知情同意中的醫(yī)學倫理問題課件

知情同意中的醫(yī)學倫理問題寧河縣醫(yī)院龔全業(yè)知情同意中的醫(yī)學倫理問題寧河縣醫(yī)院龔全業(yè)案例1：拒絕簽字、胎婦雙亡2007年11月21日,懷孕9個月的李麗云因呼吸困難,在同居男子肖志軍的陪同下赴北京某醫(yī)院檢查,醫(yī)生檢查發(fā)現孕婦及胎兒均生命垂危。由于肖志軍多次拒絕在手術單上簽字,最終孕婦及體內胎兒不治身亡。案例1：拒絕簽字、胎婦雙亡2007年11月21日,懷孕9個月案例2：醫(yī)生簽字、母子平安2008年1月11日，在浙江德清縣人民醫(yī)院，產婦周發(fā)芝大出血，生命垂危，需要切除子宮挽救生命，但患者丈夫拒絕簽字同意手術。這家醫(yī)院作出了與北京朝陽醫(yī)院不同的決定，由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字手術，產婦順利產下一名男嬰，母子平安。案例2：醫(yī)生簽字、母子平安2008年1月11日，在浙江德清縣思考與討論1.如何評述上述兩個案例？2.面對上述情況，你會如何決策？3.談談你對醫(yī)學倫理、醫(yī)學職業(yè)精神的理解？思考與討論1.如何評述上述兩個案例？概述倫理學（ethics）：關于道德的科學，又稱道德學、道德哲學。是對人類道德生活進行系統(tǒng)思考和研究的學科。從理論層面建構一種指導行為的法則體系。并且對行為進行嚴格的評判，“我們應該怎樣處理此類事件”，“我們?yōu)槭裁?依據什么這樣做？”。通常人們把道德和倫理視為同義的概念，共同具有“行為應該如何規(guī)范”的涵義。但兩者概念涵義并非完全一致。概述倫理學（ethics）：關于道德的科學，又稱道德學、道德古希臘哲學家亞里士多德（前384～前322年）最先賦予其倫理和德行的含義，所著《尼各馬可倫理學》一書為西方最早的倫理學專著。在中國古代沒有使用倫理學一詞，19世紀后才廣泛使用。但在先秦諸子百家的論著中，有大量關于人生道德、倫理的內容，特別是君君臣臣、孝悌之道等。其實在古希臘同期，中國的倫理學已然興起了。古希臘哲學家亞里士多德（前384～前322年）最先賦予其倫理中外差異西方：道德（morality）本義是習俗、性格，指國家生活的道德風俗和人們的道德個性。倫理（ethics）源于古希臘，后來專指一個民族特有的生活慣例。西方道德和倫理的詞源涵義相同：都是指外在的風習慣以及內在的品性、品德。中國：“道”本意是道路，引申為規(guī)律，指社會行為應該如何的規(guī)則?！暗隆北疽詾椤暗谩?，是“外得于人，內得于己”。二者聯(lián)用涵義與西方相同，一方面是外在的行為規(guī)范，另一方面是內在的品德。“倫”本義為“輩”，引申為中國古代的“五倫”，既人與人之間的關系；“理”引申為規(guī)律和規(guī)則，二者聯(lián)用僅包括外在的規(guī)范和人際關系的規(guī)律兩層涵義，缺少了內在行為規(guī)范的涵義。中國的“道德”偏重于規(guī)范在人們身上形成的“品德”；“倫理”則偏重于“行為事實如何的規(guī)律”。西方原本無“道德”特指的詞，他們的“道德”一直與“倫理”混在一起。中外差異西方：道德的涵義道德（morality）是人類社會的一種重要意識形態(tài)，是人們在社會生活實踐中形成的，并由經濟基礎決定，以善惡為評價形式，依靠社會輿論、傳統(tǒng)習俗和內心信念，用以調節(jié)人際關系的心理意識、原則規(guī)范、行為活動的總和。道德的一般本質特征：它是由經濟基礎決定的。一定的社會經濟生產方式會產生一定的道德要求，而人們具體的社會生活存在也決定著人們的道德意識和道德實踐。道德的特殊本質特征：非制度化的規(guī)范性和極強的實踐性。