急性胃腸損傷中質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用-課件

重癥患者急性胃腸損傷

中PPI的應(yīng)用1ppt課件重癥患者急性胃腸損傷

中PPI的應(yīng)用1ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理2ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述2ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理3ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述3ppt課件歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組指南ReintamA,etal.ActaAnaesthesiolScand2009;53:318–324指南制定背景AGI定義與分級(jí)AGI臨床特點(diǎn)及處理歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組指南Gastrointestinalfunctioninintensivecarepatients:terminology,definitionsandmanagement.RecommendationsoftheESICMWorkingGrouponAbdominalProblems.4ppt課件歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組指南ReintamA,et危重患者胃腸道功能障礙圓桌會(huì)議(1997)

胃腸功能是影響ICU患者轉(zhuǎn)歸的重要決定因素ICU重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來(lái)越多的重視過(guò)去由于定義不明確，給研究帶來(lái)了很大的困惑和困難1997年，關(guān)于胃腸功能障礙的非正式會(huì)議初步總結(jié)：腸道功能是決定ICU患者預(yù)后的一個(gè)重要因素目前尚缺乏對(duì)危重疾病中胃腸功能障礙的客觀與臨床相關(guān)定義建議未來(lái)的胃腸功能障礙概念應(yīng)對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)RombeauJL,etal.IntensiveCareMed1997;23(4):476-479.5ppt課件危重患者胃腸道功能障礙圓桌會(huì)議(1997)

胃腸功能是影響臨床研究進(jìn)一步證實(shí)：

重癥患者胃腸功能障礙與不良預(yù)后顯著相關(guān)本研究的目的是描述ICU患者出現(xiàn)胃腸道癥狀的患病率，危險(xiǎn)因素以及較重要的癥狀。1312名患者中，775(59.1%)名患者出現(xiàn)至少一項(xiàng)胃腸道癥狀持續(xù)至少1天，475(36.2%)名有一項(xiàng)癥狀以上ReintamA,etal.ActaAnaesthesiolScand2009;53:318–324患者總胃腸道癥狀發(fā)生率與存活和死亡患者胃腸道癥狀發(fā)生率的比較不同胃腸道癥狀預(yù)測(cè)ICU死亡率的回歸分析腸鳴音消失和胃腸道出血與ICU患者不良預(yù)后相關(guān)ICU第一天的胃腸道癥狀發(fā)生率可預(yù)測(cè)患者的死亡率兩個(gè)或更多的胃腸道癥狀同時(shí)發(fā)生可導(dǎo)致患者更高的死亡率，ICU停留時(shí)間更長(zhǎng)6ppt課件臨床研究進(jìn)一步證實(shí)：

重癥患者胃腸功能障礙與不良預(yù)后顯著相關(guān)2012年歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)腹部疾病工作組

發(fā)布關(guān)于《急性胃腸損傷的定義和處理指南》ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.制定背景胃腸道功能障礙治療策略缺乏正式的定義和分級(jí)胃腸道功能障礙治療策略并非根據(jù)臨床客觀證據(jù)，多是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)制定胃腸道功能相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的缺乏限制了對(duì)其功能進(jìn)行評(píng)估多項(xiàng)研究證實(shí)，高達(dá)62％的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀重癥患者胃腸道疾病的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)基于以上原因，歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部疾病工作組建議對(duì)重癥患者的胃腸道功能進(jìn)行定義和分級(jí)，使之適用于臨床和研究7ppt課件2012年歐洲危重醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)腹部疾病工作組

