二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則

二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則

第1頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善（部分條款解讀與材料準(zhǔn)備提議）第2頁醫(yī)院評審衛(wèi)生部有關(guān)文獻(xiàn)2012-01-13《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）》通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2012】2號

2012-05-31《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）實行細(xì)則》通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)【2012】57

號

在制定新增委員會（如醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會）；制度（對住院時間超出30天患者進(jìn)行管理與評價★；PDCA材料準(zhǔn)備）等等注意2012-05-31

這個時間節(jié)點。第3頁2023版標(biāo)準(zhǔn)特點指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量連續(xù)改善重視內(nèi)涵管理和過程管理評審重點：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)作為評審重點圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心。評價辦法：體現(xiàn)追蹤檢查法理念：個案追蹤，系統(tǒng)追蹤。采取查閱資料、訪談醫(yī)院員工和患者、現(xiàn)場查看、抽考醫(yī)院員工等形式。第4頁評審體現(xiàn)方式評審采取A、B、C、D、E五檔體現(xiàn)方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未同意項目，或同意不設(shè)置項目。判定標(biāo)準(zhǔn)是要達(dá)成“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔要求，要達(dá)成“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔要求。

與過去千分制體現(xiàn)方式不一樣第5頁P(yáng)DCA介紹PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循科學(xué)程序。既質(zhì)量計劃制定和組織實現(xiàn)過程。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)第一種字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣次序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去科學(xué)程序。第6頁P(yáng)DCA成果體現(xiàn)

第7頁連續(xù)改善落實、考評基本要求

PDCA意義第8頁第一章至第六章取得通過條件第9頁各章節(jié)條款分布第10頁條款格式第11頁條款格式第12頁條款特點第13頁

誰來評？實行專家負(fù)責(zé)制、組長負(fù)責(zé)制

第14頁如何評？現(xiàn)場查看資料查閱病案檢查專業(yè)理論與技術(shù)操作考評人員訪談患者追蹤系統(tǒng)追蹤第15頁第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改善以醫(yī)療質(zhì)量與安全為關(guān)鍵，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。共23節(jié)141條322款關(guān)鍵條款13第16頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理---二十三節(jié)第17頁核心條款（重點）為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)成合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)，列為“關(guān)鍵（重點）標(biāo)準(zhǔn)”!第18頁醫(yī)療技術(shù)分類手術(shù)分級管理

《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕18號第19頁第四章質(zhì)量安全管理--關(guān)鍵條款對實行手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診斷等有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）根據(jù)臨床診斷、病情評定成果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案。（★）有“非計劃再次手術(shù)”監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）第20頁第四章質(zhì)量安全管理--關(guān)鍵條款有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度（★）對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查查對。（★）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，統(tǒng)計及時、規(guī)范（★）有重點步驟、重點人群與高危險原因監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路、血管導(dǎo)管有關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有詳細(xì)預(yù)防控制措施并實行。（★）采取衛(wèi)生部公布疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）第21頁醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系第22頁質(zhì)量管理體系架構(gòu)圖第23頁醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系第24頁2023年5月31日后來科室治療管理重點要增加“非計劃手術(shù)”，“住院超出30天管理”，科室“臨床途徑管理”等內(nèi)容。第25頁第26頁科室使用管理工具質(zhì)控舉例第27頁注意事項：各委員會要以醫(yī)院正式文獻(xiàn)形式發(fā)文。第28頁各委員會會議統(tǒng)計要標(biāo)準(zhǔn)化，包括會議時間、地點、主持人、參與人員署名，原始統(tǒng)計等。最佳有會議照片，增加原始材料真實性。第29頁第30頁各項質(zhì)量管理制度編印成冊。制度修訂和更新要有出處（如新規(guī)章制度公布后作對應(yīng)更新，病歷書寫規(guī)范等）。培訓(xùn)要有計劃，簽到，課件等原始統(tǒng)計。第31頁各專業(yè)制定符合本院實際操作規(guī)范。不能照搬衛(wèi)生部操作規(guī)范。如無MRI，纖支鏡等。第32頁醫(yī)院“三基”培訓(xùn)考評計劃、原始成績?，F(xiàn)場評審仍然采取抽考形式，計算平均成績。第33頁重點在于醫(yī)療不良事件知曉和報告流程。管理部門有不良事件匯總、分析、反饋及改善措施。第34頁參照中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站（/）建立院級報告系統(tǒng)。并將不良事件上報率作為醫(yī)院科室質(zhì)控指標(biāo)。第35頁第36頁第37頁第38頁數(shù)據(jù)庫建立：最佳是Acess數(shù)據(jù)庫，便于錄入、查詢。Excel數(shù)據(jù)庫應(yīng)付檢查。第39頁

