腰痛的診斷與鑒別診斷

腰痛診斷與鑒別診斷實用文檔第1頁主要內(nèi)容第一部分：概述第二部分：腰痛分類第三部分：病史采集第四部分：鑒別診斷今天講授特點：提問式實用文檔第2頁第一部分：概述

天生我材必有

痛！實用文檔第3頁診斷主要性?。?！所謂診治？先診斷，后治療。沒有正確診斷就談不上正確治療。要想精確診斷疾病，首先要學會鑒別診斷。要想有較好鑒別思緒，必須要有鑒別理念和廣闊理論和臨床基礎！實用文檔第4頁隨時警覺！！!我們從事是專業(yè)性很強學科，也是陷阱叢叢學科！陷阱有時是病人挖，有時是我們自己給自己挖！追究本源缺乏理念！實用文檔第5頁什么是腰痛？腰痛是一種病嗎？實用文檔第6頁腰痛：是指下背部、腰骶一側(cè)或雙側(cè)疼痛；腰痛不是疾病名稱,而是某些疾病癥狀或綜合征。

因此腰痛絕非是一種疾病稱謂，而是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)一種癥狀而已。實用文檔第7頁第二部分：腰痛分類腰痛按解剖構造分類：1、脊柱病變2、脊椎旁軟組織病變3、脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4、內(nèi)臟疾病5、其他實用文檔第8頁腰痛分類腰痛按病因分類：1、損傷性2、感染性3、遺傳性4、繼發(fā)性5、免疫性實用文檔第9頁第三部分：病史采集——問診？問診主要包括哪些內(nèi)容？？？實用文檔第10頁問診內(nèi)容1、圍繞主訴：起病時間、緩急、部位、程度、性質(zhì)、頻率，有沒有牽扯痛，激發(fā)與緩和原因；2、伴隨癥狀：有沒有發(fā)熱、肌痛、關節(jié)活動障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀；3、病史：有沒有外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結核、腫瘤史；4、職業(yè)特點：如彎腰、負重、轉(zhuǎn)體等工種。實用文檔第11頁疼痛性質(zhì)

局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定顯著壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。牽涉痛或感應痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段神經(jīng)元興奮，在對應皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較含糊，少有神經(jīng)損害客觀體征，但可伴有肌痙攣。

放射痛：是神經(jīng)根受到損害特性性體現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型感覺、運動、反射損害定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性體現(xiàn)。實用文檔第12頁病史采集——體格檢查？幾點要求：1、全面2、系統(tǒng)3、精確4、對比實用文檔第13頁壓痛點

表淺組織疾患壓痛點常有特定部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損壓痛點在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部構造病變（小關節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該構造體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確。

實用文檔第14頁如何判斷病史采集是否到位？通過每天病史報告??！實用文檔第15頁第四部分：鑒別診斷

按照解剖分類來論述實用文檔第16頁脊柱本身解剖構造？脊柱病變實用文檔第17頁脊柱連接脊柱依靠椎間盤、關節(jié)突關節(jié)、韌帶等將各脊椎連接而成。以上任何一種構造病損，均會使脊柱穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛癥狀。

實用文檔第18頁（一）椎間盤源性腰痛1、概念？2、病因？3、病機？4、臨床特點？5、診斷重點？實用文檔第19頁2、病因病機（1）髓核和纖維環(huán)破裂（2）椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布異常（3）椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)刺激（4）椎間盤內(nèi)機械壓力變化（5）硬膜外炎癥及化學性神經(jīng)根炎

（6）疼痛產(chǎn)生神經(jīng)傳導機制實用文檔第20頁（1）髓核和纖維環(huán)破裂

椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性下腰痛主要原因，在無神經(jīng)根機械性壓迫下腰痛患者中，約40%與椎間盤纖維環(huán)破裂有關。椎間盤纖維環(huán)解剖學構造使其軸向負荷耐受力強，而對水平面剪力和扭轉(zhuǎn)力耐受能力差。從20歲后來椎間盤即開始退變，水合作用下降，髓核逐漸脫水，彈性和膨脹能力減少，在椎體間壓力和扭轉(zhuǎn)力復合作用下髓核易發(fā)生破裂，造成椎間高度丟失和潛在椎體間相對不穩(wěn)定。椎間盤軟骨終板也伴隨年紀增加而退變，軟骨板和椎體骨之間毛細血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥造成微血管阻塞而減少，終板軟骨營養(yǎng)障礙同步又加速了椎間盤退變過程，造成軟骨變性和壞死，軟骨終板退變和形態(tài)學變化亦可同步引發(fā)纖維環(huán)形態(tài)學變化，加重椎體間不穩(wěn)。實用文檔第21頁（2）椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布異常

