老年冠心病課件

老年冠心病鄭州大學(xué)一附院

1老年冠心病鄭州大學(xué)一附院1概述一、定義：老年冠心病(geriatriccoronaryatheroscleroticheartdisease)指≥60歲者由于冠狀動脈粥樣硬化，使管腔血流障礙所引起的心肌缺血、缺氧性疾病。2概述一、定義：2

二、流行病學(xué)

1．發(fā)病率國外：≥65歲10.7%

國內(nèi):18~59歲2.96%≥60歲8.97%3二、流行病學(xué)3

2．死亡率：城市：心血管病37.16%

惡性腫瘤21.85%

呼吸系病15.73%

農(nóng)村:心血管病26.33%

惡性腫瘤26.23%42．死亡率：43．性別女性發(fā)病一般比男性晚10年左右老年前期女︰男=1︰5.360~69歲女︰男=1︰2.33≥70歲女︰男=1︰1.853．性別5易患因素一、高血壓(hypertension)

血壓每升高10mmHg，心血管病死率上升30%?！?0歲2

高血壓組4

＜60歲1

正常血壓組16易患因素一、高血壓(hypertension)6二、高脂血癥(hyperlipemia)

1．膽固醇(CHO)↑

2．甘油三酯(TG)↑

3．低密度脂蛋白膽固醇(LDL)↑

4．高密度脂蛋白膽固醇(HDL)↓7二、高脂血癥(hyperlipemia)7三．糖尿病(diabetesmellitus)1．糖代謝紊亂，血糖升高→血小板功能異常→TXA2↑→血小板聚集→血管痙攣

2．脂代謝紊亂→溶酯酶活性↓→TG↑、

LDL-Ｃ↑，HDL—Ｃ↓8三．糖尿病(diabetesmellitus)8四、吸煙

1．一氧化碳↑→碳氧血紅蛋白↑→紅細(xì)胞攜氧能力↓→低氧血癥

2．尼古丁、煙鹼等→交感神經(jīng)活性↑→兒茶酚胺↑→心率↑、血壓↑、心律失常、血脂↑、血小板粘附性↑9四、吸煙9五、社會心理因素

生物—醫(yī)學(xué)模式生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式

1．生活中的意外打擊和精神刺激史如親友亡故，家庭糾紛，政治沖擊，事業(yè)受挫等10五、社會心理因素102．Ａ型性格

是一種社會學(xué)或社會經(jīng)濟(jì)學(xué)造成的特異活動及情感的復(fù)合體，亦稱“冠心病易患行為模式”．社會心理因素→交感神經(jīng)、腎上腺系統(tǒng)興奮性↑→兒茶酚胺↑→血壓↑、血脂↑、血糖↑、血小板粘附性↑112．Ａ型性格11病理特點(diǎn)一、心臟的改變

1.心臟增大：心室壁增厚、向心性肥大、左室腔變小

2.心包膜、心內(nèi)膜、心瓣膜變化：心包膜、心內(nèi)膜增厚、僵硬，瓣膜僵硬、變形

12病理特點(diǎn)一、心臟的改變12病理特點(diǎn)一、心臟的改變

3.心臟淀粉樣變：〈60y少見，〉90y約100%。心臟順應(yīng)性、收縮性下降；

4.心肌細(xì)胞老化：

13病理特點(diǎn)一、心臟的改變13病理特點(diǎn)二、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變傳導(dǎo)系統(tǒng)的老化改變可使房室結(jié)功能隨年齡增長不斷減退，心率變慢，并增加心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。

14病理特點(diǎn)二、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變14病理特點(diǎn)三、血管的變化

動脈壁增厚、變硬，彈性下降；毛細(xì)血管壁基底膜增厚，毛細(xì)血管通透性降低，血流緩慢；靜脈管壁增厚，其老化的結(jié)果使血管床擴(kuò)大，靜脈壁張力和彈性下降。

