內(nèi)科護(hù)理學(xué)腎小球疾病病人的護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)第1頁(yè)第二

節(jié)

腎小球疾病病人護(hù)理

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》------泌尿系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第2頁(yè)主要內(nèi)容

概述分類和定義病因與發(fā)病機(jī)制

護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)常用護(hù)理診斷/問題

護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)第3頁(yè)重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)發(fā)病機(jī)制、藥品治療及護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理措施、臨床體現(xiàn)、健康教育第4頁(yè)概述腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和不一樣程度腎功能損害等為主要臨床體現(xiàn)，病因、發(fā)病機(jī)制、病理、病程和預(yù)后不盡相同，且主要侵犯雙腎腎小球疾病。

第5頁(yè)病因分類原發(fā)性腎小球疾病（引發(fā)慢性腎衰竭主要原因繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病第6頁(yè)分類腎病綜合征急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎臨床分型第7頁(yè)1423病理分型1234分類輕微性腎小球腎炎局灶性階段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類腎小球腎炎第8頁(yè)彌漫性腎小球腎炎1、膜性腎病2、增生性腎炎

系膜增生性腎小球腎炎

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

致密沉積物性腎小球腎炎

新月體性腎小球腎炎3、硬化性腎小球腎炎第9頁(yè)兩種分型聯(lián)系分型臨床類型病理類型急性鏈球菌感染后腎炎

最常見毛細(xì)血管增生性腎炎急性腎炎綜合征感染后體現(xiàn)系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)性腎炎新月體性腎小球腎炎腎活檢仍然是確定腎小球疾病病理類型和病變程度必要伎倆。正確病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。第10頁(yè)發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)其他體液免疫細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)高壓力、高灌注、高濾過大量蛋白尿高血脂第11頁(yè)免疫反應(yīng)腎炎發(fā)病機(jī)制中，現(xiàn)有體液免疫，又有細(xì)胞免疫。體液免疫在血液循環(huán)中形成循環(huán)免疫復(fù)合物CIC和在腎局部形成原位免疫復(fù)合物IC兩種復(fù)合物而致病。炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細(xì)胞，多種炎癥介質(zhì)間互相促進(jìn)和制約，最后造成腎小球炎癥損傷及硬化。第12頁(yè)非免疫非炎癥損傷主要原因1、健存腎單位代償性高壓力、高灌注、高濾過促進(jìn)腎小球硬化2、大量蛋白尿能夠作為一種獨(dú)立致病因子參與腎臟病變過程3、高脂血癥也是加重腎小球疾病主要原因之一。第13頁(yè)腎炎綜合征典型體現(xiàn)1、蛋白尿：尿蛋白>150mg/d，尿蛋白定型陽(yáng)性成為蛋白尿，2、血尿：離心后尿沉渣鏡檢每高倍鏡視野紅細(xì)胞超出3個(gè)為血尿，1L含1ml血即展現(xiàn)為肉眼血尿。3、水腫：分腎病性水腫和腎炎性水腫。第14頁(yè)腎炎綜合征典型體現(xiàn)4、高血壓①鈉水潴留②腎素分泌增多③腎實(shí)質(zhì)性損害后腎內(nèi)降壓分泌物減少5.腎功能損害第15頁(yè)慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis，CGN）

，簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和水腫為主要體現(xiàn)，起病方式不一樣，病情遷延，病變進(jìn)展遲緩，最后將發(fā)展成慢性腎衰竭腎小球疾病。本病發(fā)生于任何年紀(jì)，以中青年為主，男性多見。第16頁(yè)病因由多種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈而成，少數(shù)由急性腎小球腎炎演變而來。2、非免疫原因作用①健存腎單位高灌注、高壓力、高濾過“三高”②高血壓③大量蛋白尿第17頁(yè)發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)炎癥免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體：引發(fā)組織損傷旁路系統(tǒng)激活補(bǔ)體：引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)第18頁(yè)常見臨床體現(xiàn)1.可發(fā)生于任何年紀(jì)，青中年為主2.起病隱匿：乏力疲倦、腰痛、納差3.早期水腫、高血壓、腎功能受損等不顯著，可連續(xù)數(shù)十年，腎功能逐漸惡化出現(xiàn)多尿、夜尿、尿比重減少，最后發(fā)展為腎功能衰竭。4.感染、勞累、妊娠、腎毒性藥品以及高蛋白、高脂高磷飲食可促使腎功能急劇惡化。第19頁(yè)護(hù)理評(píng)估健康史感染史：發(fā)病前1~3周有沒有感染用藥史：腎毒性藥品使用情況心理情況年紀(jì)、體重等第20頁(yè)護(hù)理評(píng)估身體狀況一般體現(xiàn)：水腫：眼瞼、下肢凹陷性

高血壓：連續(xù)中度增高，舒張壓顯著，少

數(shù)可見眼底出血、滲出

蛋白尿：1~3克每天，慢性腎炎必有體現(xiàn)

血尿：腎單位性血尿視神經(jīng)盤水腫不可逆性腎衰竭第21頁(yè)癥狀不顯著擔(dān)心、煩躁悲觀、沮喪恐懼喪失信心護(hù)理評(píng)估近期癥狀加重遠(yuǎn)期心理-社會(huì)情況

第22頁(yè)護(hù)理評(píng)估輔助檢查尿液檢查：尿蛋白1~3個(gè)加號(hào)，蛋白定量1~3克每天，

鏡下可見紅細(xì)胞及紅細(xì)胞管型血液檢查：貧血，晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hb含量顯著下降腎穿刺活體組織檢查腎功能檢查：肌酐、尿素氮升高、腎小球?yàn)V過率下降B超檢查：晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄第23頁(yè)診斷要點(diǎn)1、尿檢異常（蛋白尿、血尿），伴/不伴有水腫、高血壓，有或無腎功能損害。2、病程連續(xù)3個(gè)月以上。3、排除繼發(fā)性、遺傳性腎小球腎炎后，可診斷為慢性腎炎。護(hù)理評(píng)估第24頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)及主要措施綜合治療注意休息控制血壓、減少蛋白尿血壓控制在<130/80mmHg，尿蛋白<1g/d,若尿蛋白>1g/d，血壓應(yīng)控制在<125/75mmHg主要措施：低鹽飲食、降壓藥護(hù)理評(píng)估第25頁(yè)護(hù)理評(píng)估治療標(biāo)準(zhǔn)及主要措施

避免劇烈運(yùn)動(dòng)限制飲食：限制食物中蛋白和磷攝入，腎功

能不全者給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷攝入預(yù)防感染：尤其上呼吸道感染第26頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)12體液過多3常用護(hù)理診斷/問題與限制蛋白飲食、長(zhǎng)期蛋白尿丟失過多有關(guān)與腎小球?yàn)V過率下降造成水鈉潴留有關(guān)第27頁(yè)護(hù)理措施飲食護(hù)理1、低蛋白飲食：腎功能不全者優(yōu)質(zhì)蛋白0.6~0.8g/(kg.d),同步給予必須氨基酸或α-酮酸，極低蛋白飲食者（0.4g/(kg.d)）應(yīng)增加必需氨基酸攝入（8~10g/d）2、低磷飲食：精米精面、藕粉、甘薯粉、卷心菜、蘋果、黃桃等含磷低。含磷高雞蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟應(yīng)少吃或不吃。食品添加劑含磷高，不能吃。將食物煮一煮去湯再吃。第28頁(yè)護(hù)理措施3、合適增加碳水化合物，補(bǔ)充多種維生素及鋅元素。4、控制鈉鹽攝入：<6g/d5、注意營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)觀測(cè)患者進(jìn)食情況，觀測(cè)口唇、指甲、皮膚色澤有沒有蒼白，定期檢測(cè)上臂肌圍、檢測(cè)血紅蛋白濃度，以評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)情況。第29頁(yè)第30頁(yè)檢測(cè)題1、有關(guān)慢性腎小球腎炎護(hù)理措施錯(cuò)誤是A.少許蛋白尿可從事輕微活動(dòng)B.氮質(zhì)血癥者可給予大量高生物效價(jià)蛋白質(zhì)飲食C.急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息D.高熱量飲食答案：B第31頁(yè)檢測(cè)題2、慢性腎炎健康指導(dǎo)錯(cuò)誤是A.給與極低蛋白攝入B.充足熱量飲食C.避免受涼D.避免過度疲勞答案：A第32頁(yè)腎病綜合征

腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）是由多種腎臟疾病所致臨床綜合征，其共同體現(xiàn)為：大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥。第33頁(yè)發(fā)病機(jī)制原發(fā)性：免疫介導(dǎo)性炎癥所致腎損害

微小病變性腎病

系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎繼發(fā)性：全身性或其他系統(tǒng)引發(fā)（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜、腎淀粉樣變性）第34頁(yè)臨床體現(xiàn)1大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）腎小球?yàn)V過膜的濾過功能破壞腎小球?qū)ρ獫{中蛋白的通透性增加，蛋白漏出導(dǎo)致蛋白尿加重尿蛋白排出第35頁(yè)臨床體現(xiàn)低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）大量蛋白尿肝臟合成不足蛋白分解增加低蛋白血癥攝入減少吸取不良長(zhǎng)期大量蛋白丟失會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。第36頁(yè)臨床體現(xiàn)水腫(最突出體征）低蛋白血癥血漿膠體滲入壓下降水分從血管腔滲出進(jìn)入組織間隙Na+、H2O潴留第37頁(yè)臨床體現(xiàn)高脂血癥

肝臟代償性合成增加高膽固醇血癥（最常見）高甘油三酯血癥低密度脂蛋白增加外周利用及分解減少極低密度脂蛋白增加第38頁(yè)臨床體現(xiàn)并發(fā)癥1、感染（常見）：呼吸道、泌尿道、皮膚感染和自發(fā)性腹膜炎2、血栓、栓塞：深靜脈血栓形成最常見（尿中丟失大量抗凝物質(zhì)加之高脂血癥，血液濃縮等使血液粘度增高，利尿劑激素作用也可使血小板功能亢進(jìn)深入加重高凝狀態(tài)）3、急性腎衰竭：有效血容量不足，腎間質(zhì)高度水腫，壓迫腎小管，深靜脈血栓形成、藥品等原因均可造成。4、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂第39頁(yè)護(hù)理評(píng)估健康史疾病史（原發(fā)性腎病、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）用藥史心理情況年紀(jì)、體重等第40頁(yè)護(hù)理評(píng)估身體狀況一般體現(xiàn)：蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥并發(fā)癥：感染用激素治療時(shí)，無須預(yù)防性使用抗生素，不然也許誘發(fā)真菌二重感染血栓：血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)，給予抗凝劑，如肝素輔以抗血小板藥、急性腎衰竭：利尿無效且達(dá)成透析指征時(shí)，進(jìn)行血液透析第41頁(yè)癥狀不顯著

擔(dān)心、煩躁悲觀、沮喪恐懼喪失信心護(hù)理評(píng)估近期癥狀加重遠(yuǎn)期心理-社會(huì)情況

第42頁(yè)護(hù)理評(píng)估輔助檢查尿液檢查：尿蛋白+++~++++，定量>3.5g/L血液檢查：血漿清蛋白減少<30g/L，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白均可升高腎穿刺活體組織檢查：明確腎小球病變類型，指導(dǎo)治療判斷預(yù)后B超檢查：雙腎可縮小腎功能檢查：肌酐、尿素氮升高，提醒腎衰竭