在正常椎間盤后部，只有外層1/3纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛患者中，纖維環(huán)內(nèi)1/3及髓核中亦能發(fā)覺有神經(jīng)末梢存在。椎間盤源性腰痛神經(jīng)纖維長入有“經(jīng)終板長入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長入”兩種學說。研究發(fā)覺變異椎間盤深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間質(zhì)變化而引發(fā)疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維椎間盤撕裂區(qū)也許是造成椎間盤源性下腰痛主要原因。實用文檔第22頁（3）椎間盤內(nèi)化學物質(zhì)刺激

研究發(fā)覺退變椎間盤組織可自動分泌大量促炎癥反應介質(zhì)（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出現(xiàn)本身免疫炎癥反應。它們可使蛋白多糖合成減少，促進基質(zhì)降解，從而造成椎間盤退變。當這些致痛炎性介質(zhì)經(jīng)破裂纖維環(huán)達到纖維環(huán)外層與其對應神經(jīng)末梢接觸后，可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)傷害感受器產(chǎn)生疼痛，也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠端肢體牽涉痛。實用文檔第23頁（4）椎間盤內(nèi)機械壓力變化正常椎間盤在生理負重下不會刺激外部纖維環(huán)上傷害感受神經(jīng)末梢。伴隨椎間盤退化，髓核和軟骨終板變性，纖維環(huán)松弛或破裂可造成椎體間不穩(wěn)，造成椎間盤內(nèi)壓力分布不均衡，并造成椎間盤出現(xiàn)異常活動，這些異常活動對纖維環(huán)后1/3和相鄰后縱韌帶中帶有大量來自竇椎神經(jīng)感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機械刺激而引發(fā)疼痛。但椎間盤內(nèi)機械壓力變化能否單獨引發(fā)疼痛尚存在爭議。但若同步合并椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維長入和炎癥介質(zhì)刺激，痛閾下降，則輕微機械刺激也可引發(fā)腰痛。實用文檔第24頁（5）硬膜外炎癥及化學性神經(jīng)根炎

由纖維環(huán)破裂造成硬膜外炎癥也也許造成疼痛產(chǎn)生。通過破裂纖維環(huán)滲漏入硬膜外髓核成份可造成神經(jīng)根敏感性增加、痛閾下降，對神經(jīng)輕微機械刺激也也許造成疼痛。也許是為何硬膜外腔激素注射療法能夠緩和對應臨床癥狀原因。實用文檔第25頁（6）疼痛產(chǎn)生神經(jīng)傳導機制

腰椎間盤后方竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成混合神經(jīng)。支配腰椎間盤所有神經(jīng)通過各節(jié)段交通支進入交感干，最后經(jīng)L1或L2交通支進入L1或L2背根神經(jīng)節(jié)。封閉L2脊神經(jīng)根使腰痛癥狀顯著緩和證明L2神經(jīng)根是腰椎間盤源性下腰痛主要傳入神經(jīng)，但L2脊神經(jīng)根封閉并不能同步緩和患者腿痛癥狀，說明椎間盤病變造成化學性神經(jīng)根炎也是疼痛產(chǎn)生另一主要原因。這也能夠解釋臨床上椎間盤源性腰痛患者無顯著椎間盤突出時除腹股溝區(qū)疼痛外也可合并L4或L5支配區(qū)域神經(jīng)癥狀原因。實用文檔第26頁總結病變椎間盤纖維環(huán)破裂、炎癥介質(zhì)及異常機械壓力等可刺激后縱韌帶、纖維環(huán)外層及長入椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維，并也許通過經(jīng)L1或L2背根神經(jīng)節(jié)途徑神經(jīng)傳導機制引發(fā)腰痛及腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀。病變對應節(jié)段化學性神經(jīng)根炎也可造成對應神經(jīng)支配區(qū)域根性癥狀。病變節(jié)段椎間不穩(wěn)還也許刺激后柱構造關節(jié)突關節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維而引發(fā)下腰痛，這也是造成患者臨床癥狀多變和復雜原因。實用文檔第27頁3、臨床體現(xiàn)