道德的涵義道德（morality）是人類社會的一種重要意識形醫(yī)學道德的內涵醫(yī)學道德（medicalmorality）是在醫(yī)學領域中形成的人們行為應該如何的規(guī)范和規(guī)范在人們身上形成的心理自我……品德，是職業(yè)道德的一種。希波克拉底誓言：只有有德行的醫(yī)師才是最好的，醫(yī)師是受人尊敬的人。唐代醫(yī)學家孫思邈（公元581-682）十分注意醫(yī)德修養(yǎng)，認為人的生命比黃金還要貴重。《新世紀醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》醫(yī)學道德的內涵醫(yī)學道德（medicalmorality）是醫(yī)學道德的作用

維護人的健康，協(xié)調醫(yī)患關系：凡是有人際關系的地方，就存在倫理關系，有對行為的道德要求，醫(yī)患之間自不例外。醫(yī)患之間因為知識的差異、個人利益不同，常常會產生一些矛盾與沖突，醫(yī)學道德有助于調節(jié)醫(yī)務人員之間、醫(yī)患之間以及與社會之間的關系，構建和諧醫(yī)患關系。規(guī)范醫(yī)療行為，增進社會文明：醫(yī)學道德通過醫(yī)學原則和規(guī)范來影響和約束醫(yī)務人員的言行。醫(yī)學道德即使醫(yī)學實踐的產物，同時又可以能動的提高醫(yī)療質量，有助于醫(yī)院管理的改善，醫(yī)療科學的發(fā)展，乃至整個社會的道德風尚和社會精神文明建設。醫(yī)學道德的作用維護人的健康，協(xié)調醫(yī)患關系：醫(yī)學倫理學醫(yī)學倫理學是倫理學的分支學科，是一門研究醫(yī)學道德的科學，是運用一般倫理學原理研究和指導醫(yī)療衛(wèi)生領域的道德現象、道德關系、道德問題和道德建設的學說和理論。醫(yī)學倫理學醫(yī)學倫理學是倫理學的分支學科，是一門研究醫(yī)學道德的醫(yī)學倫理學的研究對象醫(yī)患關系：醫(yī)際關系：醫(yī)社關系：醫(yī)學倫理學的研究對象醫(yī)患關系：醫(yī)學倫理學的研究對象醫(yī)患關系：醫(yī)務人員與患者/患者家屬的關系；伴隨著民主化趨勢的增強，醫(yī)患關系從“指導-合作型”逐步形成“共同參與型”的主流醫(yī)患關系。隨著醫(yī)學科技的進步，醫(yī)生對醫(yī)療儀器的依賴性逐步加強，要克服“高技術-低情感”的現象，就要求醫(yī)務人員加強職業(yè)道德修養(yǎng)?；颊叩牡赖聶嗬夯镜尼t(yī)療權、對疾病的認識權、知情同意權、保護隱私權、獲得休息和免除社會責任權?；颊叩牡赖铝x務：如實提供病情和有關信息、積極接受和配合醫(yī)生診治、遵守醫(yī)院規(guī)章制度、支持醫(yī)學學習和醫(yī)學發(fā)展的義務。醫(yī)學倫理學的研究對象醫(yī)患關系：醫(yī)學倫理學的研究對象醫(yī)際關系：醫(yī)療單位內部的醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、醫(yī)技）相互之間、醫(yī)務人員與后勤、行政管理人員之間的人際關系。醫(yī)際關系的道德規(guī)范：平等和尊重、幫助和信任、協(xié)作和監(jiān)督、學習和競爭等。醫(yī)社關系：醫(yī)學家、醫(yī)療衛(wèi)生單位乃至整個醫(yī)學界與社會公眾、社區(qū)乃至政府之間發(fā)生的具有道德意義的社會關系。醫(yī)學倫理學的研究對象醫(yī)際關系：案例2：角膜移植1998年10月，張女士因患癌癥在北京某醫(yī)院去世。舉行遺體告別儀式前，她的家屬驚異地發(fā)現，死者的眼球被人換走了。