主要針對醫(yī)院申請各項科研項目，體目前使用醫(yī)療技術(shù)中倫理介入，能提供知情同意書樣張。第40頁第41頁提供個人申請材料（要有支撐材料如開展例數(shù)，效果等）建立Access或Excel數(shù)據(jù)庫。第42頁第43頁參照中國醫(yī)院協(xié)會，逐漸建立單病種管理信息系統(tǒng)。第44頁重點病歷準(zhǔn)備醫(yī)療技術(shù)項目病歷臨床途徑(CP)病歷單病種管理病歷疑難危重、重點手術(shù)病歷死亡(自動出院)、輸血病歷在院（運(yùn)行）病歷

住院（>30天）和數(shù)次入院病歷門診病歷門診處方醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技報告電子病歷質(zhì)量控制新病案首頁第45頁

個案追蹤舉例

第46頁追蹤檢查之一：抗菌藥品合理應(yīng)用：選用應(yīng)用抗菌藥品病例，問詢管床醫(yī)師有關(guān)知識→理解醫(yī)師有沒有培訓(xùn)，是否考評合格和授權(quán)→有沒有培訓(xùn)制度及落實情況→有沒有監(jiān)管統(tǒng)計。

第47頁追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選用當(dāng)天手術(shù)病例，檢查查對制度落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論統(tǒng)計→知情同意和通知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中也許出現(xiàn)意外和并發(fā)癥理解及預(yù)案→醫(yī)院有沒有對應(yīng)制度和培訓(xùn)。

第48頁追蹤檢查之三：危急值登記與報告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對有關(guān)制度知曉率→檢查病歷統(tǒng)計中有沒有對應(yīng)處理措施→追問報告科室有沒有對應(yīng)統(tǒng)計→差職能部門是否有對應(yīng)要求→查職能部門有沒有監(jiān)管統(tǒng)計。

第49頁追蹤檢查之四：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人住院病歷→核實不良事件處理情況→問詢醫(yī)護(hù)人員有關(guān)制度知曉率→追查職能部門有關(guān)登記與上報統(tǒng)計→查職能部門有關(guān)制度→查有關(guān)知識培訓(xùn)統(tǒng)計→查職能部門監(jiān)管統(tǒng)計。

第50頁追蹤檢查之五，血液凈化管理：選用正在進(jìn)行血液凈化治療一例病人，問詢其就醫(yī)感受和有關(guān)健康教育知識掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及對應(yīng)統(tǒng)計→調(diào)閱該病人血液凈化統(tǒng)計→問詢醫(yī)師對病人病情掌握情況以及有關(guān)制度、崗位職責(zé)掌握情況→查看科室培訓(xùn)統(tǒng)計→追查有關(guān)制度落實情況→查看醫(yī)院職能部門督查統(tǒng)計。

第51頁追蹤檢查之六，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢有關(guān)信息→調(diào)閱該病人歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→考評書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→問詢培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)統(tǒng)計。

第52頁追蹤檢查之七，新技術(shù)管理：選用開展新技術(shù)一項：查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論統(tǒng)計和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批統(tǒng)計→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理統(tǒng)計→評價該項技術(shù)先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項技術(shù)2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

第53頁追蹤檢查之八：關(guān)鍵制度落實情況：選用關(guān)鍵制度一項：評價該制度內(nèi)容完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查對應(yīng)培訓(xùn)資料→查考評統(tǒng)計→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)對應(yīng)病歷資料，檢查落實情況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。

