中醫(yī)兒科學診法概要

兒科診法概要兒科教研室1--第1頁【目要求】1．理解兒科診法應用特點。熟悉兒科四診內容及診查辦法，兒科常用辨證辦法。2．掌握以望診為主四診合參兒科診法要領，診法與辨證緊密結合思維辦法。10/10/20232--第2頁【教學內容】1．兒科四診與成人相比較在應用中特點。當代四診擴充。2．望診、聞診、問診、切診操作技能，在兒科臨床應用辦法。3．常見四診診查成果臨床意義。八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證兒科臨床應用。10/10/20233--第3頁重點：四診中之望診難點：對望診中面部望診、五色主病、舌診、指紋望診及對五臟辨證理解。10/10/20234--第4頁第一節(jié)診法概要四診10/10/20235--第5頁望聞問切10/10/20236--第6頁1．兒科四診不求全備小兒口不能言，言不足信?！皢】啤毙涸\病時往往啼哭叫擾，聲色俱變，脈息難憑。2．望指紋為兒科特有診法。主要用于3歲下列小兒。一、診法特點：10/10/20237--第7頁3．以望診為主“有諸內，必形諸外”。小兒肌膚嫩薄，體內陰陽氣血偏盛偏衰變化容易體現(xiàn)出來。4．年紀不一樣，四診內容有差異5．合理地利用當代診法10/10/20238--第8頁二、四診概要

（一）望診總體望診分部望診望神色看指紋察二便辨斑疹審苗竅望形態(tài)10/10/20239--第9頁1、望神色：

（1）、神廣義：人體生命活動總外在體現(xiàn)，即人生機和動態(tài)；

狹義：人精神意識思維活動。

《素問·移精變氣論》：“得神者昌，失神者亡”。10/10/202310--第10頁望神應主要從下列方面進行判斷：①目光變化；②意識是否清楚；③反應是否敏捷；④軀體動作是否靈活協(xié)調；10/10/202311--第11頁有神面色潤澤10/10/202312--第12頁解顱患兒10/10/202313--第13頁形體瘦弱動態(tài)失常小兒形態(tài)自如小兒10/10/202314--第14頁（2）、色亦稱氣色，是指皮膚顏色和光澤。

Ⅰ、正常面色：我國屬黃色人種，正常面色應是微黃紅潤而有光澤。

《醫(yī)門法律·望色論》云：“察色之妙，全在察神”，有神即是有氣一種體現(xiàn)。

10/10/202315--第15頁Ⅱ、五色主?。?/p>

①、白色：氣血不榮，絡脈空虛所致。多為寒證、虛證、吐瀉外感初起，面白無汗—風寒外束面白少華，唇色淡白—血虛面白浮腫—陽虛水泛面色慘白，四肢厥冷—滑瀉吐利10/10/202316--第16頁②、紅色多為熱癥面紅耳赤，咽痛，脈浮—風熱外感面赤氣粗，高熱煩躁—里熱盛午后顴紅，潮熱唇赤—陰虛內熱兩顴艷紅，冷汗淋漓—虛陽上越10/10/202317--第17頁面紅實熱顴紅虛熱10/10/202318--第18頁目膚黃疸嬰兒唇風10/10/202319--第19頁③、黃色脾虛失運，水濕不化所致。多為虛證或濕證，可見于疳證、積滯、蟲證。面色萎黃，形體消瘦—疳證面目色黃而鮮—濕熱內蘊之陽黃面目黃而晦暗—寒濕阻滯之陰黃面黃浮腫—脾虛濕滯10/10/202320--第20頁④、青色氣血不暢，經脈阻滯所致。多見于寒癥、疼痛、瘀證、驚癇。面色青白并見，愁苦皺眉—里寒腹痛面青晦暗，神昏抽搐—驚風和癲癇發(fā)作面青唇紫，呼吸急促—肺氣閉塞，氣血瘀阻小兒面色青，病情均較重。10/10/202321--第21頁⑤、黑色陽氣虛衰，水濕不化，氣血凝滯所致多為寒證、疼痛、驚癇，或內有水濕停飲。面色青黑，手足逆冷—陰寒里證面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐—可為藥品或食物中毒面色青黑慘暗—腎氣衰竭10/10/202322--第22頁（3）面部五部配五臟五部與五臟關系，最早見于《小兒藥證直訣·面上證》：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎。”10/10/202323--第23頁望形態(tài)____望形體形—形體；態(tài)—動態(tài)望形體：按次序觀測患兒頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。頭方發(fā)少，囟門遲閉—佝僂病頭大，前囟寬大，頭縫開解，眼珠下垂—解顱皮膚干燥，前囟目眶凹陷—脫水肌膚松弛，皮色萎黃，形體羸瘦—疳證

