星形腦膠質(zhì)惡性腫瘤護(hù)理查房

星形腦膠質(zhì)惡性腫瘤護(hù)理查房

定義是由神經(jīng)外胚葉衍生而來(lái)的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是顱內(nèi)腫瘤中最常見(jiàn)的一種疾病，在膠質(zhì)瘤中以星型細(xì)胞瘤最常見(jiàn)。星型細(xì)胞腫瘤是指以星型膠質(zhì)細(xì)胞所形成的腫瘤，是最常見(jiàn)的神經(jīng)上皮性腫瘤。流行病學(xué)特征兒童及青少年好發(fā)，特別是5-9歲兒童發(fā)病率最高，成年病人以星型細(xì)胞瘤多見(jiàn)，兒童患者病程，進(jìn)展快，數(shù)周至數(shù)月即引起嚴(yán)重的腦干癥狀，成年患者病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢，一般數(shù)月甚至一年出現(xiàn)嚴(yán)重的腦干癥狀。病因1.電離輻射2.外傷3.遺傳因素4.化學(xué)因素分類(lèi)

1.星形細(xì)胞瘤：Ⅰ、Ⅱ（低分級(jí)星型細(xì)胞瘤），Ⅲ級(jí)（間變性星形細(xì)胞瘤），Ⅳ級(jí)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）2.少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤3.室管膜瘤4.髓母細(xì)胞瘤5.多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、惡心視神經(jīng)乳頭水腫及視力減退精神及意識(shí)障礙及其他癥狀生命體征變化診斷（一）病史及臨床檢查：了解首發(fā)癥狀及以后癥狀出現(xiàn)的次序，全身檢查按常規(guī)進(jìn)行（二）輔助檢查1、X線檢查2、腰椎穿刺和腦脊液檢查3、CT掃描和磁共振掃描4.放射線性核素掃描5.內(nèi)分泌檢查、活檢治療（一）目前對(duì)于腦膠質(zhì)瘤的治療，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療，對(duì)癥治療等手段，具體治療，要綜合考慮患者的功能狀態(tài)，對(duì)治療的預(yù)期結(jié)果以及腫瘤所處的腦區(qū)部位、惡性程度級(jí)別等多種因素，進(jìn)行綜合考慮判斷，制定個(gè)體化綜合治療方案。治療（二）替莫唑胺膠囊為抗腫瘤藥，用于治療新診斷的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，開(kāi)始先與放療聯(lián)合治療，隨后作為輔助治療；也可用于常規(guī)治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或間變性星形母細(xì)胞瘤。其中不良反應(yīng)有：消化系統(tǒng)、惡心、嘔吐、食欲下降、便秘等。病例介紹

床號(hào)：68

姓名：住院號(hào)：374687

性別：男年齡:68歲學(xué)歷：初中

職業(yè)：務(wù)農(nóng)入院時(shí)間:2021年03月18日主訴:確診腦惡性腫瘤2年余，根治術(shù)后10月余，放療后1天

體格檢查：營(yíng)養(yǎng)不良,消瘦體型,慢性病容,入院時(shí)測(cè)T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP146/74mmHg，右頸內(nèi)帶入一根雙腔CVC導(dǎo)管，巴塞爾評(píng)分50分、MOrse跌倒墜床評(píng)分60分、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分14分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定4分。自訴30余年前曾行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后行6次化療（具體不詳），10余年前再次行腸癌切除術(shù)

2019年7月因出現(xiàn)無(wú)明顯誘右側(cè)肢體麻木，陣發(fā)性頭暈，于當(dāng)?shù)兀ㄌK州）醫(yī)院行頭顱MRI,提示右顳葉占位性病，考慮轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤可能。2020.3月全麻下行“大腦病損切除+硬腦膜缺損修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后病理示星型腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤。2020.6月-2020.12月口服替莫唑胺dl-5化療2021年02月腫瘤復(fù)發(fā)2021年3月至市立醫(yī)院行放療。

既往史2021年3月28日21:29出現(xiàn)四肢抽搐，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg、地塞米松10mg靜脈推注，輸氧2L/min，后抽搐緩解

2021年4月4日07:53經(jīng)醫(yī)生聽(tīng)診痰鳴音較重，患者有痰不易咳出，給予吸痰一次，吸出痰液約10ml，無(wú)不適

病程記錄患者現(xiàn)精神，食納差，營(yíng)養(yǎng)不良,消瘦體型,神智清楚，偶有咳嗽、咳痰，有痰不易咳出，右頸內(nèi)CVC導(dǎo)管固定通暢，巴塞爾評(píng)分0分、Morse跌倒墜床評(píng)分35分、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分10分、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7分，按腫瘤科常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理、普食、深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防，深靜脈置管護(hù)理，臥水墊，吸氧[2L/分]，吸痰必要時(shí)，靜脈給予左氧，氨溴索、甘露醇、甘油果糖等藥物治療，口服丙戊酸鈉緩釋片，乙酰半胱氨酸泡騰片。