椎間盤源性下腰痛綜合征臨床體現(xiàn)為L4/L5、L5/S1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處酸脹痛;活動后，尤其脊柱垂直應力加大后癥狀加重，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，癥狀一般易反復發(fā)作，連續(xù)時間長，可達數(shù)月以上。髓核內(nèi)激惹性化學物質(zhì)能夠通過纖維環(huán)裂隙流至神經(jīng)根周圍而產(chǎn)生根性放射痛，但無麻木、無力等神經(jīng)損傷體現(xiàn)。文獻報道發(fā)病年紀多平均為40歲左右。實用文檔第28頁4、體征

很少出現(xiàn)有價值陽性體征。部分患者僅有腰部叩擊痛，這是由于病變椎間盤炎癥變化主要局限于椎間盤內(nèi)而對周圍組織構造影響甚小，因此雖然有很重疼痛癥狀但能夠不伴其他體征。另外由于椎間盤位置深在，查體時不一定出現(xiàn)壓痛陽性或反射性腰肌痙攣。因此患者多出現(xiàn)癥狀重，體征輕。實用文檔第29頁5、影像

由于椎間盤源性下腰痛綜合征客觀體征很少，又無特異生化指標，因而影像學檢查是最主要根據(jù)。常規(guī)檢查如X線、CT平掃等多無特異體現(xiàn)。退變間盤在MRIT2加權像上體現(xiàn)為低信號變化（darkdisc），然而間盤信號變化在中老年是常見，因而除非出目前青年人中，不然無特殊意義。單純間盤纖維環(huán)撕裂有時可在MRIT2加權像上體現(xiàn)為高信號區(qū)（HIZ）,然而在部分無癥狀個體也可出現(xiàn)。Horton等研究表白MRI上單節(jié)段間盤信號變化伴后外側(cè)出現(xiàn)高信號區(qū)能夠較可靠說明該間盤為疼痛起源。實用文檔第30頁實用文檔第31頁

許多研究表白椎間盤造影在顯示間盤退變和突出方面比MRI有更高精確性和敏感性，然而間盤造影更主要意義在于誘發(fā)痛出現(xiàn)。多數(shù)學者以為造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛機理主要在于造影劑將退變性化學物質(zhì)驅(qū)至四周與敏感神經(jīng)纖維接觸增多，同步形成輕度機械壓力使本已敏感神經(jīng)纖維容易達成刺激低閾而產(chǎn)生疼痛。因此造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛間盤內(nèi)部必須具有已經(jīng)致敏神經(jīng)纖維，這也是椎間盤源性下腰痛發(fā)病基礎，而一種正?；蛞环N有退變但不產(chǎn)生臨床疼痛癥狀間盤內(nèi)是沒有這種致敏神經(jīng)纖維。實用文檔第32頁6、診斷標準腰痛反復發(fā)作，疼痛因脊柱垂直應力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不過膝,經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療不緩。X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂影像學根據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。椎間盤造影可誘發(fā)典型復制性疼痛。實用文檔第33頁（二）骨與關節(jié)損傷性腰痛1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥3、腰椎管狹窄癥4、感染性脊柱炎5、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌6、免疫性脊柱疾病實用文檔第34頁1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征（1）概念：指腰椎脊柱某個或幾個小關節(jié)在外力作用下引發(fā)細微解剖構造或位置變化，失去本身穩(wěn)定性，出現(xiàn)小關節(jié)退變、增生以及關節(jié)囊和周圍組織炎性變化，繼之腰臀部及下肢發(fā)射性疼痛綜合征。實用文檔第35頁1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征（2）病因：A、外傷B、退變實用文檔第36頁1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征（3）病機：腰椎后關節(jié)比鄰關系？1、刺激：炎性、其他。2、卡壓：滑膜、神經(jīng)。3、牽拉：周圍組織。實用文檔第37頁1、腰椎后關節(jié)紊亂綜合征（4）診斷重點：A、病史：有或無腰部外傷史；B、腰痛：急性損傷者體現(xiàn)為突然急劇腰痛、僵直，不敢活動。退變者體現(xiàn)為腰棘突旁連續(xù)性鈍痛，可放射到臀髖部和大腿后外側(cè)。腰痛在晨起或靜息時加重，變化體位或合適活動后緩和。C、體征：后正中線旁開1.0—1.5cm處深壓痛；腰后伸時痛；無下肢神經(jīng)缺失現(xiàn)象和神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高及加強試驗（—）；棘突偏歪。D、影像：X線、CTE、關節(jié)腔注射顯效。實用文檔第38頁2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥概念：由于關節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引發(fā)椎體與其椎弓根、橫突和上關節(jié)突一同向前滑移而引發(fā)一系列腰和下肢臨床癥狀疾病。實用文檔第39頁病因分類1、發(fā)育不良性滑脫2、崩裂性滑脫3、退變性滑脫4、創(chuàng)傷性滑脫5、病理性滑脫6、手術后滑脫實用文檔第40頁發(fā)育不良型滑脫與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族有關1、關節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。2、關節(jié)突呈異常矢狀排列，后方支持構造發(fā)育不良，但神經(jīng)弓多完整。3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。實用文檔第41頁崩裂性滑脫椎弓峽部崩裂性：均為峽部應力骨折所致。1、峽部骨折不愈合致峽部崩裂。2、峽部骨折愈合，椎弓完整但拉長。正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫實用文檔第42頁退變性滑脫