發(fā)枯易落—氣血虛虧指甲菲薄，蒼白質脆—營血虛虧指甲色紫或呈杵狀—心陽不足,氣血瘀滯10/10/202324--第24頁2、望形態(tài)：形，為形體；態(tài)，為動態(tài)。望形態(tài)包括觀測病兒形體和姿勢動態(tài)等變化。望形體：主要包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾）甲等。望動態(tài)：包括身體各部分動靜姿態(tài)變化。10/10/202325--第25頁3、審苗竅苗竅即五官（眼、耳、口、鼻、舌）合前后二陰共九竅。苗竅為五臟外候：

舌為心之苗，肝開竅于目，肺開竅于鼻，脾開竅于口，腎開竅于耳及二陰。10/10/202326--第26頁望形態(tài)____

望動態(tài)望動態(tài)：觀測小兒身體各部分動靜姿態(tài)變化。小兒臥姿仰面伸足，揭衣踏被—熱證踡臥縮足，喜復衣被—寒證喜伏臥—乳食內積；喜側臥—胸脅疼痛仰臥少動，二目無神—久病重病踡臥不安，捧腹哭叫—腹痛端坐喘促，痰鳴哮吼—哮喘

咳嗽鼻煽，呼吸急促，點頭呼吸—肺炎喘嗽10/10/202327--第27頁（1）、察舌舌為心之苗，心開竅于舌。《靈樞·脈度》說：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！毙闹餮焐嗄軌蚶斫鉅I衛(wèi)氣血和脾胃消化功能病變；望舌要注意觀測舌體、舌質、舌苔三方面變化。10/10/202328--第28頁①、舌體舌體胖嫩，舌邊齒痕顯著：脾腎陽虛或水飲痰濕內停。舌體腫大,色澤青紫：氣血瘀滯舌體胖，有裂紋：氣血兩虛舌體強硬：熱盛傷津時時用舌舔口唇，以致口唇四周發(fā)紅或有脫屑、作癢，稱舔舌：脾經伏熱10/10/202329--第29頁舌腫麻木，轉動不靈—木舌（心脾積熱）舌下紅腫突起—重舌（心脾火熾，上沖舌本）舌體不能伸出唇外，語言不清—連舌（舌系帶過短）舌出唇外拌動，掉轉不靈—弄舌（心氣不足，智低）舌吐唇外，緩緩收回—吐舌（心經有熱）10/10/202330--第30頁②、舌質：正常舌質淡紅。舌質淡白：氣血虛虧；舌質絳紅，舌有紅刺：溫熱病邪入營入血；舌質紅少苔，甚則無苔而干：陰虛火旺；舌質紫黯或紫紅：氣血瘀滯；舌起粗大紅刺，狀如草莓者：猩紅熱。10/10/202331--第31頁10/10/202332--第32頁

