食管異物課件

食管疾病EsophagusDiseases1第1頁課前問題當(dāng)同窗們吃魚/雞被骨頭噎住時(shí)，你們處理辦法是：A混一口湯水咽下去？B喝一口醋把骨頭軟化吞下去？C去看醫(yī)生？食管癌手術(shù)辦法是切除腫瘤然后端端做吻合嗎？患者欲自殺服用強(qiáng)酸/強(qiáng)堿性物質(zhì)，采取急救辦法是？2第2頁食管疾病分類：1、取得性食管疾?。?/p>

食管異物食管癌食管良性腫瘤腐蝕性食管損傷賁門失遲緩癥食管憩室2、先天性食管疾病

先天性食管閉鎖

3第3頁食管疾病教學(xué)目標(biāo)熟悉食管解剖特點(diǎn)及食管異物診斷及處理標(biāo)準(zhǔn)理解賁門失遲緩癥、腐蝕性食管炎、食管憩室理解食管癌流行病學(xué)特點(diǎn)及病因掌握熟悉食管癌臨床體現(xiàn)、診斷及鑒別診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)及難點(diǎn)：食管癌臨床體現(xiàn)、診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)。4第4頁5第5頁食管生理狹窄第一狹窄：食道入口，最狹窄處。第二狹窄：為左主支氣管壓迫食管前壁所致。第三狹窄：食管穿過橫膈所致。生理狹窄為食管癌好發(fā)和異物易停留部位。6第6頁第一節(jié)食管異物

7第7頁引言孔子是教育家

預(yù)防醫(yī)學(xué)家？8第8頁9第9頁概述多見于老人和小朋友，異物種類：食物起源：魚刺、雞骨、肉塊等，其次為誤吞硬幣、衣扣等。最常見嵌于食管入口，其次為食管中段第二狹窄處。10第10頁臨床體現(xiàn)吞咽困難吞咽疼痛，胸痛呼吸道癥狀：異物壓迫氣管引發(fā)食管穿孔后體現(xiàn)：縱隔氣腫縱隔感染積極脈損傷（嘔血，可致命?。?1第11頁診斷異物吞服史對(duì)診斷十分主要喉鏡檢查X線食管鋇劑檢查：可顯影；懷疑食管穿孔時(shí)慎用食管鏡檢查：可明確診斷，及時(shí)取出異物。12第12頁治療根據(jù)異物形狀、大小、深度1.異物取出措施：經(jīng)硬食管鏡：耳鼻喉科常用。經(jīng)纖維食管鏡：較小異物適用。開胸取異物：巨大并嵌頓較緊異物，以上措施

難以取出者。2.一般治療：全身支持療法、抗生素應(yīng)用。13第13頁Treatment14第14頁15第15頁16第16頁問題：吃魚被刺噎著怎么辦？還喝醋？17第17頁第二節(jié)食管癌esophagealcarcinoma18第18頁前言2023年國(guó)家癌癥中心全國(guó)腫瘤防治研究辦公室食管癌、肺癌等是預(yù)后較差癌癥；5年生存率食管癌（20.9%），肺癌（16.1%）食管癌發(fā)生于食管黏膜上皮惡性腫瘤全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國(guó)是食管癌高發(fā)區(qū)19第19頁流行病學(xué)特點(diǎn)男多于女，男女百分比約1.3-2.7:1發(fā)病年紀(jì)＞40歲，60-64歲組最高地域特點(diǎn)

世界：歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率低，亞洲發(fā)病率較高

中國(guó)：太行山南段：河南、河北、山西

東部及華南沿海地域河南發(fā)病率居全國(guó)之最20第20頁林縣國(guó)內(nèi):河南居全國(guó)之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

21第21頁我國(guó)對(duì)世界食管癌研究奉獻(xiàn)建立了林州、安陽等食管癌研究基地食管癌年手術(shù)量世界第一食管癌手術(shù)切除率逐年上升，并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降為國(guó)際食管癌TNM分期提供主要臨床資料22第22頁食管癌病因1）吸煙及重度飲酒2)化學(xué)原因：亞硝胺類及黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5）不良飲食習(xí)慣：熱食熱飲等6）遺傳易感原因目前致病原因不甚明了，有待繼續(xù)研究。23第23頁食道癌高發(fā)病因遺傳60%亞硝酸鹽霉菌污染水果維生素鋅鉬24第24頁病理特點(diǎn)（一）胸段食管分：上、中、下三段。