后被證實，她的眼球是被該醫(yī)院一位專供角膜移植手術的醫(yī)學博士高某摘走的。高博士在手術前一天準備手術時發(fā)現儲存的角膜出了問題，就去了醫(yī)院太平間。他摘取的角膜給兩位病人做了手術，手術成功。高大夫自己說沒有收受病人任何好處，他認為自己作為醫(yī)生，問心無愧。兩位接受移植的病人也都是沒有任何社會背景的普通人，也都沒有給大夫任何好處，他們都感激高博士的手術讓他們復明。2000年10月，死者張女士的丈夫和兩個孩子將該醫(yī)院和高博士告上法庭。案例2：角膜移植1998年10月，張女士因患癌癥在北思考與討論1.如何看待高博士偷摘角膜的行為？2.在發(fā)現儲存的角膜出現問題后，作為醫(yī)生的高博士應該如何進行抉擇？？思考與討論1.如何看待高博士偷摘角膜的行為？醫(yī)學倫理學的原則醫(yī)學倫理學的基本原則：是指醫(yī)學道德的最一般的道德原則，是構建醫(yī)學道德規(guī)范的最根最一般的道德根據，貫穿醫(yī)學道德體系的始終。他反應某一醫(yī)學發(fā)展階段及特定社會背景之中的醫(yī)學道德的基本精神，調節(jié)各種醫(yī)學道德關系都須遵循的根本準則和最高要求。醫(yī)學倫理學的應用原則：包括知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、醫(yī)療保密和生命價值原則等。我國醫(yī)學倫理學的基本原則；西方醫(yī)學倫理學的基本原則；醫(yī)學倫理學的原則醫(yī)學倫理學的基本原則：我國醫(yī)學倫理學的基本原則我國醫(yī)學倫理學基本原則是：“防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務?！?/p>

……1981年，上海，全國第一屆醫(yī)德學術研討會。我國醫(yī)學倫理學的基本原則我國醫(yī)學倫理學基本原則是：“防病治病西方醫(yī)學倫理學的基本原則四大原則：尊重與自主原則；有力（行善）原則；不傷害原則；公正互助原則。西方醫(yī)學倫理學的基本原則四大原則：西方醫(yī)學倫理學的基本原則（一）尊重與自主尊重原則（theprincipleofrespect）狹義的尊重原則：醫(yī)患雙方交往時應該真誠地尊重對方的人格，并強調醫(yī)務人員尊重病人及其家屬的獨立而平等的人格與尊嚴。廣義的尊重原則：尊重病人的人格、尊嚴、隱私、自主權等其他利益。醫(yī)療人格權：病人的生命權、健康權、身體權、姓名權、肖像權、名譽權、榮譽權、尊嚴權、人身自由權、遺體權等。自主原則（theprincipleofautonomy）醫(yī)師尊重病人的自主性，保證病人自己做主、理性地選擇診治決策的倫理原則。具體要求：醫(yī)務人員有義務主動提供適宜的環(huán)境和必要的條件，以保證病人充分行使自主權，尊重病人及其家屬的自主性或自主決定，保證病人自主學則醫(yī)生，治療要經病人知情同意，以及保守病人的秘密、隱私、尊重病人的人格。西方醫(yī)學倫理學的基本原則（一）尊重與自主遵循自主原則應處理好兩個個關系病人自主與醫(yī)方做主之間的關系；緊急情況下治療疾病與病人做主遵循自主原則應處理好兩個個關系病人自主與醫(yī)方做主之間的關系；西方醫(yī)學倫理學的基本原則（二）有利與不傷害1.有利原則（行善原則）：把有利于病人健康放在第一位并切實為病人謀利益的倫理原則。2.不傷害原則臨床診治過程中不使病人受到不應有的傷害的倫理原則，是一系列具體原則中的底線原則。西方醫(yī)學倫理學的基本原則（二）有利與不傷害診療中的傷害現象有意傷害與無意傷害可知傷害與不可知傷害可控傷害與不可控傷害責任傷害與無責任傷害診療中的傷害現象有意傷害可知傷害可控傷害責任傷害不傷害原則要做到不傷害，應該：①不濫施輔助檢查；②不濫用藥物；③不濫施手術。