③、舌苔：苔白為寒，苔黃為熱；苔白膩：寒濕內滯，或有寒痰食積。苔黃膩：濕熱內蘊，或乳食內停；熱性病見剝苔：陰傷津虧；舌苔花剝，狀如地圖，時隱時現(xiàn)，經久不愈：胃之氣陰不足。舌苔厚膩垢濁不化，狀如霉醬伴便秘腹脹者：宿食內積，中焦氣機阻滯。10/10/202333--第33頁垢膩苔花剝苔10/10/202334--第34頁染苔：？吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使苔色染黑；服青黛可使苔色染青；吃牛奶可使、豆?jié){苔色染白；吃橘子、蛋黃可使苔色染黃；吃有色糖果可染成糖果色，均不可誤以為是病苔。10/10/202335--第35頁（2）察目目為肝之竅?！鹅`樞·脈度》：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄鹅`樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣皆上注于目”10/10/202336--第36頁10/10/202337--第37頁黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，開闊自如：肝腎氣血充沛；眼瞼浮腫：水腫之象；寐時眼瞼張開而不閉：脾虛氣弱之露睛；上眼瞼下垂不能提起：氣血兩虛之瞼廢；白睛黃染：多為黃疸；目赤腫痛：風熱上攻；10/10/202338--第38頁（3）察鼻肺開竅于鼻而司呼吸。《靈樞·脈度》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”。主要觀測鼻內分泌物和鼻形變化。10/10/202339--第39頁鼻塞流清涕：風寒感冒；鼻流黃濁涕：風熱客肺；長期鼻流濁涕，氣味腥臭：肺經郁熱；鼻孔干燥：肺經燥熱傷陰；鼻鮮紅：肺熱迫血妄行；鼻翼煽動，伴氣急喘促：肺氣郁閉；10/10/202340--第40頁（4）察口《靈樞·脈度》：“脾氣通于口，脾和則口能知五味矣”?？跒槠⒅[，因此察口與口味，可理解脾胃等臟腑病變。察口主要觀測口唇、口腔、齒齦、咽喉顏色、潤燥及外形變化。10/10/202341--第41頁唇色淡白：氣血不足；唇色淡青：風寒束表；唇色紅赤：熱；唇色紅紫：瘀熱互結。唇色櫻紅：暴瀉傷陰；唇白而腫：唇風；面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白：猩紅熱。10/10/202342--第42頁口腔粘膜色淡白為虛為寒，色紅為實為熱?？谇黄茲⒚訝€：心脾積熱之口瘡；口內白屑成片：鵝口瘡。兩頰級膜有針尖大小白色小點，周圍紅暈：麻疹粘膜斑。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腫脹腮部無膿水流出者為痄腮（流行性腮腺炎）；有膿水流出者為發(fā)頤（化膿性腮腺炎）。10/10/202343--第43頁牙齒萌出延遲：腎氣不足；齒衄齦痛：胃火上炎；牙齦紅腫：胃熱熏蒸。新生兒牙齦上有白色斑塊斑點：馬牙。齒為骨之余，齦為胃之絡。10/10/202344--第44頁咽喉為肺胃之門戶，是呼吸與飲食通道。咽紅、惡寒發(fā)熱：外感之象；咽紅乳蛾腫痛：外感風熱或肺胃之火上炎；乳蛾紅腫溢膿：熱壅肉腐；咽痛微紅，有灰白色假膜，不易拭去：白喉10/10/202345--第45頁10/10/202346--第46頁（5）察耳《靈樞·脈度》：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。耳為腎竅，上通于腦，部位屬少陽，為宗脈之所聚。外形：體質強弱耳內疼痛：肝膽熱盛耳背絡脈隱現(xiàn)，高熱眼淚汪汪：麻疹先兆耳垂下漫腫硬結疼痛：痄腮10/10/202347--第47頁（6）察二陰腎開竅于二陰，前陰為清竅，后陰為濁竅。陰囊松馳—體虛/發(fā)熱陰囊時腫時復—疝氣陰囊腫大，透光試驗陽性—水疝（鞘膜積液）陰囊陰莖均腫—水腫前陰紅赤—下焦?jié)駸岢睗耩W—蟯蟲病肛周潮紅—尿布性皮炎肛裂,脫肛10/10/202348--第48頁4、辨斑疹斑疹均見于肌膚。“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱?！卑?，點大成片，不高出皮膚，摸之不礙手，壓之不退色；疹，點小量多，高出皮膚，摸之礙手，壓之退色。10/10/202349--第49頁細疹：麻疹