發(fā)?。褐卸巫疃嘁?，下段次之，上段最少。高發(fā)區(qū)：80%以上為鱗癌，中國(guó)占95%，腺癌不足5%歐美：腺癌在50%以上，且多有胃反流性食管炎史

25第25頁病理特點(diǎn)（二）

早期：多限于黏膜層（原位癌），局部充血、紅

腫或糜爛，少見腫塊。

中、晚期（進(jìn)展期）：上下延伸、內(nèi)外擴(kuò)展，侵及全周，可突入管腔內(nèi)，可侵入周圍臟器。26第26頁病理特點(diǎn)（三）髓質(zhì)型：食管呈管狀肥厚，癌腫浸潤(rùn)食管壁全層。惡性度高，切面呈灰白色致密實(shí)體腫塊。蕈傘型：向腔內(nèi)生長(zhǎng)呈蘑菇狀，邊緣清楚，瘤體表面淺潰瘍。潰瘍型：深凹陷入食管壁，深入肌層，梗阻輕?？s窄型：沿管壁環(huán)形生長(zhǎng)，合計(jì)所有周徑，狹窄顯著，梗阻嚴(yán)重。27第27頁髓質(zhì)型

管壁顯著增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑所有或絕大部分。切面為灰白色，為致密實(shí)體腫塊病理形態(tài)28第28頁縮窄型瘤體形成顯著環(huán)形狹窄，累及食管所有周徑，較早出現(xiàn)阻塞29第29頁

蕈傘型潰瘍型

瘤體黏膜面呈深陷而邊緣清楚潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕腫塊向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平30第30頁食

管

癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

1）直接擴(kuò)散：最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而上下及全層浸潤(rùn)2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要途徑)頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)向上胸膜頂縱隔淋巴結(jié)向下賁門膈下、胃周L

如鎖骨上、腹主A旁L轉(zhuǎn)移，則屬晚期3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚31第31頁國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期（UICC,2023）T分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：高度不典型增生T1a：腫瘤侵及黏膜固有層T1b：腫瘤侵及或黏膜下層

T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌，可手術(shù)

T4b：腫瘤侵及其他鄰近器官，不可手術(shù)32第32頁

N、M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：》7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*AJCC提議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個(gè),并應(yīng)統(tǒng)計(jì)清掃區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)

Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鎖骨上、腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

33第33頁H:細(xì)胞類型H1：鱗癌

H2：腺癌G：分化程度Gx：細(xì)胞分化程度不能確定，按G1G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌，按G334第34頁*X指未記載腫瘤部位35第35頁臨床體現(xiàn)早期：癥狀不顯著，進(jìn)食后燒灼樣感、異物感。進(jìn)展期典型癥狀進(jìn)行性吞咽困難，干硬食物→半流→水晚期因進(jìn)食困難出現(xiàn)惡液質(zhì)。→→36第36頁晚期體現(xiàn)1.侵犯外周連續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累聲音嘶啞、Horner綜合征3.食管氣管瘺，惡病質(zhì)消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移黃疸、腹水、昏迷體檢：注意有沒有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟有沒有腫塊及胸腹水。37第37頁1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.CT檢查5.食管拉網(wǎng)檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)7.PET-CT檢查診斷38第38頁早期X線體現(xiàn)（一）1.黏膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.不足管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷39第39頁3.充盈缺損4.小龕影早期X線體現(xiàn)（二）40第40頁中、晚期X線體現(xiàn)顯著不規(guī)則狹窄充盈缺損管壁僵硬41第41頁內(nèi)窺鏡檢查目：了解有無黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高42第42頁CT檢查ComputerTomography

食管腫瘤位置大小、長(zhǎng)度外侵情況有沒有淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移43第43頁

食管超聲內(nèi)鏡EndoscopicUltrasonography

EUS浸潤(rùn)層次外侵深度有沒有轉(zhuǎn)移44第44頁P(yáng)ositionEmissionTomography

PET-CT45第45頁46第46頁鑒別診斷吞咽困難食管良性腫瘤賁門失遲緩癥食管外壓型狹窄：縱隔淋巴結(jié)腫大食管炎：進(jìn)食刺痛感，食管鏡及食管鋇餐造影可做鑒別食管中段牽引型憩室：X線造影可確診。食管V曲張：門脈高壓史，鋇餐見食管下段串珠樣變化。主要依靠鋇餐及食管鏡47第47頁食管癌預(yù)防

