關(guān)注患者安全,醫(yī)者盡責(zé)于心

關(guān)注患者平安，醫(yī)者盡責(zé)于心

醫(yī)務(wù)科許麗琴什么是患者平安?避開和預(yù)防患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中受到任何損害.---醫(yī)療平安指患者對醫(yī)療服務(wù)過程在客觀心理上的認同與信賴.影響患者平安的因素有哪些?1.醫(yī)務(wù)人員方面2.患者及其家屬方面3.醫(yī)療環(huán)境中的有關(guān)方面4.醫(yī)院感染5.藥物的副作用6.醫(yī)療設(shè)備故障7.醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性1.醫(yī)務(wù)人員方面醫(yī)療差錯急救復(fù)蘇技能掌握的嫻熟程度對病人及其家屬履行知情告知不足對病人有關(guān)診療措施的風(fēng)險程度把握醫(yī)療差錯

定義；指未能完成既定計劃（執(zhí)行過錯），或者實施了錯誤的計劃（計劃過錯）。分類：

診斷錯誤：包括診斷的錯誤或延誤、沒有進行適當(dāng)?shù)臋z查、采納過時的診斷方案、沒有依據(jù)監(jiān)測或檢查的結(jié)果實行應(yīng)對策略,沒有重視患者的主訴作相應(yīng)的檢查，憑主管推斷而漏診；

治療錯誤：包括手術(shù)、護理或者檢查過程中的錯誤、診療管理上的錯誤、用藥劑量和方式上的錯誤、可避開的治療延誤，或者對特別檢查結(jié)果反應(yīng)遲鈍、不適當(dāng)?shù)淖o理（例如缺乏對患者的說明）；

預(yù)防錯誤：包括未能供應(yīng)預(yù)防性治療、不適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和跟蹤治療；

其他錯誤：包括缺乏溝通、設(shè)備故障、其他系統(tǒng)故障。高發(fā)地點：包括特護病房、手術(shù)室、急診室。（其實全部科室都是差錯的高發(fā)地點，大家在工作中要做到我們應(yīng)該做到的）高發(fā)人群：為心胸手術(shù)、血管手術(shù)、神經(jīng)外科病人，病情簡潔的病人急診病人、以及閱歷欠缺醫(yī)師治療的病人和老年病人。2.患者及其家屬方面對病情的知曉程度和對進一步診治措施的選擇隱瞞有關(guān)病史病人對出院醫(yī)囑的知曉、理解程度、病人消滅精神癥狀住院病人擅自離院，在院外可能突發(fā)疾病或發(fā)生意外哈醫(yī)大血案“當(dāng)時我和我爺爺來哈醫(yī)大看病。我感覺大夫似乎是煩我。之后感覺腦袋一熱，就把大夫給殺了?！崩钅衬痴f：“當(dāng)時我格外生氣，我和爺爺大老遠來的，他們不理我，我挺恨大夫的?！薄暗皟蓚€月我就在這兒治療，當(dāng)時大夫給我開了兩個月的治肺結(jié)核的口服藥，吃完藥再來，結(jié)果這次來又不行了?！彼f，醫(yī)生不了解他的辛苦。祁全認為可能與風(fēng)濕有關(guān)。李某隨后花25元掛了風(fēng)濕免疫科的專家號，“專家號費貴，普診只要5元，掛了號，風(fēng)濕免疫科主任張志毅連瞅一眼都沒瞅，說跟風(fēng)濕沒關(guān)系，該上哪兒上哪兒。”醫(yī)生責(zé)備李夢南“看錯科”2011年4月，李祿爺孫倆其次次來到哈醫(yī)大一院，又住入骨外科，這次被診斷為強直性脊柱炎。由于強直性脊柱炎歸屬于風(fēng)濕免疫科，李祿便拿著病歷又找到風(fēng)濕免疫科主任張志毅。李祿回憶說，張志毅這回看了片子，說李夢南是強直性脊柱炎，還反問為啥住骨科?！拔也蛔」强谱∩?，我來找你，你瞅都不瞅一眼，就說跟風(fēng)濕沒關(guān)系。完了又說為什么住骨科。沒有他那么武斷的！”3.醫(yī)療環(huán)境中的有關(guān)方面停電中心供氧、中心負壓的中斷醫(yī)院內(nèi)部的行路平安問題病人墜床致骨折、被翻倒的熱水瓶燙傷醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)新型傳染疾病的防治災(zāi)難與事故隱患4.醫(yī)院感染病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染無明確埋伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確埋伏期的感染，自入院時起超過平均埋伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染醫(yī)院感染的促發(fā)因素有哪些？主觀因素：醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染及危害性熟識不足；不能嚴格執(zhí)行無菌和消毒隔離制度；1、如靜脈輸液是針頭遇到了護士的手，應(yīng)當(dāng)立即更換針頭再注射，但有的人嫌麻煩，可能還有一點僥幸心理，覺得沒問題，誰知輸液部位真就感染了，或者真的就發(fā)生了輸液反應(yīng)等；2、不按規(guī)定洗手，造成交叉感染。(西安新生兒死亡大事）客觀因素：1、侵入性診治手段增多；