奶麻風痧丹痧皰疹：水痘膿皰瘡斑疹：熱毒熾盛/氣不攝血風團：白痱：10/10/202350--第50頁THANKYOUSUCCESS10/10/202351--第51頁蕁麻疹10/10/202352--第52頁10/10/202353--第53頁10/10/202354--第54頁10/10/202355--第55頁疹有丘疹、皰疹之別，以疹內是否有液體而辨別。低熱出疹，分布稀疏，色澤淡紅，出沒較快，常為風疹；發(fā)熱三四天后熱退疹出，疹細稠密，如玫瑰紅色，常為幼兒急疹；10/10/202356--第56頁發(fā)熱3－4天出疹，初為圓形玫瑰色斑丘疹，疹間皮膚正常，逐漸疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形，口腔粘膜出現(xiàn)“麻疹粘膜斑”麻疹10/10/202357--第57頁10/10/202358--第58頁惡寒壯熱，膚紅如錦，稠布疹點，舌絳如草莓，常為猩紅熱；10/10/202359--第59頁斑丘疹大小不一，如云出沒，瘙癢難忍，常見于蕁麻疹；丘疹、瘡疹、結痂并見，皰疹內有水液色清，見于水痘。瘡疹相對較大，皰液混濁，皰壁薄而易破，流出膿水，常見于膿皰瘡。10/10/202360--第60頁5、察二便大便正常小兒大便應色黃而干濕適中，日行1－2次。初生嬰兒胎糞，呈暗綠色或赤褐色，粘稠無臭；母乳飼養(yǎng)兒，大便呈卵黃色，稠而不成形，常發(fā)酸臭氣；牛奶、羊奶飼養(yǎng)兒，大便呈淡黃白色，質地較硬，有臭氣。10/10/202361--第61頁大便燥結：內有實熱或陰虛內熱；大便稀薄，夾有白色凝塊：內傷乳食；大便稀薄，色黃穢臭：腸腑濕熱；下利清谷，洞泄不止：脾腎陽虛；大便赤白粘凍：濕熱積滯，常見于痢疾；嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，常為腸套疊；大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。10/10/202362--第62頁

小便正常小兒小便為淡黃色。小便黃赤短少，或有刺痛，多為濕熱下注之熱淋；小便黃褐如濃茶，伴身黃、目黃，多為濕熱黃疸；小便色紅如洗肉水或鏡檢紅細胞增多者為尿血。若小便渾濁如米泔水，為脾胃虛弱，下焦?jié)駸崴?，常見于積滯與疳證。10/10/202363--第63頁10/10/202364--第64頁6、看指紋主要掌握指紋部位、望指紋辦法及如何利用指紋辨證。指紋部位：從虎口沿食指內側（橈側）所顯現(xiàn)脈絡（淺表靜脈）；10/10/202365--第65頁以食指三指節(jié)分風、氣、命三關，食指根（連掌）第一指節(jié)為風關，第二指節(jié)為氣關，第三指節(jié)為命關。10/10/202366--第66頁適用于3歲以內小兒診察辦法：從小兒食指命關推向風關正常指紋：淡紫隱隱而不顯于風關之上10/10/202367--第67頁診察指紋辦法：家長抱患兒于光線充足處；以拇、食二指握住患兒食指尖，將患兒中指、無名指、小指貼近醫(yī)生掌心；用另一只手拇指橈側，從命關到風關，用力適中地反復推按。10/10/202368--第68頁臨床根據(jù)指紋浮沉、色澤、推之是否流暢及指紋達到部位來辨證。辨證大綱：