15病理特點(diǎn)三、血管的變化15冠狀動脈血管狹窄分級

Ⅰ級狹窄＜２５％

Ⅱ級狹窄２６％—５０％

Ⅲ級狹窄５１％—７５％

Ⅳ級狹窄≥７６％病情與狹窄的程度及形成速度有關(guān)16冠狀動脈血管狹窄分級16老年人心臟血管功能的改變一、心臟輸出量（CO）下降，順應(yīng)性下降

CO隨年齡直線下降與20-30Y比較，60-70Y下降30-40%，71-80Y下降超過40%；順應(yīng)性下降，導(dǎo)致心室舒張末期壓力升高，心臟儲備功能下降。17老年人心臟血管功能的改變一、心臟輸出量（CO）下降，順應(yīng)性下老年人心臟血管功能的改變二、血壓的變化收縮壓升高為主；脈壓差大；體位性低血壓。18老年人心臟血管功能的改變二、血壓的變化18老年人心臟血管功能的改變?nèi)?、傳?dǎo)功能的變化傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維組織增生，導(dǎo)致心率和節(jié)律紊亂；心率減慢，心臟易發(fā)生異位心律失常；休息時心率減慢，運(yùn)動時最大心率也隨年齡而減低。

19老年人心臟血管功能的改變?nèi)?、傳?dǎo)功能的變化19老年人心臟血管功能的改變四、毛細(xì)血管功能改變、通透性下降單位面積內(nèi)有功能毛細(xì)血管數(shù)減少，毛細(xì)血管周圍水腫、動靜脈支及毛細(xì)血管袢彎曲、血流緩慢、脆性增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性降低。

衰老原因之一（有人認(rèn)為）20老年人心臟血管功能的改變四、毛細(xì)血管功能改變、通透性下降20臨床特征一、無癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心病、無癥狀型冠心病、無痛性心肌缺血、靜息性心肌缺血）定義：臨床上無心絞痛或與心絞痛相當(dāng)?shù)陌Y狀，但有心肌缺血的客觀依據(jù)。21臨床特征一、無癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心病、21二、心絞痛

22二、心絞痛22三、心肌梗死

1．無痛性心肌梗死多見老年人急性心肌梗死缺乏疼痛癥狀或疼痛不明顯者占1/2，80歲以上患者幾乎全為無痛性心肌梗死。

2．復(fù)發(fā)性心肌梗死（再梗死）多見。23三、心肌梗死233．并發(fā)癥多、病死率高

美國6987例：＜60歲病死率12%≥80歲病死率50%

英國757例：≥80歲病死率50%

我國北京地區(qū)1238例:平均病死率12.2%60～69歲14%≥70歲21.1%243．并發(fā)癥多、病死率高24四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心?。?/p>

病理基礎(chǔ)：心肌長期缺血，導(dǎo)致心臟纖維化臨床特點(diǎn)：心臟增大，心力衰竭，心律失常25四、缺血性心肌?。ㄐ募∮不怨谛牟。?5五、猝死

突然發(fā)生的意外的自然死亡。老年人心性猝死以冠心病居多。過度勞累、劇烈運(yùn)動、情緒激動

動脈廣泛硬化→冠脈高度痙攣→心肌局部電生理紊亂（室顫）→猝死

26五、猝死26老年冠心病特點(diǎn)一、無癥狀性心肌缺血（SMI）發(fā)生率高，但容易忽視

長期慢性心肌缺血，引起廣泛心肌纖維化，或并存心肌冬眠，形成缺血性心肌病，診斷存在一定困難，臨床上應(yīng)引起重視。

27老年冠心病特點(diǎn)一、無癥狀性心肌缺血（SMI）發(fā)生率高，但容易老年冠心病特點(diǎn)二、心絞痛癥狀常不典型

典型的心絞痛壓榨性疼痛少見，可能與老年人痛覺遲鈍有關(guān)，也可能因老年人合并疾病癥狀所掩蓋或混淆。28老年冠心病特點(diǎn)二、心絞痛癥狀常不典型28老年冠心病特點(diǎn)三．老年心絞痛發(fā)作時疼痛部位不典型上腹不適、上腹痛，或食道阻塞感、燒灼感，而被診斷為胃炎、食道炎或膽囊炎；放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、發(fā)麻、牙痛、下頜通或頸部緊縮感、頭痛等。

29老年冠心病特點(diǎn)三．老年心絞痛發(fā)作時疼痛部位不典型29老年冠心病特點(diǎn)四.急性心肌梗死臨床癥狀不典型突發(fā)的呼吸困難、左心衰、肺水腫為首發(fā)癥狀；原因不明的低血壓、心律失常；突然昏迷、暈厥、抽搐等腦血管病癥狀；上腹痛、惡心、嘔吐（如下壁心梗），疑為胃腸道疾病；無痛性30老年冠心病特點(diǎn)四.急性心肌梗死臨床癥狀不典型30老年冠心病特點(diǎn)五.急性心肌梗死并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)性多、病死率高