2、使用可抑制免疫的治療方法；

3、大量抗生素的開發(fā)和普及治療；

4、易感病人增加；

5、環(huán)境污染嚴重。5.藥物不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)是指合格的藥品在正常的用法、用量情況下消滅的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。盡可能避開或減小不良反應(yīng)的措施——合理用藥加強護理用藥平安的管理加強高危、特殊藥品的管理認真執(zhí)行病區(qū)藥品的“四定”、“五?！惫芾碛盟幥安殚喰滤幷f明書、查看配伍禁忌、詢問有無過敏史、了解患者情況、掌握不良反應(yīng)及處理措施、藥物用量精準(zhǔn)、合理使用靜脈血管，要有自我保護知識嚴把藥物配伍禁忌、查對與巡視觀察，選擇合適靜脈輸注流速，預(yù)防與準(zhǔn)時處置輸液反應(yīng)和并發(fā)癥加強（特殊）藥品的管理高危藥品包括：高濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑，細胞毒化等藥品。必須單獨存放，有醒目的標(biāo)志。麻醉藥品的“五專”管理：專人負責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專用登記?！八亩ā保憾ㄎ环胖?，定量管理，定人負責(zé)，定期檢查，各班執(zhí)行。“五?！保撼＝M織，常整理，常規(guī)范，常清潔，常自律。6.醫(yī)療設(shè)備平安管理要定期維護、保養(yǎng)、檢測和校正，使設(shè)備始終處于最佳技術(shù)狀態(tài)，確保裝備完好；切勿平常不注意保養(yǎng)，等有故障再修檢驗科的生化分析儀、血球計數(shù)儀等等吸引器、氧氣、心電監(jiān)護、除顫儀等兒科暖箱等讓產(chǎn)婦爬樓梯醫(yī)方負主責(zé)

案情：某女，37歲，因“停經(jīng)39＋2周，下腹幸福伴陰道流水5小時”，于午夜2時40分入住某院。入院診斷：G5P2孕39＋2周，臨產(chǎn)，LOA；胎盤早剝。入院后，于3時10分因電梯停運，步行上下樓做B超檢查。3時40分胎心80～90次/分，考慮為臍帶脫垂，行臍帶還納術(shù)。4時50分在局麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，5時娩出一女嬰，1分鐘Apgar評分為1分，經(jīng)搶救無效死亡。

最終鑒定：醫(yī)方在診療過程中，已知孕婦胎膜已破的情況下進行B超檢查，由于電梯停電而讓孕婦自己上下樓梯，違反了胎膜早破的處理常規(guī)，對臍帶脫垂的發(fā)生有肯定因果關(guān)系。臍帶脫垂后，又延誤了剖宮產(chǎn)的時機，對新生兒死亡有肯定的因果關(guān)系。本例屬一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方擔(dān)當(dāng)主要責(zé)任。住院患者十大平安目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的精準(zhǔn)性。

1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對的確認病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別精準(zhǔn)的簡略措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)識制度，在診療活動中使用“腕帶“，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。

案例分析輸錯血制度停在紙上

案情：某女，56歲。因“頭痛半年，視物不清三個月”入住某院神經(jīng)外科。診斷：右蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤。因“護理失誤”，病人被誤輸入B型血20～30ml（病人血型為O型），被家屬發(fā)現(xiàn)后立即停止，即行對癥治療，急請血液科等相關(guān)科室搶救治療。病人全身消滅皮疹，10天后病人“神志轉(zhuǎn)清”，主訴“雙目失明，全身皮膚瘙癢”，多次請院內(nèi)有關(guān)科室會診，3個月后出院。

沒有嚴格執(zhí)行查對制度

最終鑒定：醫(yī)方對病人患有“右蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤”診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方法正確，符合診療常規(guī)。但在術(shù)后的治療過程中，醫(yī)方輸入錯誤血型的血液，引起病人溶血反應(yīng)，屬過失行為，具有因果關(guān)系，應(yīng)負完全責(zé)任。本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方擔(dān)當(dāng)完全責(zé)任住院患者十大平安目標(biāo)目標(biāo)二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或者電話通知的醫(yī)囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危險值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可供應(yīng)醫(yī)師使用。