病因?qū)W預(yù)防：改善不良飲食習(xí)慣，增加維生素飲食。發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生，

處理癌前病變：食管炎、白斑、息肉，憩

室等健全抗癌知識(shí)，在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選48第48頁食管癌治療手術(shù)治療(surgery)放射治療(radiotherapy)化學(xué)治療(chemotherapy)多學(xué)科綜合治療(multimodalityTreatment)手術(shù)為首選治療辦法：早發(fā)覺、早診斷、早手術(shù)。49第49頁（一）手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：

⑴Ⅰ、

Ⅱ、及部分Ⅲ期患者⑵無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可耐受手術(shù)者⑶胸上段癌長(zhǎng)度＜3cm，胸中段＜5cm,下段＜7cm⑷瘤體較大可先放療，瘤體縮小后手術(shù)。禁忌癥

(1)Ⅳ期及Ⅲ期腫瘤侵及積極脈或氣管者，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)有嚴(yán)重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者；(3)惡病質(zhì)。50第50頁食管癌手術(shù)重點(diǎn)根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

1.徹底切除癌腫，范圍包括腫瘤周圍組織和淋

巴結(jié)

2.距腫瘤兩端在5-8cm。

3.用胃或空腸替代食管做積極脈弓下、弓上及

頸部吻合。減狀手術(shù)：不適于根治手術(shù)者，一般不做，多為晚期癌癥患者手術(shù)方式。

1.食管內(nèi)支架置入術(shù)2.胃造瘺術(shù)。51第51頁

胃代食管常用左胸后外側(cè)切口（中、下段食管癌）52第52頁余留食管胃-食管端側(cè)吻合胃代食管，頸部吻合示意53第53頁TranscervicalandabdominalApproach54第54頁55第55頁Complications

Anastomoticstricturemayrequiredilatation(20%).Anastomoticleakfollowingesophagectomyisaknowntragiccomplicationoftheprocedurethatcanleadtosepsisanddeath.Respiratorycomplications(15-20%)includeatelectasis,pleuraleffusion,andpneumonia.Cardiaccomplications(15-20%)includecardiacarrhythmiasandmyocardialinfarction.Septiccomplications(10%)includewoundinfection,anastomoticleak,andpneumonia56第56頁Anastomoticstricture吻合口狹窄←←吻合口狹窄57第57頁Anastomoticstricture--dilatationBabledilatation58第58頁Anastomoticleak→leak59第59頁Anastomoticleak--stent60第60頁手術(shù)預(yù)后手術(shù)切除率：下段〉中段〉頸段，嚴(yán)格術(shù)前評(píng)定避免無效開胸。生存率：5年8～30%。61第61頁(二）放射治療1.放射和手術(shù)綜合治療（1）術(shù)前輔助：癌灶縮小，周圍小血管淋巴閉塞，提升手術(shù)切除率，術(shù)前2～3周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者或病灶較長(zhǎng)或外侵顯著，術(shù)后3～6周開始2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）偏晚期患者，或不宜/不一樣意手術(shù)者62第62頁(三)食管癌化療1.術(shù)前新輔助化療及術(shù)后輔助化療2.緩和癥狀，與免疫治療綜合應(yīng)用。63第63頁（四）食管癌姑息治療胃造瘺術(shù)食管支架植入術(shù)64第64頁第三講食管良性腫瘤65第65頁食管良性腫瘤組織分類：腔內(nèi)型食管息肉，乳頭狀瘤粘膜下型血管瘤，顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤。壁間型食管平滑肌瘤，脂肪瘤，間質(zhì)瘤壁間型占食管良性腫瘤75%66第66頁食管良性腫瘤特點(diǎn)其中食管平滑肌瘤最常見。絕大多數(shù)局部切除即能治愈。手術(shù)療效滿意，預(yù)后良好，惡變罕見（間質(zhì)瘤除外）。67第67頁食管平滑肌瘤部位：上、中、下段分布百分比：10%、40%、50%。病理分類：圓形、孤立并彌漫型、混合型。