發(fā)布關(guān)急性胃腸損傷定義與分級(jí)8ppt課件急性胃腸損傷定義與分級(jí)8ppt課件人體正常胃腸道功能人體正常胃腸道功能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分的吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能包括機(jī)械、消化、吸收功能，粘膜屏障(機(jī)械、免疫、生物)功能和免疫功能維持胃腸道功能正常的先決條件血流灌注、分泌功能、肌層動(dòng)力及腸道-微生物的相互作用目前胃腸道功能評(píng)估方法不足目前缺乏相應(yīng)的工具和指標(biāo)，無(wú)法對(duì)急性疾病過(guò)程中胃腸道功能作出可靠的評(píng)估ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.9ppt課件人體正常胃腸道功能人體正常胃腸道功能ReintamBlas急性胃腸損傷定義ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.10ppt課件急性胃腸損傷定義ReintamBlaserA,eta重癥患者急性胃腸損傷機(jī)制急性胃腸功能障礙與衰竭王寶恩清華大學(xué)出版社MODS/MSOF：多器官功能衰竭綜合征重癥感染患者粘膜糜爛、出血上皮細(xì)胞壞死、脫落等應(yīng)激反應(yīng)腸粘膜屏障功能破壞腸道內(nèi)細(xì)菌毒素進(jìn)入血循環(huán)誘發(fā)大量細(xì)胞因子、介質(zhì)釋放誘發(fā)MODS/MSOF嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷等因素胃腸道粘膜微循環(huán)障礙11ppt課件重癥患者急性胃腸損傷機(jī)制急性胃腸功能障礙與衰竭王寶恩ESICM指南急性胃腸損傷分級(jí)2012年，歐洲危重病學(xué)會(huì)(ESICM)提出“急性胃腸損傷(AGI)”的概念，并依據(jù)損傷的嚴(yán)重程度將胃腸功能損傷分為四個(gè)等級(jí)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.12ppt課件ESICM指南急性胃腸損傷分級(jí)2012年，歐洲危重病學(xué)會(huì)(AGIⅠ級(jí)：存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險(xiǎn)因素有明確病因、暫時(shí)的、胃腸道功能部分受損基本原理常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷某個(gè)打擊之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)舉例腹部術(shù)后惡心嘔吐及腸鳴音消失休克早期腸動(dòng)力減弱處理整體情況在逐漸改善，除靜脈給予足夠的液體外，不需針對(duì)胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施推薦損傷后24-48h盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(1B)盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物)(1C)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.13ppt課件AGIⅠ級(jí)：存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險(xiǎn)因素有明確病因、暫AGIⅡ級(jí)：胃腸功能障礙胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求胃腸功能障礙未影響患者一般狀況基本原理AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級(jí)舉例胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓壓(IAH)I級(jí)(腹腔內(nèi)壓力IAP12-15mmHg)、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、食物不耐受處理IAH的治療(1D)恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥(1C)開(kāi)始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無(wú)效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.14ppt課件AGIⅡ級(jí)：胃腸功能障礙胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，AGI

Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者一般狀況沒(méi)有改善基本原理常見(jiàn)于腸內(nèi)喂養(yǎng)(紅霉素、留置幽門后管等)后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)性或進(jìn)行性惡化舉例持續(xù)食物不耐受：大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)高壓進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(腹腔內(nèi)壓15～20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(<60mmHg)喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)處理監(jiān)測(cè)和處理腹腔內(nèi)高壓(1D)排除其他腹腔疾病,如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)避免給予早期的腸外營(yíng)養(yǎng)(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.15ppt課件AGIⅢ級(jí)：胃腸功能衰竭予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，AGI

Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)端器官功能障礙急性胃腸損傷逐步進(jìn)展，多臟器功能衰竭和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)基本原理AGI致患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙舉例腸道缺血壞死；導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies綜合征；需要積極減壓的腹腔間隔室綜合征(ACS)處理保守治療無(wú)效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.16ppt課件AGIⅣ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)端器官功能障礙急性胃腸損傷逐注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾病(如克羅恩病)引起的消化道出血、腹瀉等癥狀時(shí)，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，胃腸衰竭(相當(dāng)于AGIⅢ級(jí))緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGIⅢ級(jí)處理意見(jiàn)，監(jiān)測(cè)IAP并排除新的腹部急性疾病ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.17ppt課件注意與既往疾病引起的癥狀區(qū)別由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病原發(fā)性和繼發(fā)性AGI的鑒別ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.18ppt課件原發(fā)性和繼發(fā)性AGI的鑒別ReintamBlaserA,急性胃腸損傷的臨床特點(diǎn)及處理19ppt課件急性胃腸損傷的臨床特點(diǎn)及處理19ppt課件喂養(yǎng)不耐受綜合癥概念各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受處理需維持/恢復(fù)胃腸功能，如限制使用損害胃腸道動(dòng)力的藥物，使用促胃腸動(dòng)力藥物和/或?yàn)a藥(1C)應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于不能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)考慮使用補(bǔ)充性的腸外營(yíng)養(yǎng)(2D)近期研究提示，與早期靜脈營(yíng)養(yǎng)相比，延遲到1周后開(kāi)始的腸外營(yíng)養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B)基本原理食物不耐受綜合征的診斷?；趶?fù)雜的臨床評(píng)估，沒(méi)有單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來(lái)定義FI當(dāng)經(jīng)過(guò)72小時(shí)，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FIFI特殊情況：幽門后進(jìn)食的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃管進(jìn)食者相同；如果病人因?yàn)楦骨婚g隔室綜合癥或者更換開(kāi)腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則需考慮FIReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.20ppt課件喂養(yǎng)不耐受綜合癥概念各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血腹腔內(nèi)高壓(一)：腹腔內(nèi)高壓至少兩次測(cè)得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)或更高，兩次測(cè)量間隔為1-6h概念正常腹內(nèi)壓5-7mmHg。腹內(nèi)壓存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH基本原理需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以避免過(guò)度的液體復(fù)蘇(1C)對(duì)術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)降低IAP(2B)建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物(2D)對(duì)于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(1C)床頭抬高超過(guò)20°是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素(2C)肌松劑可降低IAP，但由于不良反應(yīng)較多，僅在特定的患者中使用(2C)處理ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.21ppt課件腹腔內(nèi)高壓(一)：腹腔內(nèi)高壓至少兩次測(cè)得腹腔內(nèi)壓(IAP)為腹腔內(nèi)高壓(二)：腹腔間隔室綜合征是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)(至少測(cè)量?jī)纱危g隔l-6h)超過(guò)20mmHg(1mmHg=0.133kPa)并伴有新發(fā)的器官衰竭概念盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議對(duì)于其他治療措施無(wú)效的ACS患者，目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施(1D)對(duì)于存在IAH／ACS多種危險(xiǎn)因素的患者，在剖腹手術(shù)時(shí)可以考慮采取預(yù)防性減壓措施(1D)對(duì)于最嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，首次手術(shù)時(shí)可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS(1C)處理ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.22ppt課件腹腔內(nèi)高壓(二)：腹腔間隔室綜合征是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)(至少測(cè)量胃腸道癥狀(一)：嘔吐概念由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出處理可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，但暫時(shí)尚無(wú)針對(duì)ICU機(jī)械通氣患者嘔吐的處理指南基本原理嘔吐與反流不同，反流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.23ppt課件胃腸道癥狀(一)：嘔吐概念由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃胃腸道癥狀(二)：胃潴留概念單次胃內(nèi)殘留物回抽超過(guò)200ml定義為大量胃潴留基本原理當(dāng)胃殘留超過(guò)200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時(shí)不應(yīng)該擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP將24h殘留量超過(guò)1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注處理推薦靜脈注射胃復(fù)安和/或紅霉素，不再建議使用西沙比利(1B)不推薦常規(guī)使用促胃腸動(dòng)力藥(1A)針炙刺激可促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空(2B)應(yīng)盡可能地避免/減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。如果單次測(cè)量的胃潴留量超過(guò)500ml，建議停止胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，此時(shí)應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2D)，因某些罕見(jiàn)情況下可能會(huì)引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔R(shí)eintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.24ppt課件胃腸道癥狀(二)：胃潴留概念單次胃內(nèi)殘留物回抽超過(guò)200ml胃腸道癥狀(三)：腹瀉概念每日解三次或以上稀便或水樣便，總重量超過(guò)200-250g/日(或體積超過(guò)250ml/日)基本原理正常排便頻率為3次/周至3次/日腹瀉可分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性在ICU建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉處理對(duì)癥治療：補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)

(1D)危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重置胃管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方，增加配方中膳食纖維的含量可延長(zhǎng)食物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(1C)嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)腹瀉，口服萬(wàn)古霉素優(yōu)于甲硝唑(2C)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.25ppt課件胃腸道癥狀(三)：腹瀉概念每日解三次或以上稀便或水樣便，總胃腸道癥狀(四)：胃腸道出血概念任何進(jìn)入胃腸道管腔內(nèi)的出血，在嘔吐液、胃液或糞便中可見(jiàn)血液基本原理多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無(wú)癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷臨床上5-25%ICU患者可見(jiàn)明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.26ppt課件胃腸道癥狀(四)：胃腸道出血概念任何進(jìn)入胃腸道管腔內(nèi)的出血，胃腸道癥狀(五)：下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)概念指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻基本原理ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括不舒服的腸道蠕動(dòng)、排便困難和疼痛等癥狀而ICU患者無(wú)法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個(gè)概念處理盡可能撤除減慢腸蠕動(dòng)的藥物(兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、阿片類藥物)和糾正損害腸動(dòng)力的因素(高血糖、低鉀血癥)(1C)；由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)阿片拮抗劑的長(zhǎng)期作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用(2B)促動(dòng)力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道(胃和小腸)，而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力。盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥應(yīng)作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施

