癌痛的治療護理

癌痛治療護理第1頁WHO三階梯治療標(biāo)準按階梯治療口服給藥按時給藥個體化給藥注意詳細細節(jié)第2頁

按階梯治療假如疼痛繼續(xù)加劇

指止痛藥品選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強按次序提升。詳細病人必須依疼痛強度進入新階梯，例如重度疼痛患者不一定從第一階梯藥品開始

另外，對有特殊適應(yīng)癥患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥品。假如疼痛繼續(xù)加劇弱化二階梯第3頁改良WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案第4頁按階梯治療標(biāo)準（1）

——三階梯藥品第一階梯：撲熱息痛、阿斯匹林、消炎痛第二階梯：可待因、曲馬多第三階梯：嗎啡、羥考酮、芬太尼意施丁奇曼丁美施康定/奧施康定第5頁奇曼丁?（鹽酸曲馬多緩釋片）曲馬多——人工合成非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥獨特雙重作用機制

1弱阿片受體激動作用及部分抗抑郁作用

2改善免疫系統(tǒng)功能作用因此更適用于免疫受累或癌癥患者第6頁阿片類藥品：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依賴性NSAIDs鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用

-心血管風(fēng)險

-消化道潰瘍

-出血傾向

-腎毒性肝毒性曲馬多不一樣于阿片類藥品及NSAIDs——尤其在安全性方面第7頁美施康定硫酸嗎啡控釋片為強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可連續(xù)12hr。主要用于晚期癌癥患者第三階梯止痛。使用方法用量：成人最初應(yīng)用本藥者，宜從每12hr服用10mg-20mg開始，視止痛效果調(diào)整劑量，以達成緩和疼痛目標(biāo)。必須完整吞服、切勿嚼碎。將嗎啡鎮(zhèn)痛時間延長至8－12h，口服給藥，副作用小，成癮性小。由于其等時等量釋放，使其緩和疼痛維持時間長，反復(fù)給藥無藥品蓄積作用，這為臨床長期有效、安全、方便給藥提供了理論基礎(chǔ)。由胃腸粘膜吸取，分布于血流豐富組織和器官，血藥濃度達峰時間為服藥后2～3小時，消除半衰期為3．5小時，主要在肝臟內(nèi)分解，通過腎臟排泄。第8頁阿片受體完全激動劑（к和μ）鎮(zhèn)痛強度為嗎啡1.5-2倍口服生物利用度高：66%（與年紀、進食無關(guān)，老年人無需調(diào)整劑量）確保藥品1小時內(nèi)迅速起效，并連續(xù)12小時能夠作為二階梯藥品開始使用，二十四小時內(nèi)達成穩(wěn)態(tài)，同步具有較短消除半衰期（4.5小時），長期使用無藥品蓄積代謝物幾乎沒有藥理學(xué)效應(yīng)奧施康定?優(yōu)勢第9頁惡心、便秘較少見，幻覺及瘙癢更少見由于同步激動к和μ受體，對于內(nèi)臟痛療效較優(yōu)臨床研究顯示在神經(jīng)病理性疼痛（帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)、腫瘤侵犯神經(jīng)組織后疼痛）療效確切奧施康定?優(yōu)勢第10頁直腸給藥有效

缺陷：直腸給藥有效性不如口服給藥！奧施康定使用了兩種基質(zhì)，一種基質(zhì)能被PH1.1---3.0胃液溶解，起到速釋作用；另一種基質(zhì)能被PH5.0---7.5腸液溶解，起到緩釋作用。奧施康定中38%速效部分將不能在直腸釋放（也就是說，奧施康定經(jīng)直腸給藥最大生物利用度不大于62%）。第11頁直腸給藥長處體現(xiàn)在：1.塞肛避免了藥品對胃腸道直接刺激如粘膜刺激、燒灼感、分泌物增加等。2.塞肛減小了胃腸道德藥品濃度。3.直腸給藥可使藥品經(jīng)直腸靜脈叢中直腸下靜脈、肛門靜脈與髂內(nèi)靜脈繞過肝臟進入下腔靜脈而達全省，這樣有很大一部分（約占50%-70%）直腸靜脈叢吸取藥品不通過肝臟首過效應(yīng)，故肛塞既能有效控制癌痛，同步也減輕了肝臟負擔(dān)。第12頁多瑞吉?采取獨特透皮吸取體系經(jīng)皮吸取，受消化道狀態(tài)影響少胃腸道分布濃度低，消化道不良反應(yīng)最少避免了口服給藥發(fā)生首過效應(yīng)及胃腸滅活，生物利用度高，減少了用藥個體差異與口服相比，減少了用藥次數(shù)，改善了患者順應(yīng)性使用更方便，尤其適合需長期用藥患者第13頁多瑞吉?采取獨特透皮吸取體系

