院內(nèi)VTE的預(yù)防策略與診療流程(第二版)

醫(yī)院內(nèi)VTE的預(yù)防策略與診療流程VTE防治管理辦公室2020年9月目錄PART01預(yù)防策略PART02診療流程PART03科室VTE質(zhì)控PART04醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制PART01預(yù)防策略住院患者VTE預(yù)防策略——預(yù)防流程總體原則是在充分評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

入院/轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估

對(duì)每一位住院患者評(píng)估發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)每一位VTE中高危患者評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)

病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)估：活動(dòng)受限/臥床時(shí)間超過(guò)3天，合并急性肺部疾病、心臟疾病、感染性疾病、腦卒中等。對(duì)VTE中高危患者篩查D-二聚體，建議對(duì)D-二聚體陽(yáng)性患者篩查下肢靜脈超聲檢查。對(duì)下肢有疼痛、腫脹、靜脈曲張的患者和實(shí)施氣壓治療的患者，務(wù)必完善下肢靜脈超聲檢查。入院時(shí)無(wú)手術(shù)計(jì)劃的患者選用住院患者VTE預(yù)防策略——預(yù)防流程總體原則是在充分評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

入院/轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估

對(duì)每一位住院患者評(píng)估發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)每一位VTE中高?；颊咴u(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)

病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)估：活動(dòng)受限/臥床時(shí)間超過(guò)3天，合并急性肺部疾病、心臟疾病、感染性疾病、腦卒中等。

對(duì)VTE中高危患者篩查D-二聚體，建議對(duì)D-二聚體陽(yáng)性患者篩查下肢靜脈超聲檢查。對(duì)下肢有疼痛、腫脹、靜脈曲張的患者和實(shí)施氣壓治療的患者，務(wù)必完善下肢靜脈超聲檢查。住院患者VTE預(yù)防策略——預(yù)防流程總體原則是在充分評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

病程記錄中完善VTE防治工作相關(guān)記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施實(shí)施（健康宣教等基本預(yù)防、氣壓治療、抗凝治療等）情況。日常病程中應(yīng)關(guān)注皮膚黏膜出血、黑便等出血傾向。出院記錄中應(yīng)記錄院外VTE預(yù)防、用藥及復(fù)診要求（如何應(yīng)用抗凝藥物、如何觀察出血癥狀、如何進(jìn)行門(mén)診隨訪，是否需要定期檢測(cè)凝血功能及D-二聚體變化等）。住院患者VTE預(yù)防策略——預(yù)防措施選擇危險(xiǎn)分層預(yù)防策略執(zhí)行人VTE低?；颊呋净驒C(jī)械預(yù)防措施患者和/或家屬出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE中危患者藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防措施醫(yī)生和/或護(hù)士出血風(fēng)險(xiǎn)高的VTE中?；颊邫C(jī)械預(yù)防措施醫(yī)生和/或護(hù)士出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE高危患者藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防醫(yī)生和/或護(hù)士出血風(fēng)險(xiǎn)高的VTE高?；颊邫C(jī)械預(yù)防措施醫(yī)生和/或護(hù)士

VTE基本預(yù)防包括患者及家屬VTE健康教育，早期活動(dòng)（主動(dòng)與被動(dòng)）和功能鍛煉，避免脫水與不必要的制動(dòng)。VTE防治執(zhí)行中的細(xì)節(jié)問(wèn)題全面評(píng)估（基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、合并用藥及侵入性操作）、動(dòng)態(tài)評(píng)估、充分告知

個(gè)體化：肥胖、低體重、高齡、肝功能不全、腎功能不全——注意抗凝藥物劑量

依從性：采取機(jī)械預(yù)防的患者——關(guān)注下肢靜脈超聲檢查結(jié)果

規(guī)范藥物預(yù)防療程合并惡性腫瘤的外科手術(shù)患者，可延長(zhǎng)至術(shù)后4周

骨科大手術(shù)患者，可延長(zhǎng)至35天

大多數(shù)內(nèi)科住院患者，不推薦超過(guò)14天的延長(zhǎng)藥物預(yù)防

遵循各專(zhuān)業(yè)指南推薦意見(jiàn)PART02診療流程深靜脈血栓形成（DVT）綜合評(píng)估和診斷流程DVT的Wells評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分活動(dòng)性腫瘤（近6個(gè)月內(nèi)接受腫瘤治療或目前正采取姑息療法）1下肢麻痹、癱瘓，或下肢石膏固定14周內(nèi)臥床3天以上，或4周內(nèi)大手術(shù)史1沿深靜脈系統(tǒng)走行的局部壓痛1下肢腫脹1脛骨結(jié)節(jié)下方10cm處小腿腿圍較對(duì)側(cè)增加3cm以上1患肢可凹性水腫1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1其他比DVT更符合的診斷-2評(píng)分：

