乳腺癌診療規(guī)范

乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕乳腺癌化療及內(nèi)分泌治療1整頓課件第1頁

內(nèi)容一.概述二.乳腺癌化療1.輔助化療2.新輔助化療3.晚期乳腺癌化療三.乳腺癌內(nèi)分泌治療1.晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療2.輔助內(nèi)分泌治療四.靶向治療2整頓課件第2頁

一.概述

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，嚴(yán)重危害婦女身心健康。目前，通過采取綜合治療伎倆，乳腺癌已成為療效最佳實體腫瘤之一。為深入標(biāo)準(zhǔn)我國乳腺癌診斷行為，提升醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌診斷水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。3整頓課件第3頁4整頓課件第4頁OutcomesofAdjuvantChemotherapyinBreastCancerWalgrenetal.JCO2023;23:7342-73495整頓課件第5頁各期乳腺癌治療原那么I期：手術(shù)治療〔改善根治或保乳手術(shù)〕，目前趨向保乳＋放療。對高危病人可考慮術(shù)后化療II期：先手術(shù)，術(shù)后化療，選擇性放療。III期：一般先行化療，然后手術(shù)，術(shù)后化、放療。以上各期病人，假如受體陽性，那么在化放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療IV期：采取化療和內(nèi)分泌治療為主綜合治療6整頓課件第6頁二.乳腺癌化療對患者主線情況〔年紀(jì)、月經(jīng)情況、血常規(guī)、主要器官功能、有沒有其他疾病等〕、腫瘤特點〔病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體情況、有沒有脈管瘤栓等〕、治療伎倆〔如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥品治療等〕進(jìn)行綜合分析，假設(shè)接收化療患者受益有也許大于風(fēng)險，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。7整頓課件第7頁二.乳腺癌化療1.乳腺癌術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥：〔1〕腋淋巴結(jié)陽性〔2〕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少〔1-3個〕絕經(jīng)后患者，假如具有受體陽性、HER-2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其他多項預(yù)后較好原因，或者患者無法耐受或不適合化療，可考慮單用內(nèi)分泌治療。否那么應(yīng)考慮輔助化療?！?〕對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險原因患者〔年紀(jì)<35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ-Ⅲ級、脈管瘤栓、HER-2陽性、ER/PR陰性〕8整頓課件第8頁2023年St.Gallen共識：高Ki67指數(shù)、三陰性乳腺癌、激素受體陰性、HER2陽性，以及組織學(xué)分級為3級。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會指南：腫瘤>2cm、淋巴結(jié)陽性、激素受體陰性、HER2陽性、以及組織學(xué)分級為3級。9整頓課件第9頁二.乳腺癌化療1.乳腺癌術(shù)后輔助化療化療方案：〔1〕首選含蒽環(huán)類藥品聯(lián)合化療方案:CA〔E〕F、AC〔2〕蒽環(huán)類與紫杉類藥品聯(lián)合化療方案:TAC〔3〕蒽環(huán)類與紫杉類藥品序貫方案:ACT/P或FECT〔4〕老年、較低風(fēng)險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案:CMF10整頓課件第10頁二.乳腺癌化療1.乳腺癌術(shù)后輔助化療本卷須知：〔5〕不一樣化療方案周期數(shù)不一樣，一般為4-8周期。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療。〔6〕輔助化療不與TAM或術(shù)后放療同步進(jìn)行〔7〕育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗，化療期間避孕?！?〕先行簽訂化療知情同意書。11整頓課件第11頁二.乳腺癌化療2.乳腺癌新輔助化療新輔助化療目標(biāo)是減少腫瘤臨床分期，提升切除率和保乳率。適應(yīng)癥：〔1〕臨床分期為ⅢA〔不含T3N1M0〕、ⅢB、ⅢC?！?〕臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA〔僅T3N1M0〕，除了腫瘤大小外，符合保乳手術(shù)其他適應(yīng)癥。