多瑞吉應(yīng)在軀干或上臂未受刺激及未受輻射平整皮膚表面上貼用.最佳選擇無毛發(fā)部位,如有毛發(fā),應(yīng)在使用前剪除(勿用剃須刀剃除).在使用多瑞吉前可用清水清洗貼用部位,不能使用肥皂,油劑,洗劑或其他有機溶劑,因其也許會刺激皮膚或變化皮膚性質(zhì).在使用本貼劑前皮膚應(yīng)完全干燥.多瑞吉應(yīng)在打開密封袋后立雖然用.在使用時需用手掌用力按壓2分鐘,以確保貼劑與皮膚完全接觸,尤其應(yīng)注意其邊緣部分.芬太尼主要在肝臟代謝.約75%芬太尼主要以代謝產(chǎn)物形式排泄入尿,原形藥品少于10%.約9%以代謝產(chǎn)物形式排泄入糞便.避免直接與發(fā)熱原接觸，如電熱毯、烤燈、強烈日光浴等。第14頁輔助藥品主要用于增強止痛效果，治療使疼痛加劇并發(fā)癥，在治療特殊疼痛時，輔助藥品可產(chǎn)生獨立止痛作用可與任何階梯藥品聯(lián)合使用輔助藥品:解痙藥精神治療藥皮質(zhì)激素類藥按階梯治療標(biāo)準（2）

——輔助藥品第15頁詳細病人必須依疼痛強度進入新階梯，假如病人就診時疼痛已在中度、重度疼痛，則應(yīng)當(dāng)從第二、第三階梯開始治療，而不是從第一階梯藥品開始。按階梯治療標(biāo)準（3）

——參照實際情況第16頁即“封頂現(xiàn)象”——當(dāng)一種藥品有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后，即便再增加用藥劑量，其鎮(zhèn)痛效果并不能得到對應(yīng)增強，而不良反應(yīng)和毒副作用卻顯著增加按階梯治療標(biāo)準（4）

——天花板效應(yīng)第17頁第一、二階梯藥品在使用時，其鎮(zhèn)痛作用都有天花板效應(yīng)，因此在這兩個階梯用藥時提議使用劑量不要高于包裝說明上限制劑量，假如疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥品第三階梯藥品無天花板效應(yīng)第18頁強阿片類鎮(zhèn)痛藥無天花板效應(yīng)人體內(nèi)阿片受體容量非常大，并且能夠上調(diào)，即受體被結(jié)合后又受到刺激，產(chǎn)生更多阿片受體。從臨床角度來講，100％占有阿片受體也許性很小，由于臨床上阿片類藥品一般不會用到幾千、幾萬毫克。因此說，在副反應(yīng)耐受情況下，阿片類藥品能夠無極限加量直至患者疼痛得到充足控制。第19頁40.4%47.5%12.0%8.0%4.0%常規(guī)劑量：<60mg/日常規(guī)劑量：60-300mg/日大劑量：300-600mg/日超大劑量：

600mg/日最新版中國新藥典已增加了癌癥患者使用嗎啡不受極量限制條款第20頁當(dāng)服用一種非甾體類藥品劑量達成最高限量后，止痛效果還不抱負時，不要再無限制地增加用藥劑量，而應(yīng)改用另一種藥品止痛，不然效果將適得其反。也不要選用兩種以上非甾體類藥品同步使用，以減少不良反應(yīng)和毒副作用發(fā)生。第21頁2.首選口服給藥簡單、經(jīng)濟、易于接收藥品吸取規(guī)律，血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效易于調(diào)整劑量依從性、獨立性高不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第22頁3.按時給藥

即按照要求間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)初病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可確保疼痛連續(xù)緩和。杜絕prn!!!第23頁4.個體化給藥對麻醉藥品敏感度個體間差異很大，因此阿片類藥品并沒有標(biāo)準量。應(yīng)當(dāng)說凡能使疼痛得到緩和劑量就是正確劑量。劑量個體化是成功控制癌痛關(guān)鍵！第24頁不良反應(yīng)處理基本標(biāo)準

首先，分清引發(fā)不良反應(yīng)原因：源自嗎啡？其他并發(fā)癥？存在其他合并癥？

——均應(yīng)進行積極處理確定是嗎啡引發(fā)不良反應(yīng)，常見應(yīng)對策略有：

減少嗎啡劑量針對不良反應(yīng)進行對癥治療變化給藥途徑，口服轉(zhuǎn)換為直腸或陰道給藥阿片類藥品互相轉(zhuǎn)化第25頁便秘處理

終生不耐受重在預(yù)防多飲水、清晨溫開水沖服蜂蜜多吃水果蔬菜、適量粗糧緩瀉劑（番瀉葉、乳果糖、硫酸鎂、便塞停）或甘油栓劑減少劑量專家提議：服用阿片類藥品患者一定要服用緩瀉劑！??！第26頁急性過量體現(xiàn)呼吸控制、困倦、漸進性木僵或昏迷、肌肉松弛、發(fā)冷、皮膚濕冷、瞳孔縮小、心率減慢、低血壓、死亡。第27頁呼吸抑制處理

一般可耐受，口服給藥最安全，很少出現(xiàn)建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇當(dāng)呼吸次數(shù)降至≦8