脊柱和關節(jié)突長期退行性不穩(wěn)，前滑椎體下關節(jié)突發(fā)生壓縮骨折造成關節(jié)突變?yōu)樗椒较?，且伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性6倍。但該型滑脫很少超出Ⅱ度。也稱假性滑脫。實用文檔第43頁創(chuàng)傷性滑脫見于嚴重后伸性損傷，如空軍飛行員、運動員、重體力勞動者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區(qū)分。實用文檔第44頁病理性滑脫由全身或局部骨骼病變引發(fā),較少見。1、全身性骨病，如骨質(zhì)疏松癥等。2、局部性骨病，如骨感染、腫瘤等。實用文檔第45頁

如脊柱后路融合減壓術后，因術中切除過多后方支持構造，上位椎體應力集中出現(xiàn)滑脫。手術后滑脫實用文檔第46頁峽部不連及脊柱滑脫病理變化1、峽部不連椎弓異?；顒樱簫{部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)分支，椎弓異?；顒涌纱碳ど窠?jīng)末梢引發(fā)疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。實用文檔第47頁2、腰骶部軟組織及小關節(jié)勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及小關節(jié)負擔加重，出現(xiàn)擔心性勞損和創(chuàng)傷性關節(jié)炎變化。實用文檔第48頁3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生能夠壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列變化后滑脫椎上位椎體下關節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎上關節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。實用文檔第49頁4、骨構造變化：椎體前后緣反應性唇樣骨增生、椎體楔形變等。實用文檔第50頁臨床體現(xiàn)早期峽部裂患者能夠無癥狀，而在X線檢查中無意發(fā)覺。

癥狀及體征：1、下腰痛：多在20歲后來出現(xiàn)，為最常見癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。實用文檔第51頁2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心線后移，先天性脊柱滑脫嚴重者腰前突顯著。3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓體現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。實用文檔第52頁4、背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。實用文檔第53頁影像學檢查

1、腰骶段正側(cè)位、雙斜位、后伸前屈動力位片：正側(cè)位片能清楚顯示腰椎峽部缺陷、小關節(jié)情況、椎間盤退變及滑移程度。斜位片有時可清楚顯示“狗頭項圈征”。動力位片可理解腰椎穩(wěn)定情況。實用文檔第54頁

側(cè)位正位L5S1峽部裂實用文檔第55頁L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫實用文檔第56頁斜位片，圖中箭頭處為峽部裂狗頸征圖示狗嘴表達同側(cè)橫突，狗眼表達椎弓根，狗耳為上關節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表達同側(cè)與對側(cè)之上下關節(jié)突，狗尾為對側(cè)橫突實用文檔第57頁

