執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作體格檢查腹部檢查

腹部檢查第1頁大綱體表標志及分區(qū)腹部外形呼吸運動腹圍腹壁靜脈胃腸型蠕動波第2頁體表標志及分區(qū)第3頁體表標志及分區(qū)助弓下緣：系由第8~10肋軟骨和第11.12浮助組成，其下緣為腹部上界，常用于腹壁分區(qū)及肝脾測量劍突：軟骨連接于胸骨下端骨性三角腹上角：又稱胸骨下角，為兩側肋弓至劍突根部交角，用于判斷體型及肝臟測量臍：為腹部中心，平腰椎3~4之間，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺定位標志髂前上棘：髂嵴前方凸出點，為腹部九辨別法標志及常用骨髓穿刺部位腹直肌外緣：相稱于鎖骨中線延續(xù)，常為手術切口位置，右側腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點腹中線：相稱于腹白線，為前正中線延續(xù)，此處易發(fā)生白線疝腹股溝韌帶：兩側腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同組成腹部體表下界，此處為尋找股動、靜脈標志，也是腹股溝疝通過部位（腹股溝管或腹股溝三角）肋脊角：背部兩側第12肋骨與脊柱交角，檢查腎臟叩擊痛位置第4頁腹部分區(qū)-四分第5頁腹部分區(qū)-九分第6頁視診辦法患者排空膀胱、仰臥位，充足暴露檢查者站于被檢查者右側先俯視全腹，上-下后視線處于被檢查者腹平面同水平，自側面沿切線方向觀測第7頁視診1、腹部外形、測量2、腹壁靜脈3、胃腸型和蠕動波第8頁腹部外形、測量腹部外形正常腹部平坦、對稱，無腹部膨隆或凹陷。膨?。喝?腹腔積液、積氣，胃腸脹氣，腹內巨大腫塊局部-臟器腫大、腹內腫瘤或炎性腫塊、腹壁腫物和疝凹陷：全腹-消瘦、脫水、惡病質局部-多由術后腹壁瘢痕收縮所致當全腹膨隆時，為觀測其程度和變化，常需測量腹圍。辦法為讓病人排尿后平臥，用軟尺經臍繞腹一周，測得周長即為腹圍(臍周腹圍)，一般以厘米為單位，還能夠測其腹部最大周長(最大腹圍)，同步統(tǒng)計。定期在同樣條件下測量比較，能夠觀測腹腔內容物(如腹水)變化。大量腹水時可見腹部膨隆、蛙腹、臍部突出。第9頁腹部靜脈腹壁靜脈曲張血流方向:檢查者將一手示指和中指并攏，曲張靜脈上，然后一只壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離(約7.5~10cm)放松該手指，另手指緊壓不動手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松一端流向緊壓手指一端。再用同法放松另一手指，則可看出血流方向。門脈高壓：血流方向以臍為中心向四周伸展，俗稱“海蛇頭”上腔靜脈阻塞：上腹壁和胸壁靜脈血流方向向下下腔靜脈阻塞：靜脈血流方向向上第10頁下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向第11頁胃腸型和蠕動波胃腸型和蠕動波正常人不可見，出現(xiàn)者提醒消化道梗阻。胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右蠕動波第12頁腹部觸診受檢者取仰臥位、屈膝屈髖，以放松腹肌。先檢查正常部位，后異常部位。一般檢查次序從左下腹開始，逆時針方向、全面檢查，可最后觸診臍部或右下腹。第13頁觸診辦法-淺部觸診淺部觸診：近端手指掌面輕觸腹壁。不用滑動，下壓腹壁1cm深度。用以發(fā)覺腹部擔心感、抵抗感、表淺壓痛、腫塊、搏動和腹壁上腫物（皮下脂肪瘤、結節(jié)等）第14頁通過掌指關節(jié)和遠端手指掌面深壓腹壁、下壓2cm以上，可達3-4cm；用于理解腹腔內臟情況，如大小、形態(tài)、壓痛、反跳痛及腹腔內腫塊等觸診辦法-深部觸診第15頁闌尾點：右髂前上棘與肚臍連線中外1/3交點處膽囊點：右側腹直肌外緣與肋弓交界處反跳痛：3指遠處停留半晌，迅速將手抬起，離開腹壁，患者腹痛加重表情個痛苦，提醒炎癥累及壁層腹膜第16頁肝臟觸診左手拇指置于右肋緣，手掌和其他四指在背后托起右腰部。右手觸診辦法同上。當觸及肝臟時，應注意其大小、質地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛等。觸診應與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移肝緣，如此反復進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應測量其肝緣與肋緣或劍突根部距離，以厘米表達。第17頁