第54頁追蹤檢查之九：住院30天以上病員管理：隨機(jī)選用現(xiàn)住院30天以上病例1人→檢查病歷，分析住院時間較長原因和有關(guān)病歷統(tǒng)計→問詢有關(guān)醫(yī)師對病情解釋以及對有關(guān)管理要求知曉→問詢科室主任對病情解釋以及對有關(guān)管理要求知曉→檢查科室討論與管理統(tǒng)計→檢查職能部門監(jiān)管統(tǒng)計。

第55頁如何應(yīng)對個案追蹤要求加強(qiáng)各項制度培訓(xùn)和考評。開展自評模擬追蹤科室臺賬資料與智能部門始終性，并有關(guān)人員知曉。第56頁等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

第二章、第三章部分內(nèi)容解讀第57頁等級醫(yī)院評審宗旨保障醫(yī)療安全

提升醫(yī)療質(zhì)量

改善醫(yī)療服務(wù)

提升醫(yī)療效率第58頁評審條款圍繞：

質(zhì)量

安全

服務(wù)

管理

績效體現(xiàn)：

以病人為中心工作重點：

質(zhì)量與安全連續(xù)改善第59頁60

第二章

醫(yī)院服務(wù)共37條48款關(guān)鍵3款2-1預(yù)約診斷服務(wù)2-2門診流程管理2-3急診綠色通道管理2-4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2-5基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2-6患者合法權(quán)益2-7投訴管理2-8就診環(huán)境管理第60頁2-1預(yù)約診斷服務(wù)

2-1-1實行多種形式預(yù)約診斷與分時段服務(wù)，

對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約（兩周以上）評審重點：預(yù)約診斷服務(wù)形式，現(xiàn)場模擬，登記資料查閱目前現(xiàn)場、電話、醫(yī)院網(wǎng)預(yù)約。診間、出院預(yù)約部分開展，第61頁共四條2.1.2強(qiáng)調(diào)是工作制度、規(guī)范流程；患者獲取預(yù)約門診信息；出診醫(yī)師管理措施，如有變動提前公告；醫(yī)務(wù)人員對制度和流程知曉度。

需要準(zhǔn)備：《醫(yī)院預(yù)約診斷服務(wù)管理規(guī)范》《各級醫(yī)師出門診有關(guān)要求》

管理上：（B）信息化預(yù)約平臺；專員負(fù)責(zé)；對號源統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。第62頁需要達(dá)成：（A）

1、預(yù)約就診百分比逐漸提升。有關(guān)部門在日常工作中能夠用線性圖或柱狀圖作每個月預(yù)約診斷統(tǒng)計。

2、對這項工作分析，連續(xù)改善。能夠一季度分析一次，部分科室預(yù)約分析和改善。

3、對易造成病人擁堵部門，有時間要求檢查等要有明確時段預(yù)約，如：采血中心、CT、MRI、動態(tài)心電圖，并要有工作制度和醫(yī)院對這些科室考評。第63頁2.1.3

改善門診服務(wù)方便患者就醫(yī)績效考評和分派政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。這是看醫(yī)院如何管理門診工作，雙休日門診分派應(yīng)與工作有所區(qū)分；夏日開設(shè)夜間門診（內(nèi)科、兒科等）。作滿意度調(diào)查。第64頁2-1-4

建立與上級對口增援及掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)評審重點：預(yù)約轉(zhuǎn)診制度、協(xié)議與工作統(tǒng)計需要連續(xù)一年以上。連續(xù)改善雙向轉(zhuǎn)診工作措施。（查資料）第65頁2-2門診流程管理（共四款）2-2-1優(yōu)化門診布局，落實便民措施

布局科學(xué)合理；流程有序便捷；標(biāo)識、導(dǎo)診示意圖。

門診管理制度落實

門診窗口彈性工作制度

門診高峰時段應(yīng)急預(yù)案

評審重點：跟蹤門診就診流程，體驗門診便民服務(wù)第66頁2-2-2出診服務(wù)（按時變更幫助）

專家門診全日制

專家停診提前通知醫(yī)院對外網(wǎng)站，現(xiàn)場游動電子屏顯示

。滿意度測評成果改善

評審重點：醫(yī)務(wù)人員出診及時性，出診服務(wù)連續(xù)改善第67頁2-2-3

門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)服務(wù)

