老年多臟器功能不全綜合癥

老年多臟器功能不全綜合癥

崇明縣中心醫(yī)院老年科

第1頁(yè)目與要求1.掌握MODSE定義、病因?qū)W特點(diǎn)2.熟悉MODSE臨床特性、危險(xiǎn)原因3.理解MODSE發(fā)病機(jī)制、治療第2頁(yè)多器官功能不全綜合征（MODS）機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等急性損傷24h后，同步或序貫發(fā)生兩個(gè)后兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭臨床綜合征。第3頁(yè)MODSE定義：老年多臟器功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderlyMODSE)：老年人在器官老化和（或）多種慢性疾病基礎(chǔ)上，在某種病因激發(fā)，短時(shí)間內(nèi)同步或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能不全臨床綜合癥。分期：功能器官衰竭前期，功能器官衰竭期。第4頁(yè)MODSE病因MODSE危險(xiǎn)原因：高齡、慢性器官功能不全、慢性支氣管炎并肺部感染、營(yíng)養(yǎng)情況不良、免疫功能低下、不合理用藥不良反應(yīng)、冬季發(fā)病高峰期。

MODSE器官次序：肺心腦腎胃腸肝第5頁(yè)MODS與多器官功能衰竭（MOF）MOF:完全衰竭，點(diǎn)概念，強(qiáng)調(diào)終末狀態(tài)，未反應(yīng)連續(xù)、發(fā)展過(guò)程。MODS:功能損傷，線概念，強(qiáng)調(diào)過(guò)程、早期干預(yù)主要性。MOF由MODS演變，成功干預(yù)可制止演變。第6頁(yè)MODSE病因?qū)W特點(diǎn)發(fā)病基礎(chǔ)：常見(jiàn)于已有器官功能減退老年人。誘發(fā)原因：感染（尤其是肺部感染）是MODSE首要誘發(fā)原因，慢性病急發(fā)、藥品使用不當(dāng)或藥品毒副作用等是MODSE誘因。MODSE預(yù)后：病死率隨增齡和器官衰竭數(shù)正有關(guān)，且病死率高。第7頁(yè)發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征微循環(huán)障礙再灌注損傷腸源性毒性物質(zhì)損傷第8頁(yè)MODS定義及其特點(diǎn)MODS:機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大手術(shù)等急性損傷二十四小時(shí)后，同步或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，以至于不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定綜合征。MODS患者病前臟器功能大多良好，發(fā)生后一經(jīng)治愈，一般不遺留器官永久性損傷，也不轉(zhuǎn)為慢性。MODSE患者在器官老化、功能低下及多種慢性病基礎(chǔ)上，在感染、心腦血管疾病急性發(fā)作等誘因作用下，發(fā)生多器官功能不全，最后出現(xiàn)器官衰竭，經(jīng)治療后慢性疾病仍然存在，器官損害不能完全逆轉(zhuǎn)。第9頁(yè)第三節(jié)老年多臟器功能不全綜合征臨床特性具有多種慢性病基礎(chǔ)感染和基礎(chǔ)病急性發(fā)作是最常見(jiàn)誘因。肺感染占首位。肺為首發(fā)器官，肺心腦腎胃腸肝。臨床體現(xiàn)不典型，易延誤診治病程遷延、反復(fù)發(fā)作受累器官多難以完全逆轉(zhuǎn)病死率與受累器官數(shù)目有關(guān)，并發(fā)消化道出血或腎衰竭者病死率高臨床通過(guò)多樣性第10頁(yè)