正常肝臟：肋下≤1cm、劍突下≤3-5cm，上下徑9-11cm；

彌漫性肝腫大：肝炎、肺淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病等

不足腫大：肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤

第18頁脾臟觸診平臥位:醫(yī)生左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第9-11肋處，試將脾從后向前托起右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸配合，觸診要領與觸診肝臟辦法相同。第19頁如臥位未觸及脾臟，還應囑受檢者右側臥位，再次觸診。第20頁脾腫大時測量辦法是第I線測量：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣(左鎖中線延長線上)距離，以厘米表達。第II線：系指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟:最遠點距離。第Ⅲ線：是指脾右緣與前正中線距離。如脾臟高度增大向右越過前正中線，則測量脾右緣至前正中線距離，以“+”表達;未超出前正中線則以“_”表達。第21頁臨床常將脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超出肋下2cm為輕度腫大:超出2cm,在臍水平線以上為中度腫大;超出臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。第22頁膽囊觸診膽囊觸診:正常膽囊不能觸及。墨菲(Muphy)征:檢查者左手掌平放于受檢者右季肋部，拇指尖勾壓于膽囊點，囑受檢者深吸氣，如在吸氣過程因觸痛而致吸氣中斷，則為陽性。（急性膽囊炎）第23頁腹部叩診全腹叩診應次序、全面叩診。正常腹部以鼓音為主。第24頁肝濁音界肝界叩診檢查者位于受檢者右側，用間接叩診法，從右第2肋間開始，沿右鎖骨中線逐肋間向下叩診，當由清音轉為濁音時，即為肝上界。然后由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線向上叩診，由鼓音轉為濁音處即是肝下界。第25頁肝上界定位：第五肋間肝下界定位：觸診時觸及肝緣正常肝上下徑9-11cm肝臟叩擊痛:左手掌平放在肝區(qū)，右手握空心拳以合適力度叩擊左手背，正常無叩擊痛。第26頁移動性濁音受檢者仰臥位。檢查者用間接叩診法自臍開始，沿臍水平向左側叩診至鼓音變?yōu)闈嵋籼?，板指不動，囑受檢者右側臥位，原位置再次叩診，如濁音變成鼓音，表達移動性濁音（+）;反方向右側叩診。腹腔游離液體＞1000ml第27頁聽診聽診內容：腸鳴音、血管雜音。第28頁腸鳴音腸鳴音用聽診器在右下腹或臍周聽診1分鐘。正常腸鳴音3~5次/min。超出10次/min為腸鳴音活躍，但音調不高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。伴有音調高亢為腸鳴音亢進提醒機械性腸梗阻。如1分鐘內未聞及腸鳴音，需聽診3~5分鐘，仍未聞及腸鳴音，稱之為腸鳴音減少或消失：(續(xù)３-５分鐘以上才能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電解質紊亂或嚴重膿毒血癥所致腸麻痹。第29頁血管雜音聽診部位為臍上(腹積極脈、左右上腹(腎動脈)和左右下腹(骼動脈）左右上腹部收縮期吹風樣血管雜音常提醒：腎動脈狹窄中腹部收縮期噴射性血管雜音常提醒：腹積極脈瘤或腹積極脈狹窄下腹部兩側收縮期吹風樣血管雜音應考慮:髂動脈狹窄臍周連續(xù)性靜脈雜音提醒：門脈高壓側支循環(huán)形成第30頁肛門1.視診檢查者用手分開受檢者臀部，觀測肛門及其周圍皮膚顏色及皺褶。2.觸診受檢者可采取肘