現(xiàn)病史輔助檢查及相關(guān)檢查值一、清理呼吸道無(wú)效與患者痰液過(guò)多，患者咳嗽無(wú)力有關(guān)二、有感染的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期留置CVC、長(zhǎng)期臥床有關(guān)三、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期留置CVC導(dǎo)管有關(guān)三、皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、右側(cè)肢體功能障礙有關(guān)五、有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與體質(zhì)虛弱、右側(cè)肢體功能障礙有關(guān)六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與腫瘤消耗、患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：癲癇護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施一、清理呼吸道無(wú)效

與患者痰液過(guò)多，患者咳嗽無(wú)力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持氣道通暢，患者不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時(shí)有效吸痰，吸痰前后給予高濃度吸氧，每次吸痰不超過(guò)15S2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，面色、意識(shí)及瞳孔的變化，觀察血象變化3.痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入或化痰藥物4.給予患者舒適體位，抬高床頭，定時(shí)給予患者扣背，注意保暖，避免著涼5.保持病室溫濕度適宜，定期消毒通風(fēng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生窒息評(píng)價(jià)日期：2021.4.10護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施二、有感染的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期留置CVC、長(zhǎng)期臥床形成墜積性肺炎有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CVC護(hù)理措施：1、定期維護(hù)檢查導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2、觀察透明敷貼，如有問(wèn)題及時(shí)更換，做好交接班。肺炎護(hù)理措施：1.保持病室清潔，定期消毒，通風(fēng)2.給予患者定時(shí)翻身扣背，保持舒適體位3.及時(shí)清理呼吸道分泌物；遵醫(yī)囑給予止咳、化痰藥物4.監(jiān)測(cè)患者體溫變化5.注意保暖，避免發(fā)生呼吸道感染護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，肺部感染癥狀未加重評(píng)價(jià)時(shí)間：2021.4.10

護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施三、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置CVC導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無(wú)導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施1、妥善固定導(dǎo)管，做好攜管宣教。2、定期檢查導(dǎo)管位置及外露長(zhǎng)度。3、按時(shí)巡視病房，觀察導(dǎo)管固定處有無(wú)松動(dòng)，保持敷料干燥、固定，做好交接班。4、翻身或搬動(dòng)患者前應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，以防牽拉使導(dǎo)管脫出。5、進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，應(yīng)正確操作，動(dòng)作輕穩(wěn)，以防用力過(guò)猛拽出導(dǎo)管。6、對(duì)情緒不穩(wěn)定躁動(dòng)的患者應(yīng)給與適當(dāng)約束，防止患者自行拔出導(dǎo)管。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者導(dǎo)管固定在位，性能正常評(píng)價(jià)時(shí)間：2021.4.6

護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施四、皮膚完整性受損

與長(zhǎng)期臥床、右側(cè)肢體功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：受壓處皮膚完好護(hù)理措施：1、給予臥氣墊床（家屬拒絕氣墊床，給予水墊），嚴(yán)密觀察全身皮膚。2、每?jī)尚r(shí)協(xié)助其翻身，并檢查全身各處受壓部位的皮膚、避免局部組織長(zhǎng)期受壓，協(xié)助患者更換體位，保護(hù)骨隆突處。4、保持床單位整潔、干燥，有污染隨時(shí)更換。5、建立壓瘡評(píng)估單，動(dòng)態(tài)壓瘡評(píng)估，積極采取相關(guān)措施，防止壓瘡發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)：患者受壓處皮膚完好。評(píng)價(jià)時(shí)間：2021.4.10

護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施五、有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者體質(zhì)虛弱、右側(cè)肢體功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者人身安全，無(wú)外傷發(fā)生護(hù)理措施：1、床頭跌倒、墜床警示標(biāo)示醒目2、嚴(yán)格交接班，床兩邊加設(shè)護(hù)欄，防止意外墜床。3、保持地面干燥，防滑。4、家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)教育5、協(xié)助患者床上如廁護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)安全意外發(fā)生。評(píng)價(jià)時(shí)間：2021.4.10

護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腫瘤消耗、患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體重?zé)o明顯下降護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)2、給予患者易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。3、護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體重?zé)o明顯減輕。評(píng)價(jià)時(shí)間：2021.4.10

護(hù)理診斷、目標(biāo)、問(wèn)題及措施七、潛在并發(fā)癥：癲癇護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)作癲癇次數(shù)減少護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔，發(fā)作類(lèi)型，記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與頻率、及恢復(fù)情況