臨床可能性：低度可能≤0分，中度可能1-2分，高度可能≥3分

醫(yī)生簽名：注：如果雙側(cè)下肢均有癥狀以癥狀嚴(yán)重側(cè)為準(zhǔn)

注：DVT：深靜脈血栓形成；CUS：靜脈加壓超聲檢查

患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛

疑診DVT（不合并肺栓塞），聯(lián)系心血管外科，血管介入科醫(yī)師會(huì)診復(fù)雜或高危病例，請(qǐng)血管病專(zhuān)業(yè)組（心血管外科——宋強(qiáng)、褚耀南，血管介入科——隋守光、肖穎）會(huì)診協(xié)助解決。肺血栓栓塞癥（PTE）綜合評(píng)估和診斷流程簡(jiǎn)化Wells評(píng)分計(jì)分PE或DVT病史14周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)1活動(dòng)性腫瘤1心率（次/min）≥1001咯血1DVT癥狀或體征1其他鑒別診斷的可能性低于PE1評(píng)分：

臨床可能性：低度可能0-1分，高度可能≥2分醫(yī)生簽名：非高危肺血栓栓塞癥診斷流程

患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛

疑診PTE，聯(lián)系呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（一病區(qū)9759/8779302，二病區(qū)8737/8770590）

如遇復(fù)雜或高危病例，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案！肺血栓栓塞癥（PTE）綜合評(píng)估和診斷流程簡(jiǎn)化Wells評(píng)分計(jì)分PE或DVT病史14周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)1活動(dòng)性腫瘤1心率（次/min）≥1001咯血1DVT癥狀或體征1其他鑒別診斷的可能性低于PE1評(píng)分：

臨床可能性：低度可能0-1分，高度可能≥2分醫(yī)生簽名：

患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛

疑診PTE，聯(lián)系呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（一病區(qū)9759/8779302，二病區(qū)8737/8770590）

如遇復(fù)雜或高危病例，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案！PTE應(yīng)急預(yù)案PTE的處理原則嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，積極呼吸與循環(huán)支持

急行血漿D-二聚體、肌鈣三聯(lián)、BNP、血常規(guī)和心電圖、心臟超聲等檢查

疑似高危肺栓塞，盡快開(kāi)放靜脈通路、制動(dòng)、準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)系肺栓塞與肺血管病專(zhuān)業(yè)組規(guī)范診治一旦明確急性PTE，宜盡早啟動(dòng)抗凝治療若使用普通肝素，可及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療

若為L(zhǎng)MWH2次/d，溶栓應(yīng)推遲到最后一劑12h后若為磺達(dá)肝葵鈉1次/d，溶栓應(yīng)推遲到最后一劑24h后高危肺血栓栓塞癥診斷流程VTE應(yīng)急預(yù)案PART03科室VTE質(zhì)控

VTE質(zhì)控報(bào)表

科室VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)表——24小時(shí)內(nèi)下達(dá)VTE醫(yī)囑/提交VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室VTE預(yù)防措施實(shí)施率——VTE中高?；颊呦逻_(dá)預(yù)防措施醫(yī)囑

科室VTE出院患者統(tǒng)計(jì)表——病案首頁(yè)出院診斷包含VTE的患者，篩選出院時(shí)存在VTE的患者科室VTE質(zhì)控科室VTE質(zhì)控患者類(lèi)型選擇“出院”

VTE質(zhì)控報(bào)表

科室VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)表——24小時(shí)內(nèi)下達(dá)VTE醫(yī)囑/提交VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室VTE預(yù)防措施實(shí)施率——VTE中高?；颊呦逻_(dá)預(yù)防措施醫(yī)囑

科室VTE出院患者統(tǒng)計(jì)表——病案首頁(yè)出院診斷包含VTE的患者，篩選出院時(shí)存在VTE的患者科室VTE質(zhì)控

VTE質(zhì)控報(bào)表

科室患者VTE信息查詢(xún)

醫(yī)護(hù)HIS界面，所有患者/不同危險(xiǎn)分層的在院患者實(shí)時(shí)檢索病區(qū)患者目前VTE危險(xiǎn)分層、措施醫(yī)囑和推薦措施PART04醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制醫(yī)護(hù)溝通——VTE醫(yī)囑傳遞