看現(xiàn)場看資料模擬

評審重點：門診與輔助科室之間協(xié)調(diào)機(jī)制輔助科室需簡化流程，一般項目當(dāng)天取報告。遇到門診病人與輔助科室之間有沖突，門診與輔助科室要有一種協(xié)調(diào)機(jī)制。第68頁2-2-3有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提升迅速反應(yīng)能力

常見：信息系統(tǒng)（網(wǎng)癱）、停電（水）、就診病人等候時意外等。

評審重點：門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案凡是門診工作人員均應(yīng)熟悉預(yù)案，流程。各級人員熟悉預(yù)警級別。要有演練，案例第69頁三、

急診綠色通道管理2-3-1-1急診科布局、設(shè)備設(shè)施、人員評審重點：急診科布局、設(shè)備設(shè)施是否符合要求，跟蹤急診流程《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《醫(yī)院感染管理措施》單獨(dú)區(qū)域、輔助檢查藥房等離急診科半徑短第70頁2-3-1-2急診醫(yī)務(wù)人員配備

評審重點：急診醫(yī)師、護(hù)士配備、資質(zhì)，現(xiàn)場抽查危急重癥急救技能固定急診醫(yī)師大于等于50%，科主任需由副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)；固定急診護(hù)士60%，護(hù)士長由主管護(hù)師和5年以上急診工作經(jīng)歷。第71頁急診科人員準(zhǔn)入制、急診監(jiān)護(hù)室要有ICU專業(yè)培訓(xùn)?？剖乙心甓扰嘤?xùn)計劃，有落實。提供不間斷急診服務(wù)，包括醫(yī)技科室、心肺復(fù)蘇必備設(shè)施。第72頁2-3-2-1急診首診負(fù)責(zé)制

評審重點：急診首診負(fù)責(zé)制落實情況，熟知并執(zhí)行急診病歷急診與基層建立轉(zhuǎn)接機(jī)制（看資料、登記本、信息）。第73頁重大突發(fā)事件處理

院領(lǐng)導(dǎo)---負(fù)責(zé)指揮

職能部門----協(xié)調(diào)日常管理

部門之間協(xié)作流程

各級人員知曉率。

有演練有統(tǒng)計第74頁2-3-3-1急診檢診、分診、急危重癥

與一般急診患者分區(qū)診治。

分診制度

有關(guān)人員通過培訓(xùn)，掌握要求。

分區(qū)救治，危重者有去向登記。第75頁2-3-4急診綠色通道急診與手術(shù)急診與檢查急診與住院急診與藥房

均因有一種流程！第76頁急診科有關(guān)人員百分比要求及所設(shè)置科室工作、工作時間要求急診病人病情評定成果分為四級：1級/A級：瀕危病人；2級/B級：危重病人；3級/C級：急癥病人；4級/D級：非急癥病人。急診服務(wù)區(qū)域從功能構(gòu)造上分為“三區(qū)”：紅區(qū)：急救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級和2級病人處置，迅速評定和初始化穩(wěn)定；黃區(qū)：密切觀測診斷區(qū)，適用于3級病人，標(biāo)準(zhǔn)上按照時間次序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士以為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)；綠區(qū)，即4級病人診斷區(qū)。第77頁2-3-4-2關(guān)鍵條款重點病種急診服務(wù)流程和時限。急診與各有關(guān)科室之間職責(zé)明確。第78頁六、保障患者合法權(quán)益共5款5條患者知情選擇同意權(quán)?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員之間信息不對稱時溝通要求。尊重患者隱私權(quán)。對試驗性醫(yī)療開展必須尊重患者。醫(yī)院全員培訓(xùn)。第79頁注意：2-6-1-1關(guān)鍵對患者權(quán)益保護(hù)制度并落實。尊重患者知情選擇權(quán)，能提供不一樣診斷方案。（病歷訪談）督查——總結(jié)——反饋——改善第80頁醫(yī)療通知條款2．6．2．1