(1D)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.27ppt課件胃腸道癥狀(五)：下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)概念指腸蠕動(dòng)胃腸道癥狀(六)：異常腸鳴音基本原理正常腸鳴音為5-35次/分異常腸鳴音的臨床意義尚不明確建議腸鳴音聽(tīng)診方法為：腹部?jī)蓚€(gè)象限內(nèi)聽(tīng)診至少1分鐘，并在隨后較短時(shí)間內(nèi)重復(fù)一次聽(tīng)診前觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷處理：暫時(shí)沒(méi)有針對(duì)異常腸鳴音的處理建議分類蠕動(dòng)消失定義：聽(tīng)診未聞及腸鳴音基本原理：腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出，腸鳴音的存在并不能說(shuō)明腸動(dòng)力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善腸鳴音亢進(jìn)

定義：聽(tīng)診聞及過(guò)多的腸鳴音基本原理：腸梗阻時(shí)，腸道試圖通過(guò)梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進(jìn)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.28ppt課件胃腸道癥狀(六)：異常腸鳴音基本原理正常腸鳴音為5-35次/胃腸道癥狀(七)：腸管擴(kuò)張概念

當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過(guò)6cm(盲腸超過(guò)9cm)或小腸直徑超過(guò)3cm即可診斷基本原理腸管擴(kuò)張是消化道梗阻常見(jiàn)的體征非梗阻患者也可見(jiàn)腸管擴(kuò)張，常見(jiàn)于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥處理維持水電解質(zhì)平衡，胃腸減壓(1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超過(guò)10cm、24小時(shí)內(nèi)未改善者，在排除機(jī)械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明(2B)盲腸直徑超過(guò)10cm、保守治療24-48小時(shí)未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進(jìn)行非外科減壓(1C)。結(jié)腸鏡減壓有效率達(dá)80%，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)盲腸直徑≤12cm時(shí)，聯(lián)合結(jié)腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時(shí)(2C)保守治療無(wú)效者，由于存在穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，建議行外科手術(shù)治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后一定程度上可以改善腸道功能(1B)，預(yù)防腸管擴(kuò)張ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.29ppt課件胃腸道癥狀(七)：腸管擴(kuò)張概念

當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理30ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述30ppt課件AGI可引發(fā)應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血急性胃腸功能障礙與衰竭王寶恩清華大學(xué)出版社31ppt課件AGI可引發(fā)應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血急性胃腸功能障礙與衰竭胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)1.急性腸功能衰竭概念和研究現(xiàn)狀2.楊紅梅.病理生理學(xué)2005;230-2313.BariePS.etal.SurgInfect(Larchmt).2009Oct;10(5):369-377.胃腸道是重癥感染患者的易損器官，此類患者的胃腸道損傷除表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力障礙外，腸粘膜機(jī)械屏障功能受損，腸道微生態(tài)紊亂，腸道局部、全身免疫功能失調(diào)導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，亦為其重要的病理生理改變，繼之誘發(fā)大量細(xì)胞因子、介質(zhì)釋放，激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)，加重各重要臟器的損傷，從而誘發(fā)多臟器功能衰竭1多臟器功能衰竭各個(gè)器官表現(xiàn)不同，胃腸粘膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)2,3診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡證實(shí)胃黏膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐，潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維持心肺功能32ppt課件胃腸黏膜應(yīng)激性潰瘍是胃腸道衰竭的重要表現(xiàn)1.急性腸功能衰竭胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.33ppt課件胃腸道出血是AGI的主要胃腸道癥狀ReintamBlase主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血是AGI的重要表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍與胃腸道出血管理34ppt課件主要內(nèi)容重癥患者急性胃腸損傷(AGI)概述34ppt課件胃腸道出血的管理對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可選擇內(nèi)鏡診斷，但活動(dòng)性或大量出血時(shí)排除內(nèi)鏡檢查，更適合采用血管造影(2C)推薦早期(24h內(nèi))進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查(1A)，對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極干預(yù)(12h內(nèi)，2C)可聯(lián)合使用腎上腺素注射和止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法(1A)不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，但對(duì)再出血者應(yīng)再次行內(nèi)鏡下治療(1A)如上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性的胃腸道出血，應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，如果結(jié)果仍然陰性時(shí)進(jìn)行小腸鏡檢查(2C)內(nèi)鏡結(jié)果陰性的活動(dòng)性出血，應(yīng)考慮內(nèi)鏡下探查或介入治療(2C)ReintamBlaserA,etal.IntensiveCareMed2012;38(3):384-394.35ppt課件胃腸道出血的管理對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可選擇內(nèi)鏡診斷，控制胃內(nèi)pH≥4，