2、MRI：矢狀位可清楚顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內(nèi)其他病變也有主要意義，有條件可作為常規(guī)檢查。

實用文檔第58頁3、CT：一般椎間盤掃描很難發(fā)覺峽部不連，但對椎間盤退變及突出情況故意義。4、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用于嚴重和復雜滑脫術前確定手術方案。5、椎間盤和脊髓造影：已少用。實用文檔第59頁EBT三維重建脊柱滑脫實用文檔第60頁

滑脫分度：Meyerding分類度法（1932年）：滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度。前移在1/4以內(nèi)者為Ⅰ度，在2/4以內(nèi)者為Ⅱ度，超出2/4以上者為Ⅲ度，超出3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯開者為Ⅴ度。實用文檔第61頁3、腰椎管狹窄癥定義腰椎管因多種原因造成管腔內(nèi)徑減小而引發(fā)馬尾、神經(jīng)根受壓迫癥候群。四大發(fā)病特點常見中老年發(fā)病比率高傷殘程度重手術病例多實用文檔第62頁椎骨椎體下關節(jié)突椎板棘突上關節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根實用文檔第63頁小關節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體后方椎間盤椎弓根后縱韌帶椎管壁及馬尾神經(jīng)椎管后壁椎管前壁馬尾神經(jīng)椎弓根椎間孔硬膜囊神經(jīng)根實用文檔第64頁先天性（發(fā)育性）后天性（取得性）退變性混合性峽部裂醫(yī)源性創(chuàng)傷后其他退變性混合性病因分類實用文檔第65頁解剖構造分類中央椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間孔狹窄實用文檔第66頁主要臨床體現(xiàn)實用文檔第67頁1.神經(jīng)源性間歇性跛行主要臨床體現(xiàn)壓迫原因血循環(huán)障礙炎性刺激實用文檔第68頁主要臨床體現(xiàn)前屈緩和后伸重上坡容易下坡難騎車能夠步行難2.癥狀與腰椎姿勢密切有關過屈位椎管徑增大過伸位變小實用文檔第69頁主要臨床體現(xiàn)3.下肢神經(jīng)癥狀疼痛肌肉萎縮無力腱反射削弱麻木實用文檔第70頁主要臨床體現(xiàn)疼痛輕微慢性疼痛活動減輕咳嗽無礙4.腰背痛實用文檔第71頁其他臨床體現(xiàn)實用文檔第72頁臨床體現(xiàn)小結主要臨床體現(xiàn)“跛子（姿）止（肢）痛”其他臨床體現(xiàn)“麻（馬）將（僵）少動”記憶辦法一種跛子醫(yī)生，他給你止痛治療，告訴你：麻將要少動，你痛才會好實用文檔第73頁初步診斷年紀超出50歲影像學檢查實用文檔第74頁影像學檢查X線平片椎管造影CT掃描磁共振成像實用文檔第75頁X線平片影像學檢查橫徑不大于18mm矢徑不大于13mm脊椎指數(shù)大于4.5脊椎指數(shù)：椎體橫、矢徑乘積與椎管橫、矢徑乘積之比大于4.5，應考慮椎管狹窄。實用文檔第76頁影像學檢查椎管造影很有價值辦法顯示病變部位及程度前后徑不大于10mm實用文檔第77頁影像學檢查CT掃描臨床符合率極高橫徑不大于13mm矢徑不大于10mm神經(jīng)根管口不大于3mm實用文檔第78頁影像學檢查MRI檢查診斷符合率較高鑒別診斷意義大實用文檔第79頁鑒別診斷血管性間歇性跛行患肢皮膚顏色變化姿勢變化無影響動脈波動削弱消失造影血管有狹窄病變實用文檔第80頁鑒別診斷單純腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年咳嗽加重癥狀影像檢查鑒別實用文檔第81頁鑒別診斷腰椎結核結核病史中毒癥狀血沉升高壞死畸形實用文檔第82頁鑒別診斷椎管內(nèi)腫瘤劇烈疼痛連續(xù)存在平臥加重夜間痛醒影像檢查實用文檔第83頁3、感染性脊柱炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染脊椎結核實用文檔第84頁1、椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散實用文檔第85頁（1）椎體化膿性骨髓炎起病急、全身中毒癥狀顯著，寒戰(zhàn)高熱腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛。早期X線檢查無異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應用足量有效抗生素實用文檔第86頁（2）椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）、局部蔓延等。實用文檔第87頁（2）椎間隙感染金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀顯著；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神擔心、恐懼。震床試驗陽性。實用文檔第88頁（2）椎間隙感染診斷意識：1、凡做介入治療患者，術后7天左右出現(xiàn)腰痛加重，要高度警覺。2、術后一周嚴密觀測患者體溫，復查血象、血沉、C反應蛋白。3、如高度懷疑者應急查MRI。實用文檔第89頁（2）椎間隙感染治療：1、早期診斷是關鍵。2、絕對臥床休息。3、做好思想溝通，增強病人信心。在前期疼痛時最關鍵，醫(yī)護要統(tǒng)一協(xié)作。4、在用抗生素之前進行血培養(yǎng)和藥敏試驗。5、靜脈用藥：在藥敏成果出來之前首選青霉素：600—800萬單位q8h。可口服利福平。6、椎間盤沖洗：用克林霉素1.2g加利多卡因行連續(xù)性沖洗。7、營養(yǎng)神經(jīng)藥品。8、激素利用：在足量抗生素，排除禁忌癥時可短期利用。實用文檔第90頁（3）脊椎結核脊柱結核是結核分歧桿菌全身感染局部體現(xiàn)（革蘭陽性、需氧菌）占所有結核病人3－5％，占骨關節(jié)結核約50％。好發(fā)小朋友及青少年，30歲下列病人占總數(shù)80％以上。發(fā)病遲緩、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特性。實用文檔第91頁臨床體現(xiàn)病史發(fā)病遲緩，隱匿而漸進，幼兒有“夜啼”我國結核病致病菌種主要為人型、少數(shù)為牛型，牧區(qū)患者值得關注接觸史？實用文檔第92頁臨床體現(xiàn)全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦…..）局部癥狀：多為連續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕。主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致。實用文檔第93頁體征姿勢異常：靜態(tài)、動態(tài)。托頸、叉腰等運動受限：“腰背僵”－最早陽性體征之一，但無特異性；肌肉擔心、保護性。拾物試驗陽性壓痛、叩擊痛、腫脹、畸形寒性膿腫（陰疽）實用文檔第94頁試驗室結核菌素試驗（PPD）：機體感染結核桿菌后產(chǎn)生一種取得性免疫，而無論機體有沒有出現(xiàn)病理變化。皮內(nèi)注射后48至72小時，測量注射部位硬結區(qū)平均直徑為準。皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反應，不作為判斷標準。<5cm，>=5cm，>=20cm血沉檢查無特異性，不能用于診斷，觀測疾病發(fā)展變化有主要意義實用文檔第95頁影像學檢查X光片CT檢查MRI單純依靠影像學檢查作出診斷是片面和不精確。實用文檔第96頁X線脊柱結核早期展現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進而椎體塌陷楔形變化，脊柱生理弧度變化成角畸形。椎間隙變窄是較為典型征象。中心型椎體結核則不。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，雖然骨性影像未見異常，也要高度懷疑。實用文檔第97頁4、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