向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并取得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有統(tǒng)計?！荆谩?/p>

1．醫(yī)務(wù)人員在診斷活動中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)當(dāng)向患者近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有統(tǒng)計，并取得其書面同意。

2．有關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！荆隆糠稀埃谩?，并

職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

連續(xù)改善有成效。第81頁××手術(shù)知情同意書患者姓名：

性別：

年紀(jì)：

科室（區(qū)）：

住院號/門診號：.一、疾病診斷及擬實行醫(yī)療方案1、術(shù)前診斷2、擬行醫(yī)療方案

根據(jù)術(shù)中詳細(xì)病情，也許變化手術(shù)方式3、替代醫(yī)療方案

（例如：①化療②放療

③分子靶向治療④中醫(yī)正骨⑤內(nèi)科治療⑥…）4、擬行醫(yī)療方案目標(biāo)

（例如：□完全性切除□姑息性切除□探查取活檢□其他：）5、擬行醫(yī)療方案常見并發(fā)癥及風(fēng)險1）麻醉：麻醉也許存在多種并發(fā)癥詳見麻醉知情同意書2）術(shù)中：（略）3）術(shù)后：（略）4）其他：

備注：由于醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展局限和個體差異，存在醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)知風(fēng)險，故診斷過程中實際出現(xiàn)風(fēng)險不限于上述說明內(nèi)容。

第82頁續(xù)頁二、醫(yī)師聲明1、根據(jù)病情，患者需要接收上述醫(yī)療措施。該措施是一種診斷和/或治療伎倆，一般是安全，但也有一定創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，且醫(yī)師不能保證明施該措施可達(dá)到預(yù)期診斷效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益角度出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2、本人已經(jīng)盡也許以患者所能理解之方式，說明該醫(yī)療措施相關(guān)信息，特別是下列事項：1）實行該醫(yī)療措施原因、目標(biāo)、風(fēng)險2）并發(fā)癥及也許處理方式3）不實行擬行方案也許發(fā)生后果及其他替代醫(yī)療方案3、已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)該醫(yī)療措施問題，并給予答復(fù)（如患者無詢問請?zhí)顚憽盁o”）...

醫(yī)師簽名：日期：年月日

第83頁七、投訴管理《醫(yī)院投訴管理措施（試行）》醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通知患者及家屬、本院職員本機(jī)構(gòu)受理投訴過程，以及患者參與、院職員參與這些過程權(quán)利。制定對應(yīng)程序，確定處理部門，由誰負(fù)責(zé)處理，患者或家屬如何參與。第84頁共5條，其中第一條是關(guān)鍵條款從“以病人為中心”（醫(yī)務(wù)人員）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量出發(fā)。要求：院長接待日制度、投訴電話、意見箱。

專門科室專門人員——接待、統(tǒng)計最佳：配備完善錄音錄像設(shè)施投訴接待室。

專門科室有明確管理制度和處置流程，明確處置時限第85頁對投訴定期進(jìn)行案例分析，進(jìn)行全員醫(yī)療安全培訓(xùn)及法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎懲措施。每季召開一次專項討論會，科主任均應(yīng)參與。職能部門督查，匯總，分析，措施，落實。第86頁三、患者安所有分理解分10節(jié)、25條、26款，含4個關(guān)鍵條款部門、科室協(xié)作工作，通盤考慮明確醫(yī)院此后努力方向第87頁十大患者安全目標(biāo)（一）、提升醫(yī)務(wù)人員識別患者身份精確性（二）、做好特殊情況下接口銜接工作（三）、做好手術(shù)安全工作（四）、做好手衛(wèi)生以減少醫(yī)院感染（五）、做好用藥安全工作（六）、履行臨床危急值報告制度（七）、防備患者次生意外傷害事件發(fā)生（八）、防備與減少患者壓瘡發(fā)生（九）、正確處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件（十）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全工作第88頁（一）、提升醫(yī)務(wù)人員識別患者身份精確性1、實行就診患者唯一標(biāo)識管理2、執(zhí)行診斷活動中查對制度3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程識別管理4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識識別患者第89頁這一條款含義：