浮沉分表里

紅紫辨寒熱

淡滯定虛實

三關測輕重10/10/202369--第69頁（二）、聞診包括聽聲音和嗅氣味。聽聲音是聽小兒啼哭、語言、咳嗽、呼吸等可聞之聲。嗅氣味是聞患兒口氣、二便氣味及全身包括分泌物和排泄物所發(fā)出一切氣味。曖腐酸臭多為乳食積滯；口氣臭穢多為脾胃積熱；膿涕腥臭多為鼻淵。10/10/202370--第70頁聞診____語言聲語言聲：清楚響亮為佳語聲低弱—氣虛；呻吟—身有不適高聲尖呼—劇痛；譫語—邪熱入營聲嘶—咽喉、聲帶疾患10/10/202371--第71頁聞診____啼哭聲健康小兒哭聲：宏亮，有淚健康嬰兒啼哭：尿，餓陣發(fā)性哭鬧—腹痛哭聲嘶啞，呼吸不利—咽喉水腫哭無淚—脫水哭聲薄弱—體虛10/10/202372--第72頁聞診____咳嗽聲咳聲清揚，流清涕—風寒咳聲重濁，痰稠色黃—風熱干咳無痰—肺燥咳嗽陣作，雞鳴樣回聲—百日咳犬吠樣咳嗽—喉炎、喉白喉10/10/202373--第73頁聞診____呼吸聲呼吸氣粗有力—外感熱證呼吸急促，喉間哮鳴—痰邪壅肺氣促鼻煽—肺炎喘嗽呼吸窘迫，面青不咳—氣道阻塞呼吸低微—肺氣將絕10/10/202374--第74頁嗅氣味是聞患兒口氣、二便氣味及全身包括分泌物和排泄物所發(fā)出一切氣味。10/10/202375--第75頁嗅口氣、大小便氣味口氣臭穢—肺胃之熱上蒸，濁氣上升口氣臭腐，牙齦腫爛—牙疳口氣酸臭—傷食；口氣腥臭—血證大便穢臭—濕熱積滯；酸臭而稀—傷食下利清谷，不臭—脾腎兩虛小便短赤臊臭—濕熱下注清長少臭—脾腎兩虛10/10/202376--第76頁（三）、問診兒科問診有下列特點：（1）問診對象多是患病者親屬，提供資料往往不全面、不可靠。（2）問診內容除與診斷學相同以外還須①詳細問詢確切年紀、月齡或日齡。②生產、飼養(yǎng)、發(fā)育史。③預防接種史。（3）注意問診藝術和態(tài)度。10/10/202377--第77頁十問歌10/10/202378--第78頁十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再添服藥參機變，婦女尤必問經期，遲數(shù)閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。10/10/202379--第79頁（四）、切診包括切脈和按診兩部分。1、脈診小兒脈診與成人脈診不一樣，其特點有：①脈診辦法：3歲下列小兒一般不切脈，而以指紋診法替代。3歲以上小兒“一指定三關”。②小兒年紀越小，脈搏越快。10/10/202380--第80頁③小兒病脈一般不細分28脈，而以浮、沉、遲、數(shù)、無力、有力六種基本脈象為綱，以辨疾病表里、寒熱、虛實。④對脈診臨床意義要根據(jù)不一樣年紀不一樣情況區(qū)分看待，當“脈證不符”時，可“舍脈從證”。10/10/202381--第81頁年紀呼吸（次/分）脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40～45120～1401：3<1歲30～40110～1301：3～42～3歲25～30100～1201：3～44～7歲20～2580～1001：48～14歲18～2070～901：4不一樣年紀小兒脈搏與呼吸次數(shù)對照表10/10/202382--第82頁2、按診亦稱觸診，是用手按壓或觸摸顱囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等，以察其冷、熱、軟、硬、突、陷、有沒有癥瘕痞塊等情況。次序：自上而下。10/10/202383--第83頁①、按頭囟小兒囟門逾期不閉或顱骨按之不堅而有彈性感者，為腎氣不足，發(fā)育欠佳，常見于佝僂病等；囟門下陷成坑者為囟陷：嚴重吐瀉，亡津液；囟門隆凸，按之擔心，為囟填：風火痰熱上攻，肝火上亢，熱盛生風。顱骨開解，囟門寬大者為解顱：先天腎氣不足，或后天髓熱膨脹。10/10/202384--第84頁②、按頸腋正常小兒在頸項、腋下部位可觸及少許綠豆大小之淋巴結，活動，不硬，不痛，不屬病態(tài)。淋巴結增大，質堅成串，推之不移，按之疼痛，或腫大灼熱，為痰熱毒結；僅見增大，按之不痛，質堅成串，則為瘰疬。耳下腮部腫脹疼痛，咀嚼障礙者是痄腮。10/10/202385--第85頁③、按胸腹胸骨高突，按之不痛者為“雞胸”；脊背高突，彎曲隆起，按之不痛為“龜背”。左上腹脅助下觸及有痞塊，為