脊柱腫瘤并不少見，種類繁多，性質(zhì)各異。骨轉(zhuǎn)移瘤最佳發(fā)于脊柱，是原發(fā)35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關注嚴重并發(fā)癥。明確診斷，綜合治療措施。減輕痛苦，提升生活質(zhì)量，延長生命是醫(yī)患雙方追求目標。實用文檔第98頁脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結核X線初步鑒別實用文檔第99頁乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤常見原發(fā)病實用文檔第100頁4、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

對于老年患者，疼痛呈連續(xù)性，進行性加重者，夜間痛甚者應高度懷疑。實用文檔第101頁診斷標準——三結合臨床癥狀體征放射學X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導下穿刺實用文檔第102頁（三）脊椎旁軟組織病變1、腰肌勞損2、腰部肌筋膜炎（肌纖維織炎）3、第三腰椎橫突綜合征4、棘上韌帶損傷5、棘間韌帶損傷6、黃韌帶損傷實用文檔第103頁1、腰肌勞損包括急性勞損和慢性勞損。實用文檔第104頁（1）急性勞損概念：急性腰肌勞損包括肌肉、韌帶以及筋膜牽拉傷或撕裂傷，在彎腰屈髖、屈膝姿勢下搬運或抬起重物時造成腰部肌損傷。診斷重點：1）外傷史。2）突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛。3）壓痛在髂后上棘內(nèi)側(cè)，第4、5腰椎旁伴肌肉痙攣。4）可伴下肢反射性腿痛，但無神經(jīng)定位體征。痛點注射局麻藥后下肢癥狀消失可鑒別。實用文檔第105頁（2）慢性勞損病因病機