31老年冠心病特點(diǎn)五.急性心肌梗死并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)性多、病死率高3實(shí)驗(yàn)室檢查一、心電圖二、超聲波檢查三、心肌損傷標(biāo)志物四、心肌核素顯像五、冠狀動脈造影32實(shí)驗(yàn)室檢查一、心電圖32一、心電圖1．常規(guī)心電圖2．運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)3．動態(tài)心電圖33一、心電圖1．常規(guī)心電圖33二、超聲波檢查心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)、室壁搏動性有無室壁瘤、室中隔破裂、乳頭肌斷裂、附壁血栓形成心功能34二、超聲波檢查心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)、室壁搏動性34三、心肌損傷標(biāo)志物CK同功酶——CK-MBLDH同功酶——LDH肌鈣蛋白I、T35三、心肌損傷標(biāo)志物CK同功酶——CK-MB35四、心臟核素顯像

1．心肌顯像心肌梗死：心肌灌注缺損心絞痛：靜息狀態(tài)可無異常，運(yùn)動負(fù)荷后可見局限性缺損或稀疏

2．心血池顯像局部室壁運(yùn)動、心功能。36四、心臟核素顯像36五、冠狀動脈造影可明確冠脈病變的部位，程度及左心室功能，因系有創(chuàng)性檢查，對老年人不能單純?yōu)樵\斷而做該項(xiàng)檢查，對有條件并符合作冠脈搭橋或PTCA者方考慮。37五、冠狀動脈造影37診斷與鑒別診斷1．易患因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等

2．臨床癥狀：橫膈以上部位不典型疼痛、心衰、休克、昏迷……3．實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

4．排除診斷：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、心肌病、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、肺動脈栓塞等

38診斷與鑒別診斷38治療一、一般處理

1．積極治療并存?。?/p>

2．合理飲食，生活規(guī)律化；

3．急性期立即送入ICU，行心電監(jiān)護(hù)，氧療，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等處理；

4．病情康復(fù)期應(yīng)及時活動，以減少并發(fā)癥，盡早恢復(fù)機(jī)體功能。39治療一、一般處理39二、藥物治療

1．硝酸酯類

(1)對勞力型、靜息型心絞痛均有效

(2)應(yīng)用途徑廣

(3)副作用有頭痛，體位性低血壓等40二、藥物治療402．鈣拮抗劑

(1)控制自發(fā)型心絞痛效果好

(2)擴(kuò)血管作用強(qiáng)：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，適于血壓偏高的心絞痛患者

(3)抑制房室傳導(dǎo)：維拉帕米等適于室上性心律失常合并冠心病者412．鈣拮抗劑413．?受體阻滯劑

(1)適于勞力性心絞痛、AMI(2)有一定副作用（中樞性副作用，誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管痙攣）423．?受體阻滯劑424．抗血栓劑：抗血小板劑阿司匹林氯吡格雷抗凝血劑低分子肝素華法令溶栓劑尿激酶t-PA434．抗血栓劑：抗血小板劑阿司匹林氯吡格雷435．ACEI類：舒張血管.降低血壓抗心血管病理性重構(gòu)保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞445．ACEI類：舒張血管.降低血壓446.調(diào)脂藥：降TC和LDL-C為主他汀類降TG和VLDL-C為主貝特類降Lp(a)為主煙酸類456.調(diào)脂藥：降TC和LDL-C為主他汀類457.冠狀動脈血運(yùn)重建冠狀動脈介入治療冠狀動脈旁路移植術(shù)467.冠狀動脈血運(yùn)重建冠狀動脈介入治療46老年冠心病的治療一、藥物治療原則基本相同，但個體化明顯；

注意肝腎功能、個體化、藥物敏感性及副作用；1.硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠狀動脈，但可致血壓降低，減低冠脈系統(tǒng)的血流灌注，使缺血心肌缺血進(jìn)一步加重。

47老年冠心病的治療一、藥物治療原則基本相同，但個體化明顯；注老年冠心病的治療一、藥物治療原則基本相同，但個體化明顯；

注意肝腎功能、個體化、藥物敏感性及副作用；2.β受體阻滯劑：縮小梗塞范圍。但老年人常并有竇房結(jié)功能減退，對下壁心?；颊咭蛞壮霈F(xiàn)緩慢性心律失常和傳導(dǎo)阻滯，一般不宜早期應(yīng)用。

48老年冠心病的治療一、藥物治療原則基本相同，但個體化明顯；注老年冠心病的治療二、