要可靠地確認(rèn)將接收服務(wù)或治療患者本人。

要為該患者提供相符服務(wù)或治療。第90頁1、實行就診患者唯一標(biāo)識管理C級：對門診就診和住院患者身份標(biāo)識有制度要求，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實行B級：對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。（病房號不得用于識別）A級：對提升患者身份識別正確性有改善辦法，如在重點部門(急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用條碼管理。第91頁2、執(zhí)行診斷活動中查對制度屬核心條款C級：1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)制度、方法和查對程序。查對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2、最少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、年齡、病歷號、床號等(嚴(yán)禁僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù))。3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行對應(yīng)職責(zé)。B級：1、各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級：查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進(jìn)有成效。第92頁3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程識別管理C級：1、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間轉(zhuǎn)接。2、對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、小朋友、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)定期間患者身份識別和交接流程有明確制度要求。

3、對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)無名患者，有身份標(biāo)識辦法和查對流程。

4、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳說自己姓名患者，由患者陪同人員陳說患者姓名。第93頁B級：科室有轉(zhuǎn)科交接登記。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。A級：重點部門患者轉(zhuǎn)接時身份識別制度落實，連續(xù)改善有成效。第94頁4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識識別患者C級：對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識患者和科室有明確制度要求。最少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。B級：對急診急救室和留觀患者、住院、有創(chuàng)診斷、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。A級：正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，連續(xù)改善有成效。使用帶有可掃描自動識別條形碼“腕帶”識別患者身份。第95頁理解

執(zhí)行要結(jié)合衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》有關(guān)內(nèi)容制定醫(yī)院、科室、部門對應(yīng)制度。要注意整個醫(yī)療步驟身份識別與查對，如門診、急診、病區(qū)、手術(shù)室、各醫(yī)技科室各個點及交接點身份識別與查對。要落實腕帶制度，藍(lán)色：手術(shù)患者、產(chǎn)婦。紅色：昏迷、神志不清、無自主能力重癥患者粉紅色：新生兒。職能部門、各科室要有身份識別與查正確檢查、考評、執(zhí)行、改善統(tǒng)計。第96頁（二）、做好特殊情況下接口銜接工作

1、規(guī)范執(zhí)行緊急急救時口頭醫(yī)囑制度C級：有緊急急救情況下使用口頭醫(yī)囑有關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)在急救結(jié)束后及時補(bǔ)記。B級：職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。A級：醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，連續(xù)改善有成效。第97頁現(xiàn)場訪談：口頭醫(yī)囑醫(yī)院有沒有要求？有。請將要求拿來看看。

沒有！——不得分你將口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程論述一下。什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑？醫(yī)院有沒有來檢查過，有沒有匯總意見給科室？第98頁3.2.3做好危急值報告與接收銜接工作C級：1、有臨床危急值報告制度及流程。包括主要檢查(驗)成果等報告范圍。

2、接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、精確地統(tǒng)計患者識別信息、檢查(驗)成果和報告者信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好統(tǒng)計。

3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。

4、有關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。第99頁B級：職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查(驗)科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目提示。A級：危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。第100頁（六）、履行臨床危急值報告制度

——制定和完善制度3.6.1C級：有臨床危急值報告制度與工作流程。醫(yī)技部門(含臨床試驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有“危急值”項目表。有關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級：根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。第101頁A級：職能部門定期(每年最少一次)對“危急值”報告制度有效性進(jìn)行評定。如何評定？第102頁（六）臨床危急值報告制度

屬關(guān)鍵條款C級：醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報告醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、精確統(tǒng)計患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好統(tǒng)計。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并統(tǒng)計。B級：信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，有關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目標(biāo)文字提醒。A級：網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。第103頁“危急值”管理條款3．6．2．1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

【Ｃ】

1．醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。

2．接獲危急值報告醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、精確統(tǒng)計患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好統(tǒng)計。