1）疲勞性損傷：2）延誤治療或反復損傷：3）腰脊柱先天性畸形：4）寒濕外襲：5）久病體虛或素體虛弱者：實用文檔第106頁（2）慢性勞損臨床體現(xiàn)：1）腰部疼痛：有長期腰痛史反復發(fā)作腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，時輕時重，纏綿難愈。休息、合適活動或經(jīng)常變化體位姿勢可使癥狀減輕。勞累、陰雨天氣、受風寒濕影響則癥狀加重，腰部喜熱怕冷局部皮膚感覺遲鈍或粗糙感。實用文檔第107頁（2）慢性勞損2）腰部活動：腰部活動基本正常，一般無顯著障礙，但有時在活動時有牽掣不適感。不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作，彎腰稍久，便直腰困難。常喜雙手捶擊或叉腰等動作，以減輕疼痛。3）急性發(fā)作時，多種癥狀顯著加重，可有顯著肌痙攣，甚至出現(xiàn)腰脊柱側(cè)彎，下肢牽扯作痛等癥狀。（類似急性腰肌損傷）實用文檔第108頁（2）慢性勞損

4）壓痛點：腰背部壓痛范圍較廣泛，壓痛點多在骶髂關節(jié)背面、骶骨背面和腰椎橫突等處。輕者壓痛多不顯著。5）X射線檢查：除少數(shù)可發(fā)覺腰骶椎先天性畸形和老年患者椎體骨質(zhì)增生外，多無異常發(fā)覺。

實用文檔第109頁2、腰部肌筋膜炎（纖維織炎）概念：腰肌筋膜炎是發(fā)生在腰部肌肉和筋膜無菌性炎癥反應。病因：多由風寒侵襲、長期腰部受力、彎腰活動或腰部姿勢不良所致。病機：腰部肌筋膜受寒冷刺激、損傷、變性纖維化、產(chǎn)生條索狀硬結，壓迫末梢血管，造成循環(huán)障礙，組織胺及激肽類物質(zhì)增高刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛。實用文檔第110頁腰部肌筋膜炎（纖維織炎）臨床體現(xiàn)：發(fā)病部位疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯或有重壓感，在骶棘肌表面或髂嵴肌附著處可捫及變性痛性小結節(jié)，晨起或天氣變化受涼后加重，活動后減輕，常反復發(fā)作。如伴有全身多發(fā)性纖維織炎時，又稱為纖維肌痛綜合征，是全身廣泛性風濕癥狀為主疾病，體現(xiàn)為全身肌肉及關節(jié)疼痛，與天氣變化關系密切，伴顯著晨僵，勞動耐力下降。特性性體現(xiàn)為關節(jié)或關節(jié)周圍有多種“痛覺激發(fā)點”，同步伴睡眠障礙。血沉和C反應蛋白不高，類風濕因子和抗核抗體陰性。實用文檔第111頁3、第三腰椎橫突綜合征概念：第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織急慢性損傷、勞損及感受風寒濕邪，致腰三橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚等，刺激腰脊神經(jīng)而引發(fā)腰臀部疼痛綜合癥候群。本病好發(fā)于青壯年體力勞動者，男性多于女性，是推拿臨床常見腰腿痛疾病之一。實用文檔第112頁3、第三腰椎橫突綜合征解剖生理

