胛骨：后胸壁第2-8肋骨之間肩胛下角：被檢查者取直立位，兩上肢自然下垂時，第7或第8肋骨水平的標志，或相當于第8胸椎的水平；后胸部計數(shù)肋骨的標志9.脊柱棘突：后正中線的標志，第7頸椎棘突位于頸根部，最為突出；胸椎的起點，計數(shù)胸椎的標志10.肋脊角：第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟和輸尿管上端所在的區(qū)域。二、垂直線標志：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線、后正中線三、自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)四、肺和胸膜的界限1.肺尖:突出于鎖骨之上,其最高點距鎖骨上緣約3cm2.肺上界:于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線3.肺外側(cè)界:由肺上界向下延伸幾乎與側(cè)胸壁的內(nèi)部表面相接觸4.肺內(nèi)側(cè)界:自胸鎖關(guān)節(jié)處下行,于胸骨角水平處左右兩肺的前內(nèi)界幾乎相遇.5.※肺下界:左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似前胸部→第6肋骨鎖骨中線處→第6肋間隙腋中線處→第8肋間隙肩胛線處→第10肋骨水平6.葉間肺界：①葉間隙：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開②斜裂：右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上下葉之間的葉間隙③水平裂：右肺上葉與中葉的分界呈水平位7.胸膜：臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜腔、肋膈竇（胸膜腔有積液時，液體常蓄積于此處）第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房一、胸壁：檢查胸壁時，除應(yīng)注意營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育的情況外，還應(yīng)著重檢查以下各項：1.靜脈：正常胸壁無明顯靜脈可見，當上、下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流方向則自下而上。一般常見于胸腔內(nèi)及縱隔巨大腫瘤壓迫所造成。2.皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存時稱皮下氣腫。（1）病因：多由于肺、氣管、胸膜受損后氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染。（2）特點①觸診：用手按壓皮下氣腫部位，可有握雪感或捻發(fā)感。②聽診：用聽診器按壓皮下氣腫部位，可聽到類似捻動頭發(fā)的