3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并統(tǒng)計?！荆隆糠稀埃谩?，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，有關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目標(biāo)文字提醒。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。第104頁3.2.33.6.13.6.2均是臨床危急值要求。

建立制度，建立醫(yī)院內(nèi)“危急值”，符合實際流程，要有統(tǒng)計，統(tǒng)計需符合要求，（口頭報告、病歷統(tǒng)計）并要進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員均要知曉。

督查，定期匯總，分析，改善

信息系統(tǒng)支持。

定期評定第105頁（三）、做好手術(shù)安全工作1、落實擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備工作2、建立手術(shù)部位標(biāo)識制度3、執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評定制度第106頁基本程序：標(biāo)識手術(shù)部位確定一項術(shù)前核查程序在即將開始手術(shù)前進(jìn)行一次“暫停”第107頁2、建立手術(shù)部位標(biāo)識制度C級：

1、有手術(shù)部位識別標(biāo)示有關(guān)制度與流程。

2、對包括有雙側(cè)、多重構(gòu)造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)識。

3、對標(biāo)識辦法、標(biāo)識顏色、標(biāo)識實行者及患者參與有統(tǒng)一明確要求。

4、患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)識手術(shù)部位。第108頁B級：職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。A級：包括雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)識執(zhí)行率100％。第109頁3、執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評定制度C級：屬關(guān)鍵條款

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評定制度與流程。2、實行“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計。第一步：麻醉實行前。第二步：手術(shù)開始前。第三步：患者離開手術(shù)室前。

3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵循“手術(shù)風(fēng)險評定”制度要求流程，實行再次查對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確統(tǒng)計。4、手術(shù)安全核查項目填寫完整。第110頁B級：職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。A級：手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評定執(zhí)行率100％從日常檢查中，絕大多數(shù)已達(dá)成（病歷），不過B？明查暗訪中？第111頁手術(shù)安全核查目標(biāo)核實正確手術(shù)部位，手術(shù)程序，接收手術(shù)患者。確保所有有關(guān)文獻(xiàn)、影像學(xué)和有關(guān)資料齊全，精確表白并顯示。第112頁手術(shù)部位識別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者醫(yī)療安全，避免手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。

一、手術(shù)患者包括有雙側(cè)、多重構(gòu)造（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)識。二、主刀醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目標(biāo)。

三、手術(shù)患者接入手術(shù)室前，手術(shù)組醫(yī)生必須對手術(shù)患者手術(shù)切口位置用記號筆對患者手術(shù)部位進(jìn)行“+”形體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及查對。四、手術(shù)部位有紗布、石膏等包扎物時，標(biāo)示在包扎物上方。五、病區(qū)護(hù)士護(hù)送手術(shù)病人到手術(shù)室前，應(yīng)對手術(shù)部位標(biāo)識進(jìn)行檢查，確定標(biāo)手術(shù)部位標(biāo)識正確后方可運(yùn)輸。手術(shù)室護(hù)士在辦理手術(shù)患者交接時，必須查對手術(shù)患者切口位置是否有手術(shù)部位標(biāo)識，若無標(biāo)識，手術(shù)室護(hù)士可回絕辦理交接手續(xù)。

六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《手術(shù)安全核查制度》，同步必須查看即將手術(shù)患者身體切口位置是否有標(biāo)識，并查對術(shù)前切口標(biāo)識是否和患者即將手術(shù)部位一致。若無標(biāo)識或標(biāo)識與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生回絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

七、手術(shù)患者或家屬回絕做手術(shù)部位標(biāo)識，或標(biāo)識部位在解剖學(xué)角度來說是不也許或不可行時，經(jīng)治醫(yī)生要采取書面手術(shù)部位確認(rèn)方式進(jìn)行替代。

第113頁手術(shù)風(fēng)險評定制度為了確保醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀評定，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異不一樣制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、科學(xué)手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學(xué)有效治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險評定制度。

一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評定。

二、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評定時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與試驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評定。

三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評定表內(nèi)容逐項評定，根據(jù)評定成果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要術(shù)前知情通知，通知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)也許面臨風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險評定分級≥2分時，必須在科主任組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務(wù)科。

四、病人在入院經(jīng)