臨床類型I型（速發(fā)、單相型）II型（遲發(fā)、雙相型）III型（反復(fù)、雙相型）第11頁(yè)MODSE與MODS比較項(xiàng)目MODSEMODS年紀(jì)＞60歲中青年主要誘因肺部感染、心腦血管急癥創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥、休克發(fā)病基礎(chǔ)器官老化，慢性疾病較輕、單一（誘因損傷），可逆轉(zhuǎn)器官病理變化顯著、復(fù)雜（老化和誘因損傷），不易逆轉(zhuǎn)較輕、單一（誘因損傷），可逆轉(zhuǎn)器官衰竭次序有一定預(yù)測(cè)性，多為肺-心-腎-腦誘因作用或慢性病急發(fā)時(shí)出現(xiàn)肺-肝-腦-心，多由創(chuàng)傷出血、休克誘因引發(fā)臨床通過(guò)起病隱襲，病程遷延，反復(fù)，病程較長(zhǎng)起病急劇，病程較短第12頁(yè)MODSE必須有時(shí)間間隔（>24h），是發(fā)生發(fā)生多個(gè)遠(yuǎn)隔器官、系統(tǒng)進(jìn)行性功能損害以至衰竭過(guò)程，急性損傷病情變化二十四小時(shí)內(nèi)死亡者創(chuàng)傷直接造成》2個(gè)器官功能不全長(zhǎng)期慢性病逐漸發(fā)展而來(lái)多臟器功能低下，如肺心病、肺性腦病、肝腎綜合征、肝性腦病、惡病質(zhì)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移某些局部原因造成機(jī)型臟器功能損傷，如呼吸道阻塞低氧血癥；急性肺水腫低氧血癥；臨終前中樞性呼吸抑制或心律失常；疾病終末期多臟器功能不全或衰竭第13頁(yè)MODSE肺啟動(dòng)機(jī)制直接啟動(dòng)方式（最常見(jiàn)）：由肺直接損傷引發(fā)，肺感染（最常見(jiàn)）、肺創(chuàng)傷、誤吸、吸入有害氣體。間接啟動(dòng)方式：肺外感染、創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎、腦血管病。第14頁(yè)MODSE啟動(dòng)機(jī)制提出臨床：肺衰竭首發(fā)頻率最高，肺感染是主要誘因，ARDS最后死于MODS，非呼吸衰竭。動(dòng)物模型：肺衰竭發(fā)生最早，頻率最高，病理生理變化早于其他主要器官。第15頁(yè)MODSE直接肺啟動(dòng)機(jī)制與老年肺構(gòu)造、功能變化有關(guān)。1.老年肺構(gòu)造、功能減退，呼吸儲(chǔ)藏能力減退，對(duì)呼吸負(fù)荷增加承受能力減退。2.老年呼吸道局部免疫功能減退，感染不易局限、控制：呼吸道纖毛減少、活動(dòng)削弱致分泌物不易排出，局部分泌性IgGIgA和T淋巴細(xì)胞減。第16頁(yè)MODSE直接肺啟動(dòng)機(jī)制3.肺與外環(huán)境相通，易受外環(huán)境致病原因侵襲。4.老年肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞受到炎性刺激時(shí)凋亡增加，吞噬病原體和凋亡、壞死細(xì)胞能力減退，不但使感染不易局限，且容易形成和加重肺組織損傷，并啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)。第17頁(yè)MODSE肺間接肺啟動(dòng)機(jī)制肺間接肺啟動(dòng)機(jī)制與肺本身構(gòu)造有關(guān)。1.肺接收所有心搏出血量，毛細(xì)血管床、內(nèi)皮系統(tǒng)、微血管系統(tǒng)最大，與外界氣體交換面積最大、最快，許多物質(zhì)生長(zhǎng)、釋放、激活、滅活場(chǎng)所。第18頁(yè)MODSE肺間接肺啟動(dòng)機(jī)制2.炎性因子致肺微血管系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)造完整性、選擇性屏障作用破壞。3.非肺損傷誘發(fā)肺炎性因子釋放損傷肺。4.其他：脂肪栓塞等。第19頁(yè)肺啟動(dòng)后引發(fā)MODSE機(jī)制1.非啟動(dòng)引發(fā)呼吸功能障礙后，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，引發(fā)功能密切有關(guān)器官相繼或序貫出現(xiàn)功能不全。2.呼吸功能衰竭引發(fā)各組織細(xì)胞缺氧、代謝功能障礙，引發(fā)各主要器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死，序貫性器官功能障礙。3.多種刺激激活機(jī)體大量炎性細(xì)胞釋放大量炎性因子同步，也會(huì)啟動(dòng)機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)，二者失衡可損傷本身組織器官。第20頁(yè)老年多臟器功能不全綜合征臨床特性具有多種慢性病基礎(chǔ)感染和基礎(chǔ)病急性發(fā)作是最常見(jiàn)誘因。肺感染占首位。肺為首發(fā)器官，肺心腦腎胃腸肝。