醫(yī)生對(duì)住院患者（確診VTE患者除外）在入院/入科/術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中高?；颊哌M(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇相應(yīng)的預(yù)防措施，在His下達(dá)VTE危險(xiǎn)分層長(zhǎng)期醫(yī)囑和相應(yīng)的預(yù)防措施醫(yī)囑，并將評(píng)估結(jié)果和預(yù)防措施及時(shí)記錄在病歷中。責(zé)任護(hù)士通過(guò)查看醫(yī)囑執(zhí)行單獲知患者VTE風(fēng)險(xiǎn)及措施醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制醫(yī)護(hù)溝通——VTE高危標(biāo)識(shí)

醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查看His床位圖“栓”字標(biāo)識(shí)，快速查詢(xún)科室VTE高危患者。護(hù)理人員在床頭懸掛VTE高危標(biāo)識(shí)，床尾懸掛VTE防治宣教單，并進(jìn)行VTE宣教，高?；颊呒凹覍俸炇餠TE風(fēng)險(xiǎn)知情告知書(shū)。醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制醫(yī)護(hù)溝通——口頭告知

主班護(hù)士每日通過(guò)His系統(tǒng)“科室患者VTE信息查詢(xún)”獲知在院患者VTE危險(xiǎn)分層、預(yù)防措施醫(yī)囑及推薦措施，面對(duì)面或電話(huà)通知主管醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并下達(dá)VTE危險(xiǎn)分層長(zhǎng)期醫(yī)囑和相應(yīng)的預(yù)防措施醫(yī)囑。如主管醫(yī)生不在病區(qū)，及時(shí)通知值班醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生。當(dāng)患者出現(xiàn)活動(dòng)受限/臥床時(shí)間超過(guò)3天，合并急性肺部疾病、心臟疾病、感染性疾病、腦卒中等病情變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士面對(duì)面或電話(huà)通知主管醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，確認(rèn)是否調(diào)整VTE危險(xiǎn)分層與措施醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制醫(yī)護(hù)溝通——共同確認(rèn)措施規(guī)范性

醫(yī)生下達(dá)氣壓治療醫(yī)囑前務(wù)必詢(xún)問(wèn)患者下肢是否存在腫脹痛、完善下肢靜脈超聲檢查，責(zé)任護(hù)士實(shí)施氣壓治療前再次詢(xún)問(wèn)患者下肢癥狀、核對(duì)下肢靜脈超聲檢查結(jié)果，如患者存在下肢靜脈血栓證據(jù)（癥狀和/或超聲結(jié)果）或未行下肢靜脈超聲檢查，務(wù)必與主管醫(yī)生/值班醫(yī)生確認(rèn)是否可以實(shí)施氣壓治療。參照醫(yī)院防治管理制度、預(yù)防方案、應(yīng)急預(yù)案，完善科室本地化的制度文件，并開(kāi)展培訓(xùn)，完善科室VTE應(yīng)急演練?？剖艺鎸?shí)開(kāi)展培訓(xùn)，完善培訓(xùn)簽到表、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)課件及顯示授課時(shí)間的培訓(xùn)照片等培訓(xùn)資料，體現(xiàn)培訓(xùn)效果的改進(jìn)。建議將VTE防治相關(guān)護(hù)理操作培訓(xùn)考核資料納入科室VTE培訓(xùn)資料。當(dāng)患者出現(xiàn)活動(dòng)受限/臥床時(shí)間超過(guò)3天、合并急性肺部疾病、心臟疾病、感染性疾病、腦卒中等病情變化時(shí)，務(wù)必進(jìn)行VTE動(dòng)態(tài)評(píng)估。對(duì)VTE中高?；颊吆Y查D-二聚體，建議對(duì)D-二聚體陽(yáng)性患者篩查下肢靜脈超聲檢查。對(duì)下肢有疼痛、腫脹、靜脈曲張的患者和實(shí)施氣壓治療的患者，務(wù)必完善下肢靜脈超聲檢查。病程記錄中完善VTE防治工作相關(guān)記錄：（1）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施實(shí)施（健康宣教等基本預(yù)防、氣壓治療、抗凝治療等）情況。（2）日常病程中應(yīng)關(guān)注皮膚黏膜出血、黑便等出血傾向。（3）出院記錄中應(yīng)記錄院外VTE預(yù)防、用藥及復(fù)診要求（如何應(yīng)用抗凝藥物、如何觀察出血癥