12整頓課件第12頁二.乳腺癌化療2.乳腺癌新輔助化療化療方案：〔1〕蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC〔2〕蒽環(huán)類與紫杉類藥品聯(lián)合化療方案:A(E)T、TAC〔3〕蒽環(huán)類與紫杉類藥品序貫方案：ACT〔4〕其他也許對乳腺癌有效化療方案〔5〕HER-2陽性患者化療時可考慮聯(lián)合曲妥珠單抗13整頓課件第13頁二.乳腺癌化療2.乳腺癌新輔助化療本卷須知：〔1〕化療前必須對乳腺原發(fā)灶行空心針活檢以明確病理及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠采取細(xì)胞學(xué)診斷?！?〕明確病理組織學(xué)診斷后實行新輔助化療〔3〕不提議Ⅰ期患者選擇新輔助化療〔4〕一般周期數(shù)為4-8周期14整頓課件第14頁二.乳腺癌化療2.乳腺癌新輔助化療本卷須知：〔5〕應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按RICIST或WHO評價療效?！?〕無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其他全身治療措施〔更改化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療〕。15整頓課件第15頁二.乳腺癌化療2.乳腺癌新輔助化療本卷須知：〔7〕新輔助化療后根據(jù)個體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改善根治術(shù)或保存乳房手術(shù)?！?〕術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療周期、療效及術(shù)后病理檢查成果確定治療方案。16整頓課件第16頁二.乳腺癌化療3.晚期乳腺癌化療目標(biāo)：提升患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間。治療伎倆：以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時考慮手術(shù)或放射治療。治療原那么：根據(jù)原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面原因，因時致宜、因人致宜，選擇合適綜合治療伎倆，個體化用藥。17整頓課件第17頁二.乳腺癌化療3.晚期乳腺癌化療符合下列某一條件患者首選化療：〔1〕年紀(jì)不大于35歲〔2〕疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩和病癥〔3〕ER/PR陰性〔4〕存在有病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移18整頓課件第18頁二.乳腺癌化療3.晚期乳腺癌化療化療藥品與方案：〔1〕多種化療藥品、方案均可選擇；〔2〕應(yīng)根據(jù)患者特點、治療目標(biāo)制定個體化方案；〔3〕序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、進(jìn)展慢、無主要器官轉(zhuǎn)移患者，重視考慮患者耐受性和生活質(zhì)量；〔4〕聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有病癥，需要迅速縮小腫瘤患者；〔5〕既往使用過化療藥品應(yīng)避免再次使用。19整頓課件第19頁三.乳腺癌內(nèi)分泌治療1.輔助內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥：激素受體陽性早期乳腺癌藥品選擇與本卷須知：〔1〕絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選TAM；〔2〕絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者，能夠聯(lián)合卵巢抑制/切除；〔3〕TAM治療期間，假如患者已經(jīng)絕經(jīng)，可換AI；〔4〕絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代AI；20整頓課件第20頁三.乳腺癌內(nèi)分泌治療1.輔助內(nèi)分泌治療藥品選擇與本卷須知：〔5〕不能耐受AI絕經(jīng)患者，仍可選擇TAM；〔6〕術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療期限是5年；〔7〕針對具有高復(fù)發(fā)危險原因患者，能夠延長內(nèi)分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代AI；〔8〕ER和PR陰性患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。21整頓課件第21頁三.乳腺癌內(nèi)分泌治療2.晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療首選內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥：〔1〕患者年紀(jì)大于35歲〔2〕無病生存期大于2年〔3〕僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移〔4〕或存在無病癥內(nèi)臟轉(zhuǎn)移〔5〕ER/或PR陽性22整頓課件第22頁三.乳腺癌內(nèi)分泌治療2.晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療藥品選擇與本卷須知：〔1〕根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇合適內(nèi)分泌治療藥品。一般絕經(jīng)期前患者優(yōu)先選擇TAM，也可聯(lián)合藥品或手術(shù)去勢絕經(jīng)后優(yōu)先選擇AI?！?〕TAM和AI治療失敗患者，能夠考慮換用化療或者換用其他內(nèi)分泌藥品。23整頓課件第23頁

乳腺癌內(nèi)分泌治療作用機理下丘腦

垂體

卵巢〔絕經(jīng)前〕LHRH雄激素LHFSH戈舍瑞林腎上腺〔絕經(jīng)后〕芳香化酶抑制劑雌激素三苯氧胺芳香化酶24整頓課件第24頁附：浸潤性乳腺癌絕經(jīng)定義目前絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，也用于描述乳腺癌治療過程中卵巢合成雌激素連續(xù)性地極度減少。有關(guān)絕經(jīng)有幾條明確定義：1.雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2.年紀(jì)≥60歲；3.年紀(jì)<60歲，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)；4.正在接收LH-RH沖動劑或拮抗劑治療患者無法判定是否絕經(jīng)；5.正在接收輔助化療絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)根據(jù)；6.由于盡管患者在化療后會停頓排卵或無月經(jīng)，但卵巢功能仍也許正常或有恢復(fù)也許。對于化療引發(fā)無月經(jīng)婦女，假如考慮以芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，那么需要進(jìn)行卵巢切除或連續(xù)多次監(jiān)測FSH和/或雌二醇水平以確保患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)。25整頓課件第25頁四.乳腺癌靶向治療適應(yīng)癥：HER-2體現(xiàn)陽性乳腺癌主要藥品：曲妥珠單抗HER-2陽性定義：〔1〕HER-2基因過度體現(xiàn)：免疫組化染色+++、FISH或CISH陽性〔2〕免疫組化染色++患者，需深入行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增26整頓課件第26頁HER2狀態(tài):預(yù)示腫瘤對治療反響

內(nèi)分泌治療HER2陽性患者相對耐藥

CMF方案 HER2陽性患者相對耐藥蒽環(huán)類 對蒽環(huán)類相對敏感紫杉類藥品 相對敏感27整頓課件第27頁適合中國國情HER-2檢測推薦CISH/FISH3+0/1+2+IHCCISH/FISH重新檢測-+赫賽汀?

治療赫賽汀?

治療-+赫賽汀?

治療IHC:免疫組織化學(xué)法CISH:顯色原位雜交法FISH:熒光原位雜交法腫瘤標(biāo)本〔石蠟包埋〕CISH/FISH重新檢測+28整頓課件第28頁四.乳腺癌靶向治療本卷須知：〔1〕治療前必須取得HER-2陽性病理學(xué)證據(jù)〔2〕曲妥珠單抗可采取每3周方案或每七天方案〔3〕初次治療后觀測4-8小時〔4〕一般不與阿霉素化療同期使用，但能夠序貫〔5〕可與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療同期使用29整頓課件第29頁四.乳腺癌靶向治療本卷須知：〔6〕使用前應(yīng)檢測左室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕，有效期間每3個月檢測一次LVEF；〔7〕曲妥珠單抗用于術(shù)后輔助治療期限是1年。30整頓課件第30頁四.乳腺癌靶向治療1.Her-2陽性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療1〕浸潤癌局部檢測到HE