是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的關(guān)鍵措施之一WelageLS.AmJHealthSystPharm.2005May15;62(10Suppl2):S4-S10.36ppt課件控制胃內(nèi)pH≥4，

是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的關(guān)鍵措施之一pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值

維持胃內(nèi)pH＞6才可促進(jìn)血小板聚集維持胃內(nèi)pH>6才能降低血小板解聚4-6

pH1-4之間，有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)，活性明顯降低pH>6時(shí)，活性完全喪失胃內(nèi)pH≥4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-3020406080100最大胃蛋白酶活性(%)胃內(nèi)pH值43210時(shí)間(分鐘)血小板聚集(%)1.BerstadA.ScandJGastroentero.1970;5:343–348. 2.VenablesCW.Gut.1986;27(3):233-2383.Green.FWJretal.Gastroenterology.1978;74(1):38-43. 4.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3—45.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54. 6.YacyshynBRetal.DigDis,2000.18(3):117-28.迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件–促進(jìn)血小板聚集–防止血栓溶解37ppt課件pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值

維持胃內(nèi)pH＞6才可對(duì)擇期重大手術(shù)病人的預(yù)防抑制胃酸分泌，控制胃內(nèi)pH≥4是預(yù)防SRMD的關(guān)鍵目前臨床最常用的抑酸藥物是質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)，如奧美拉唑?qū)?yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變的預(yù)防策略應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，如奧美拉唑(40mg，2次/d)，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上可在圍手術(shù)期應(yīng)用抑酸藥，提高胃內(nèi)pH值，預(yù)防SRMD的發(fā)生其他可用于預(yù)防的藥物組胺受體阻滯劑抗酸藥(氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等)黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁、前列腺素E等)普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家建議.中國(guó)實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.38ppt課件對(duì)擇期重大手術(shù)病人的預(yù)防抑制胃酸分泌，控制胃內(nèi)pH≥4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變出血的治療策略普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家建議.中國(guó)實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.輸血、補(bǔ)液，維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定迅速提高胃內(nèi)pH，使pH≥6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用PPI針劑(奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg，以后8mg/h維持)，不推薦使用H2RA出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥和黏膜保護(hù)劑急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至潰瘍/病變愈合臨床推薦使用PPI類藥物，療程為3-4周積極治療應(yīng)激性潰瘍/粘膜病變采取各種措施控制出血繼續(xù)治療原發(fā)病39ppt課件應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變出血的治療策略普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)PPI在應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變預(yù)防和治療中的地位強(qiáng)效持久抑酸H2RA初始劑量治療42h內(nèi)，耐藥性增加，抑酸能力顯著降低PPI有效維持胃內(nèi)PH＞4，抑酸能力更出色有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，安全耐受多項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，PPI有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，且不增加醫(yī)院獲得性肺炎藥物相互作用輕微，不良事件偶發(fā)且自限權(quán)威指南強(qiáng)力推薦PPI預(yù)防并治療SRMD及其出血1.PilkingtonKB,etal.AnaesthIntensiveCare2012;40:253-259.2.普通外科應(yīng)激性粘膜病變的預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家建議.中國(guó)實(shí)用外科雜志2009;29(11):881-882.40ppt課件PPI在應(yīng)激性潰瘍/黏膜病變預(yù)防和治療中的地位強(qiáng)效持久抑酸HPPI較H2RA顯著降低臨床顯著