住院患者十大平安目標(biāo)目標(biāo)三：嚴格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。

1、建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。

2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識的即刻停制度與規(guī)范，并主動邀請患者參加認定，避開錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。

手術(shù)病人接送過程中的平安隱患

接錯病人由于病房護士與手術(shù)室工作人員未能按規(guī)定對病人、病歷進行當(dāng)面交接與查對，容易導(dǎo)致接錯病人，格外是轉(zhuǎn)了床的病人，同名同姓的病人，言語不清的病人等病人物品交接不清碰傷病人病人跌倒或墜床病人管道脫落產(chǎn)婦死于手術(shù)臺大事

某產(chǎn)婦，30歲，足月孕，2008年8月31日下午3點入某醫(yī)院待產(chǎn)，18點實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，23：40死于手術(shù)臺。法院裁決醫(yī)院賠償34萬元。一、主要問題

（一）產(chǎn)婦入院待產(chǎn)尚未發(fā)作，家屬懇求手術(shù)便于將來小孩上學(xué)年齡合適。在不屬于剖宮產(chǎn)急診手術(shù)，家屬有口頭懇求但無書面懇求，且術(shù)前很多檢查結(jié)果未出，也沒有按產(chǎn)科手術(shù)常規(guī)要求備血的情況下，醫(yī)院實施急診手術(shù)。手術(shù)第一次關(guān)腹后，發(fā)生產(chǎn)婦大出血，醫(yī)師再次開腹手術(shù)，產(chǎn)婦最后死于手術(shù)臺。據(jù)麻醉醫(yī)師、器械護士等交代，產(chǎn)婦從入手術(shù)室到死亡，共被開腹三次。

（二）沒有認真貫徹三級醫(yī)生查房制度，術(shù)前未經(jīng)上級醫(yī)師查房，術(shù)中消滅問題時沒有準(zhǔn)時上報上級醫(yī)師。

（三）當(dāng)班麻醉醫(yī)師沒有按規(guī)定在術(shù)前探視病人，了解與麻醉相關(guān)的情況。

（四）術(shù)中取出胎兒后，產(chǎn)婦消滅血壓下降并大量出血，手術(shù)醫(yī)師沒有準(zhǔn)時檢查引起大量出血的緣由和實行相應(yīng)止血措施。

（五）麻醉醫(yī)師在產(chǎn)婦血壓下降，明顯出血的情況下，沒有提醒手術(shù)醫(yī)師做輸血籌備。

（六）對產(chǎn)婦大量出血沒有準(zhǔn)時實行搶救措施給予輸血治療。

（七）在選擇檢查創(chuàng)面、填塞紗布、輸血、補液等搶救措施無效的情況下，沒能把握時機準(zhǔn)時切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命。

產(chǎn)婦死于手術(shù)臺大事（八）術(shù)中臨時配血時間過長，延誤搶救時機。

（九）手術(shù)過程中無特殊緣由麻醉醫(yī)師換班，且存在交接不明情況。

（十）病歷記錄輸血量大于實際輸血量。

（十一）病歷記錄通篇無手術(shù)過程記錄，不能反映真實情況，且病歷真實性存在較多疑點。

（十二）發(fā)生重大醫(yī)療差錯后，沒按規(guī)定準(zhǔn)時向衛(wèi)生行政部門報告。

（十三）衛(wèi)生行政部門收到醫(yī)院報告后沒有按規(guī)定準(zhǔn)時查處和追究相關(guān)責(zé)任。

二、主要緣由

依據(jù)調(diào)查組兩次調(diào)查核實，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳組織相關(guān)專家商量分析后認為，該醫(yī)療大事是典型的醫(yī)療責(zé)任大事，主要反應(yīng)在：

（一）從大事的多個環(huán)節(jié)反映出醫(yī)院管理懸空，各種規(guī)章制度沒有得到落實。

（二）醫(yī)療核心制度、工作人員崗位責(zé)任制沒有落到實處。

（三）工作人員極度不負責(zé)任，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程，憑閱歷和印象執(zhí)業(yè)。