臨床體現(xiàn)不典型，易延誤診治病程遷延、反復(fù)發(fā)作受累器官多難以完全逆轉(zhuǎn)病死率與受累器官數(shù)目有關(guān)，并發(fā)消化道出血或腎衰竭者病死率高臨床通過(guò)多樣性第21頁(yè)肺功能衰竭1.發(fā)生率最高，最早。2.ARDS:紫紺進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫、呼吸衰竭。3.一般氧療無(wú)效。第22頁(yè)腎功能衰竭1.急性腎功能衰竭2少尿型腎功能衰竭增多3.血肌酐>177.0umol/L.第23頁(yè)肝功能衰竭1.黃疸2.肝性腦病3.肝酶升高第24頁(yè)胃腸道衰竭1.粘膜損傷、出血2.消化、屏障功能障礙第25頁(yè)心功能衰竭1.低血壓2.心臟指數(shù)＜1.5/min.m23.正性肌力藥無(wú)效第26頁(yè)凝血系統(tǒng)衰竭1.血小板進(jìn)行性下降2.凝血機(jī)制延長(zhǎng)3.DIC第27頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性意識(shí)障礙第28頁(yè)免疫系統(tǒng)菌血癥敗血癥第29頁(yè)第四節(jié)老年多臟器功能不全綜合征診斷---診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力型氣促，無(wú)顯著心衰體征；肺毛壓增高心搏量減少，肺毛壓增高，有明確心率衰竭癥狀和體征肺PO245-49mmHg,so2<0.9,PH7.45-7.50;200mmHg<氧合指數(shù)≤300mmHg,不需要機(jī)械通氣。Pco2≥50mmHg,SO2<0.8,PH<7.30,氧合指數(shù)≤200mmHg,需要機(jī)械通氣腎尿量21-40ml/l，利尿劑沖擊后尿量可增加；肌酐177.0-265.2umol/l，尿鈉20-40mmol/l，不需透析治療尿量<20ml/h，利尿劑效果差；肌酐>265.2umol/l，尿鈉>40mmol/l,需透析治療外周循環(huán)尿量為20-40ml/l，平均動(dòng)脈壓50-60mmHg或血壓下降≥20%，但對(duì)血管活性藥品治療反應(yīng)好；除外血容量不足尿量<20ml/h，肢體冷、有發(fā)紺；平均動(dòng)脈壓<50mmHg，血壓需多種活性藥品維持，治療反應(yīng)差；除外血容量不足第30頁(yè)第四節(jié)老年多臟器功能不全綜合征診斷---診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）肝臟 總膽紅素35-102umol/l，ALT≤正常值2倍；或膽酶分離 總膽紅素≥103umol/l或ALT升高超出正常值2倍以上；肝性腦病胃腸 顯著腹脹、腸鳴音顯著削弱；膽囊炎 腹部高度脹氣，腸鳴音近乎消失；應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔、壞死性腸炎，自發(fā)性膽囊穿孔中樞神經(jīng) 顯著反應(yīng)遲鈍；有定向障礙；格拉斯哥（Glascow）昏迷評(píng)分9-12分 嚴(yán)重彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷體現(xiàn)，對(duì)語(yǔ)言呼叫無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)；Glascow評(píng)分≤8分凝血功能 血小板計(jì)數(shù)（51-99）*10^9/l，并進(jìn)行性下降；纖維蛋白原<2g/l，PT及TT延長(zhǎng)量少于3秒；D-二聚體升高<2倍；無(wú)顯著出血征象 血小板計(jì)數(shù)≤50*10^/L,并進(jìn)行性下降；纖維蛋白原<2g/L；PT及TT延長(zhǎng)3秒以上；D-二聚體升高≥2倍，全身出血顯著第31頁(yè)MODES鑒別必須有時(shí)間間隔（>24h），是發(fā)生發(fā)生多個(gè)遠(yuǎn)隔器官、系統(tǒng)進(jìn)行性功能損害以至衰竭過(guò)程，急性損傷病情變化二十四小時(shí)內(nèi)死亡者創(chuàng)傷直接造成》2個(gè)器官功能不全長(zhǎng)期慢性病逐漸發(fā)展而來(lái)多臟器功能低下，如肺心病、肺性腦病、肝腎綜合征、肝性腦病、惡病質(zhì)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移某些局部原因造成機(jī)型臟器功能損傷，如呼吸道阻塞低氧血癥；膽管堵塞黃疸；急性肺水腫低氧血癥；臨終前中樞性呼吸抑制或心律失常；疾病終末期多臟器功能不全或衰竭第32頁(yè)MODSE治療治療困難，無(wú)尤其有效措施，器官功能支持，高度重視首發(fā)衰竭器官處理。預(yù)防尤其主要：積極治療原發(fā)病，消除誘因。第33頁(yè)MODSE治療治療原發(fā)病，避和消除誘因液體治療維持生命器官支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療血液凈化治療腎上腺皮質(zhì)激素治療免疫治療基因治療第34頁(yè)治療原發(fā)病，避和消除誘因-控制感染