不傷害原則要做到不傷害，應該：西方醫(yī)學倫理學的基本原則（三）公正與互助1.公正原則公正原則是在醫(yī)學服務中公平、正直地對待每一位病人的倫理原則。形式公正內容公正公正原則應體現在兩個方面：人際交往公正資源分配公正西方醫(yī)學倫理學的基本原則（三）公正與互助2.醫(yī)療公平的具體應用內容公正的整體性公正內容的優(yōu)先次序理想公正與現實之間有差距2.醫(yī)療公平的具體應用3.互助原則即醫(yī)學服務中互相合作、互相幫助的倫理原則?；ブ瓌t要求醫(yī)務人員尊重病人、平等待患，尊重同事、團結協(xié)作。3.互助原則即醫(yī)學服務中互相合作、互相幫助的倫理原則。醫(yī)學倫理學的應用原則知情同意原則；醫(yī)療最優(yōu)化原則；醫(yī)療保密原則；生命價值原則。醫(yī)學倫理學的應用原則知情同意原則；三、醫(yī)學倫理學的應用原則（一）知情同意原則1.知情同意的概念知情同意是指患者有權知曉自己的病情，并對醫(yī)務人員采取的防治措施決定取舍的自主權。是臨床診療工作中處理醫(yī)患關系的基本倫理準則之一。2.知情同意權的主體

知情同意權的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護人以及患者的親屬。法律上講，精神正常的18歲以上的成年患者，知情同意只能由其本人作出方為有效，他人不能代理作出。對喪失行為能力的患者、或精神病患者、或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權應有其法定代理人或監(jiān)護人或患者的親屬行使。未成年人的監(jiān)護人依次為父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；關系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會等。精神病人的監(jiān)護人依次為患者的配偶；父母；成年子女；其他近親屬等三、醫(yī)學倫理學的應用原則（一）知情同意原則“知情”的倫理條件提供信息的動機和目的完全是為了病人利益。提供讓病人做出決定的足夠信息。向病人作充分必要的說明和解釋?！巴狻钡膫惱項l件病人有自由選擇的權利。病人有同意的合法權利。病人有充分的理解能力。提供信息時應遵循的原則：因人而異的原則；保護性原則；少而精的原則。病人做自主決定的條件：必須達到法定年齡；具備完全的民事行為能力；“知情”的倫理條件“同意”的倫理條件提供信息時應遵循的原則：知情同意的主要內容《醫(yī)療事故處理條例》第十一條： “在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果?！雹偃朐焊嬷莞淖冎委煼桨父嬷谠\斷過程告知⑥臨床試驗性檢查和治療的告知③治療過程告知⑦經濟費用告知④創(chuàng)傷性操作告知⑧暴露病人隱私部位的告知知情同意的主要內容《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：①入院告知⑤知情同意的實施醫(yī)方告知實施原則：緊急救治的告知原則：不良效果預示原則告知適度原則順序原則美國醫(yī)師學會倫理手冊：急診急救時可以不經知情同意。我國《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條：醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。知情同意的實施醫(yī)方告知實施原則：美國醫(yī)師學會倫理手冊：急診急4.知情同意的主要內容與實施語言表示書面表述行為表示同意