68第68頁69第69頁臨床體現(xiàn)吞咽困難：遲緩、間歇，不嚴(yán)重，有別于惡性腫瘤。疼痛或不適:常見上腹部飽脹，壓迫感。其他消化癥狀:食欲不振等非特異性癥狀。呼吸道癥狀：多由巨大腫瘤壓迫引發(fā)。血管瘤可發(fā)生出血。70第70頁診斷食管鋇餐造影：腫瘤邊緣光滑、腫瘤與食管黏膜接觸處呈半月形充盈缺損、“環(huán)形征”。內(nèi)鏡檢查：表面黏膜光滑、完整正常，禁忌活檢。腔內(nèi)超聲：與惡性腫瘤、縱隔腫瘤等有鑒別診斷意義。71第71頁72第72頁73第73頁74第74頁75第75頁76第76頁治療一經(jīng)發(fā)覺診斷明確，均應(yīng)手術(shù)。腔內(nèi)型小而有蒂者可內(nèi)鏡摘除。食管切除重建術(shù)：多發(fā)平滑肌瘤。巨大瘤并巨大憩室。累及食管-胃結(jié)合部。腫瘤與黏膜致密粘無法分離。77第77頁手術(shù)辦法縱形切開腫瘤表面食管肌層。逐漸分離腫瘤，注意保護(hù)食管黏膜避免破損?？p合食管肌層切口。黏膜有損傷病例，修補(bǔ)后肌瓣或胸膜加固包蓋。VATS臨床應(yīng)用。78第78頁第四節(jié)賁門失弛緩癥79第79頁病因和病理

食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如→正常推進(jìn)力喪失→食管擴(kuò)張、肥厚；食管下括約肌松弛不良→食物滯留→食管黏膜充血、發(fā)炎及潰爛定義：吞咽時(shí)食管胃體部無蠕動(dòng)，賁門括約肌

松弛不良，臨床體現(xiàn)為間斷性吞咽困難80第80頁臨床體現(xiàn)（clinicalfeatures)咽下困難，時(shí)重時(shí)輕(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)體重減輕(weightloss)出血、貧血(bleeding/anaemia81第81頁診斷(diagnosis)食管體部蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管顯著擴(kuò)張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。BlackwellScienceLtd202382第82頁治療1.非手術(shù)治療病程短且病情輕，可嘗試變化飲食習(xí)慣輕癥早期病人可試行食管擴(kuò)張2.手術(shù)療法Heller手術(shù)抗反流手術(shù)：胃底固定術(shù)、幽門成形術(shù)83第83頁第五節(jié)食管腐蝕性損傷84第84頁

腐蝕性食管灼傷誤吞強(qiáng)酸及強(qiáng)堿性物質(zhì)均可造成腐蝕性食管灼傷強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死化學(xué)性灼傷不止限于食管，常包括全消化道，但食管生理性狹窄段解除時(shí)間最長(zhǎng)85第85頁腐蝕性食管灼傷病理一級(jí)：病變僅限于粘膜，局部淺表充血、水腫、上皮脫落，7-8天痊愈；不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級(jí)：較深，出現(xiàn)粘膜潰瘍，累及肌層；瘢痕形成造成狹窄。三級(jí)：全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。86第86頁腐蝕性食管灼傷病理過程：灼傷后數(shù)日：局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后1～2周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕，食管壁薄弱連續(xù)3～4周；數(shù)周或數(shù)月：瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重吞咽困難。部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。87第87頁腐蝕性食管灼傷臨床體現(xiàn)：

早期：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同步灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。

后期嚴(yán)重梗阻：難以咽下食物、水，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。88第88頁腐蝕性食管灼傷診斷有顯著服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛如有腹肌擔(dān)心，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X線造影：細(xì)線樣食管狹窄、不規(guī)則。89第89頁腐蝕性食管灼傷治療早期：口服植物油或蛋白水，保護(hù)消化道粘膜，使用皮質(zhì)激素：減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素避免感染。補(bǔ)液：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。后期治療食管擴(kuò)張：適于局部狹窄病例，傷后2～3周進(jìn)行，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)治療：胃、腸代食管吻合，可在胸骨后和皮下通過。90第90頁

第六節(jié)食管憩室

91第91頁定義食管壁一層或全層從食管腔內(nèi)向外突出，形成與食管腔相通囊狀突起。92第92頁按發(fā)生機(jī)制分類膨出型囊壁缺乏正常食管肌層，假性。牽引型囊壁由食管壁全層組成，真性。按發(fā)生部位分類咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室93第93頁一、咽食管憩室病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一種缺損在稍偏左側(cè)