（四）調(diào)查組反映，接受調(diào)查的部門和工作人員醫(yī)療平安意識比較淡漠。

手術(shù)部位錯誤

一位醫(yī)生，他在給自己的病人做糖尿病壞疽手術(shù)的時候，由于他的助手錯誤的標(biāo)記了手術(shù)的部位，造成手術(shù)中把病人沒有問題的腿截肢了，有問題的留了下來，這是一個巨大的醫(yī)療事故。還是這名醫(yī)生，在他所在的醫(yī)療機構(gòu)，短短14天之后，又由于他的呼吸治療師，搞錯了病人的名字，應(yīng)該給A病人拔出氣管插管，結(jié)果誤把B病人的氣管插管拔出了，結(jié)果導(dǎo)致了B病人的死亡。住院患者十大平安目標(biāo)目標(biāo)四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染掌握的基本要求。

1、制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生供應(yīng)必要的保障。

2、制定并落實醫(yī)護人員手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染掌握的基本要求。

西安交大院內(nèi)感染致新生兒死亡大事2008年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生兒科共收治新生兒患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生兒患者連續(xù)死亡。經(jīng)調(diào)查，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴重的院內(nèi)感染事故。院內(nèi)感染最重要的途徑就是醫(yī)務(wù)人員的手。有效規(guī)范的洗手可以清除手上99%的各種臨時性細菌。

目標(biāo)五：提高用藥平安。1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒等高危藥品必須單獨存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品、備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。

4、全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴格的二人核對、簽名程序，認真遵循。

住院患者十大平安目標(biāo)5、在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護士須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門診患者供應(yīng)合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進一步完善輸液平安管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，掌握靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)案例分析

曾經(jīng)有一位醫(yī)生，他在給病人做化療的時候，誤把四個化療療程的總劑量當(dāng)成了一個療程的單次劑量，給病人做了化療藥的注射，結(jié)果給兩位病人注射了錯誤劑量之后，導(dǎo)致一位病人最終死亡，另一位也受到很大的損害。這個死亡的患者，恰好是當(dāng)?shù)乇容^有影響的做媒體的工作者，因此這個案件在社會上開頭引發(fā)極大的震動。

目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危險值”報告制度。1.“危險值”項目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)，凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間等。

2.“危險值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護病房等部門的急、危重癥患者。

3.對屬“危險值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量掌握，尤其是分析前質(zhì)量掌握措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。

住院患者十大平安目標(biāo)目標(biāo)七：防范與削減患者跌倒大事發(fā)生。

1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，格外是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標(biāo)識等方法防止患者跌倒大事的發(fā)生。

2.認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度。

住院患者十大平安目標(biāo)案例分析案例1患者宋**，女，70歲，2003年12月10日因在某院陪護病人期間不慎跌倒，造成左股骨粗隆粉碎性骨折，后在該院行手術(shù)治療。家屬就此有意見。補償乙方醫(yī)保個人自負費用7106.63元。案例2患者金**，男，77歲，于2006年1月18日因Ⅱ型呼衰、慢性支氣管炎等病入住某院。次日凌晨，因故下床走出病房，不慎摔倒在地，造成原告股骨粉碎性骨折，就此引發(fā)糾紛。賠償患者柒仟元整，擔(dān)當(dāng)訴訟費伍佰元。本院案例：患者劉**，2011-4-19，在某院體檢時不慎跌倒致股骨骨折，住院三個多月，因多種疾病轉(zhuǎn)他院治療，最后在他院死亡。某院擔(dān)當(dāng)了一萬多的自付費用，還給予了家屬肯定的經(jīng)濟補償。目標(biāo)八：防范與削減患者壓瘡。

1.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

2.落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。住院患者十大平安目標(biāo)目標(biāo)九:主動報告醫(yī)療平安（不良）大事。

醫(yī)療不良大事報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療平安，促進醫(yī)學(xué)進展和保護患者利益是有益的，可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度，有效避開醫(yī)療缺陷。1、醫(yī)院要提倡主動報告不良大事。有鼓勵醫(yī)務(wù)人員報告的機制。

2、樂觀參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非懲罰性的不良大事報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療平安供應(yīng)信息。

3、形成良好的醫(yī)療平安文化氛圍，提倡非懲罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工樂觀報告威脅病人平安的不良大事的措施。

4、醫(yī)院能夠?qū)⑵桨残畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。

住院患者十大平安目標(biāo)醫(yī)療平安（不良）大事報告適用范圍適用于本院發(fā)生的醫(yī)療平安（不良）大事與隱患缺陷的主動報告，包括診療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。如：輸血、診療處置、醫(yī)技檢查、康復(fù)治療、藥物不良反應(yīng)、采集標(biāo)本、運轉(zhuǎn)、住院、門診、公共設(shè)施服務(wù)、患者丟失或消滅醫(yī)療平安隱患等。目標(biāo)十：鼓勵患者參加醫(yī)療平安。

1.主動邀請患者參加醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參加手術(shù)部位的確認。