在5個腰椎橫突當中，第三腰椎橫突最長，彎度大，活動多，所受杠桿作用最大，其上附著筋膜、韌帶及肌肉承受拉力較大，因此損傷機會較多。

實用文檔第113頁3、第三腰椎橫突綜合征

腰脊神經(jīng):腰部脊神經(jīng)出椎間孔后，分為前后兩支。前支較粗，組成神經(jīng)叢(腰、骶叢);后支較細，在橫突間肌內(nèi)側(cè)向后走行。分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布于脊柱深層肌肉、韌帶；外側(cè)支提成肌支、皮支。臀上皮神經(jīng)發(fā)自腰1一3脊神經(jīng)后支外側(cè)支，穿橫突間隙向后走行，再穿過附著在腰1--4橫突上之腰背筋膜深層，然后入骶棘肌至其背側(cè)與淺筋膜之間向下走行，在骶棘肌外緣腰下三角處穿過腰背淺筋膜，在皮下組織分為內(nèi)、中、外三支，越過髂嵴后部，達臀部皮下，稱為臀上皮神經(jīng)。部分神經(jīng)纖維入臀中肌，其他分布于臀部及大腿后側(cè)皮膚。實用文檔第114頁3、第三腰椎橫突綜合征病因病機1）外傷:正常時，兩側(cè)橫突附近肌肉、筋膜及韌帶互相拮抗或協(xié)同作用，以維持人體動態(tài)平衡。若因一側(cè)腰部肌肉、韌帶和筋膜收縮或痙攣時，其同側(cè)或?qū)?cè)均可在肌力牽拉作用與反作用下遭受損傷。尤其是腰部在前屈或側(cè)屈活動時，因外力牽拉，使附著在第三腰椎橫突上肌肉、筋膜超出其承受能力，而致?lián)p傷。嚴重時可并發(fā)腰三橫突撕脫性骨折。

實用文檔第115頁3、第三腰椎橫突綜合征2）勞損:由于腰三橫突過長，抵觸腰背筋膜后葉在長期彎腰勞動中，肌筋膜產(chǎn)生慢性牽拉性損傷，造成多處小肌疝。或因急性損傷后，未能及時治療或治療不當，或因反復數(shù)次損傷致橫突周圍發(fā)生水腫、滲出，產(chǎn)生纖維變性，或形成疤痕粘連，筋膜增厚，肌肉攣縮等病理變化，致使穿過肌筋膜血管神經(jīng)束受到刺激和壓迫，影響神經(jīng)血供和營養(yǎng)，可使神經(jīng)水腫變粗而出現(xiàn)腰三橫突周圍乃至臀部、大腿后側(cè)及臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域疼痛。

實用文檔第116頁3、第三腰椎橫突綜合征臨床體現(xiàn)

（1）病史：腰部有負重或不一樣程度外傷、勞損史，從事體力勞動男性青壯年多見。（2）腰痛或腰臀部疼痛:多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。部分病人疼痛范圍可波及股后、膝下及股內(nèi)側(cè)肌等處，有可沿大腿向下放射到膝部或小腿外側(cè)。彎腰及旋轉(zhuǎn)腰部時疼痛加劇，勞累后顯著加重，稍微活動，疼痛減輕。疼痛多呈連續(xù)性?；颊邿o間歇性跋行。（3）腰部活動受限:腰部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動受限，尤以健側(cè)側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時尤甚。實用文檔第117頁3、第三腰椎橫突綜合征（4）體征：1）局部壓痛:患側(cè)腰三橫突處有不足壓痛，有時可觸及一纖維性硬結，?？梢l(fā)同側(cè)臀部及下肢后外側(cè)反射痛。2）局部腫脹:早期橫突尖端部肥厚，展現(xiàn)輕度腫脹。3）直腿抬高試驗可為陽性，但加強試驗為陰性。實用文檔第118頁3、第三腰椎橫突綜合征診斷：本病根據(jù)癥狀和體征，尤其是根據(jù)腰三橫突尖端處壓痛點，即可作出診斷。腰椎X線片檢查除腰三橫突肥大，有時左右不對稱現(xiàn)象外，余無特殊。鑒別診斷:慢性腰肌勞損:壓痛范圍廣泛，除腰部外，腰骶部或臀部有時也有壓痛。而腰三橫突綜合征比較局限。實用文檔第119頁3、第三腰椎橫突綜合征

梨狀肌綜合征:疼痛從臀部開始，可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)下肢放射痛，但無腰痛癥狀。自覺患側(cè)下肢短縮，步履跛行，或呈鴨步移行。壓痛點局限在臀部