第43頁(yè)護(hù)理評(píng)估診斷要點(diǎn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可做出診斷。尿蛋白>3.5g/d、血漿清蛋白<30g/L為診斷必要條件確定病理類型有賴于腎活檢第44頁(yè)治療原則利尿消腫：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、渚鉀利尿劑、滲入性利尿劑。提升血漿膠體滲入壓。利尿不可過猛過快，以免造成血容量不足，增高血粘度，誘發(fā)血栓、栓塞。減少尿蛋白ACEI（血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、ARB（血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑）類藥品護(hù)理評(píng)估第45頁(yè)護(hù)理評(píng)估控制免疫與炎癥反應(yīng)1、糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：起始足量、遲緩減藥、長(zhǎng)期維持。最常用潑尼松。2、細(xì)胞毒藥品：“激素依賴型”、“激素抵抗型”腎病綜合征，常用環(huán)磷酰胺。3、環(huán)孢素、霉酚酸酯：用激素和細(xì)胞毒藥品治療無效腎病綜合征。預(yù)防并發(fā)癥:感染、血栓及栓塞、急性腎衰竭聯(lián)合中醫(yī)中藥治療第46頁(yè)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)12體液過多3有感染危險(xiǎn)常用護(hù)理診斷/問題與限制蛋白飲食、低蛋白血癥有關(guān)與低蛋白血癥致血漿膠體滲入壓下降有關(guān)與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)第47頁(yè)病人營(yíng)養(yǎng)情況能夠逐漸改善

病人無感染發(fā)生，或能及時(shí)發(fā)覺并控制感染

護(hù)理目標(biāo)病人水腫程度能夠減輕或消失

第48頁(yè)護(hù)理措施：一般護(hù)理休息與活動(dòng)慢性腎炎病人：應(yīng)確保充足休息和睡眠，適度活動(dòng)。

病情加重或伴血尿、心力衰竭及并發(fā)感染者：應(yīng)限制活動(dòng)。全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液腎病綜合征病人：絕對(duì)臥床休息，取半坐臥位。第49頁(yè)護(hù)理措施：一般護(hù)理飲食護(hù)理慢性腎炎：足夠熱量、富含維生素、易消化飲食。腎病綜合征：給予正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（1g/kg.d）。供應(yīng)充足熱量（不少于30-35kcal/kg.d）。少食富含飽和脂肪酸食物。水腫時(shí)低鹽飲食（<3g/d），勿食腌制食品。補(bǔ)充多種維生素及微量元素。第50頁(yè)護(hù)理措施

預(yù)防感染：保持環(huán)境清潔、減少探視、定

時(shí)開窗通風(fēng)或空氣消毒，注意保暖。

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提升免疫力防感染第51頁(yè)護(hù)理措施病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征、液體出入量、水腫情況。定期測(cè)量血漿白蛋白、血紅蛋白等。監(jiān)測(cè)血脂及血液黏稠度。第52頁(yè)護(hù)理措施用藥護(hù)理用藥標(biāo)準(zhǔn)：利尿消腫、減少尿蛋白、抑制免疫與炎癥反應(yīng)、聯(lián)適用藥。觀測(cè)藥品療效及不良反應(yīng)第53頁(yè)護(hù)理措施心理護(hù)理積極積極與病人溝通，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心感受，對(duì)疑難問題耐心解答。隨時(shí)報(bào)告疾病進(jìn)展，對(duì)任何微小進(jìn)步給與充足肯定，重建信心。鼓勵(lì)家屬給予病人撫慰、關(guān)系和支持，處理病人后顧之憂，以良好心態(tài)面向現(xiàn)實(shí)。第54頁(yè)護(hù)理措施：健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)

向病人及家屬解說本病特、常見并發(fā)癥及預(yù)防辦法。指導(dǎo)病人根據(jù)病情適度休息與活動(dòng)，避免肢體血栓等并發(fā)癥。第55頁(yè)護(hù)理措施：健康指導(dǎo)用藥指導(dǎo)掌握利尿劑、降壓藥及糖皮質(zhì)激素等