抗生素應(yīng)用：根據(jù)致病菌及其敏感性藥品選藥；院外呼吸道感染選用陽(yáng)性菌抗生素；院內(nèi)感染以陰性桿菌為多；吸入性肺炎以厭氧菌為主混合性感染為多；氣管切開(kāi)后感染以綠膿桿菌或其他假單胞菌為主；長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素者需注意真菌感染第35頁(yè)液體治療

低血容量可致低血壓、休克。目：維持有效血容量、心排血量，保證重要器官灌注。注意：避免輸液過(guò)多。措施：記錄出入量，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，糾正酸堿平衡。中心靜脈壓，肺毛細(xì)血管楔壓。第36頁(yè)液體治療（ARDS）不足:加重低血壓、休克。過(guò)多:加重肺水腫。檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。血壓穩(wěn)定，液體輕度負(fù)平衡。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可酌情老年、利尿治療。早期不宜膠體治療。低蛋白血癥，補(bǔ)膠體同步聯(lián)合呋塞米利尿。第37頁(yè)維持生命器官支持治療

呼吸支持1.氧療：糾正低氧血癥基本措施，高濃度給氧。2.機(jī)械通氣：早期應(yīng)用，避免氣壓傷。參數(shù)：潮氣量呼吸頻率壓力氣流模式吸呼比觸發(fā)敏感度呼氣末正壓通氣（PEEP）.預(yù)防呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎。

第38頁(yè)老年多器官功能不全綜合征治療---病因治療預(yù)防和治療全身炎癥反應(yīng)：治療內(nèi)毒素血癥；合適抑制炎性介質(zhì)；血液凈化療法；免疫治療.第39頁(yè)老年多器官功能不全綜合征治療---代謝支持提升氧運(yùn)輸，改善組織細(xì)胞缺氧營(yíng)養(yǎng)支持第40頁(yè)老年多器官功能不全綜合征治療---器官功能維護(hù)呼吸功能維護(hù)和和治療：吸氧；維護(hù)氣道通暢；處理好機(jī)械通氣造成血壓下降引發(fā)器官低灌注矛盾；積極抗感染同步減輕毛細(xì)血管通透性（皮質(zhì)激素）；糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；第41頁(yè)肝衰竭治療1.原發(fā)病治療、控制感染、內(nèi)毒素血癥，維持肝血流灌注。2.營(yíng)養(yǎng)支持治療。3.避免使用肝毒性藥品4.高滲葡萄糖，維生素K.第42頁(yè)腎功能衰竭治療1.及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正低氧血癥，緩和腎血管強(qiáng)烈痙攣少尿、無(wú)尿，是維護(hù)腎功能關(guān)鍵措施。2.血容量補(bǔ)充后仍少尿使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑，進(jìn)入少尿期患者限制入量，嚴(yán)密觀測(cè)尿素氮、肌酐變化，必要時(shí)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。3.避免使用腎毒性藥品，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。第43頁(yè)循環(huán)功能衰竭1.監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征變化及周圍循環(huán)狀態(tài)。2.維持有效循環(huán)血量。3.抗心衰治療。4.及早糾正低血壓及低灌注狀態(tài)。第44頁(yè)防治應(yīng)激性潰瘍1.H2受體拮抗劑應(yīng)用。2.避免胃管放置所致胃擴(kuò)張。3.輸少許新鮮血。4.盡可能避免應(yīng)用大量靜脈止血藥品引發(fā)心腦血管閉塞性病變危險(xiǎn)。第45頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.吸氧或高壓氧艙治療。2.減少顱內(nèi)壓及腦水腫。3.使用保護(hù)腦細(xì)胞藥品。第46頁(yè)DIC1.積極治療原發(fā)病、感染、酸中毒。2.支持