上消化道出血率達(dá)64%一項(xiàng)薈萃分析共納入14項(xiàng)臨床試驗(yàn)共計(jì)1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時(shí)間和艱難梭菌感染，旨在評(píng)估PPIvs.H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.41ppt課件PPI較H2RA顯著降低臨床顯著

上消化道出血率達(dá)64%一項(xiàng)PPI較H2RA顯著降低顯性上消化道出血率達(dá)65%一項(xiàng)薈萃分析共納入14項(xiàng)臨床試驗(yàn)共計(jì)1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時(shí)間和艱難梭菌感染，旨在評(píng)估PPIvs.H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.42ppt課件PPI較H2RA顯著降低顯性上消化道出血率達(dá)65%一項(xiàng)薈萃分PPI較H2RA不增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)薈萃分析共納入14項(xiàng)臨床試驗(yàn)共計(jì)1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時(shí)間和艱難梭菌感染，旨在評(píng)估PPIvs.H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性AlhazzaniW,etal.CritCareMed2013;41(3):693-705.43ppt課件PPI較H2RA不增加醫(yī)院獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)薈萃分析共納入1PPI是應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)高?；颊咦钣行У?/p>

預(yù)防策略，較H2RA更具成本效益PPI治療組應(yīng)激性粘膜出血(SUB)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率分別為1.3%、10.3%；H2RA組分別為6.6%、10.3%SUB組住院時(shí)間和費(fèi)用為24天、US$2764；VAP組住院時(shí)間和費(fèi)用為42天、US$3310；無(wú)并發(fā)癥患者住院時(shí)間和費(fèi)用為14天、US$2993避免一個(gè)并發(fā)癥PPI治療的平均費(fèi)用為US$58700，H2RA則為US$63920；與與H2RA相比，PPI預(yù)防策略更具主導(dǎo)地位BarkunAN,etal.ValueHealth2013;16(1):14-22.一項(xiàng)研究運(yùn)用決策樹(shù)模型，納入住院時(shí)間60天的應(yīng)激性潰瘍出血高?；颊?，接受PPI或H2RA治療，比較PPI和H2RA預(yù)防ICU患者應(yīng)激性黏膜出血的療效及治療副反應(yīng)(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)的發(fā)生率，旨在評(píng)估兩種預(yù)防方法的成本效益44ppt課件PPI是應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)高?；颊咦钣行У?/p>

預(yù)防策略，靜脈埃索美拉唑治療1-2小時(shí)后平均胃內(nèi)pH達(dá)5-608162432404802.04.06.08.0基線靜脈埃索美拉唑治療后時(shí)間(小時(shí))平均胃內(nèi)pH埃索美拉唑40mgbidMetzDC,etal.CurrMedResOpin2010;26(5):1141-1148.一項(xiàng)開(kāi)放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應(yīng)激性潰瘍危重患者(N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mgbid，研究時(shí)間為48小時(shí)。若無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑40mgbid治療24h。主要療效指標(biāo)24-48小時(shí)胃內(nèi)PH≥4的(線性插值)時(shí)間百分比，旨在評(píng)估靜脈埃索美拉唑治療高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激性潰瘍危重患者的藥效學(xué)45ppt課件靜脈埃索美拉唑治療1-2小時(shí)后平均胃內(nèi)pH達(dá)5-608162靜脈埃索美拉唑40mgbid

快速降低胃內(nèi)酸度，有效維持0-72小時(shí)內(nèi)pH≥4MetzDC,etal.CurrMedResOpin2010;26(5):1141-1148.一項(xiàng)開(kāi)放性、單臂、探索性研究，納入ICU科室中應(yīng)激性潰瘍危重患者(N=45)，靜脈給予埃索美拉唑40mgbid，研究時(shí)間為48小時(shí)。若無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)靜脈埃索美拉唑40mgbid治療24h。主要療效指標(biāo)24-48小時(shí)胃內(nèi)pH≥4的(線性插值)時(shí)間百分比，旨在評(píng)估靜脈埃索美拉唑治療高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)激性潰瘍危重患者的藥效學(xué)46ppt課件靜脈埃索美拉唑40mgbid

快速降低胃內(nèi)酸度，有效維持0靜脈埃索美拉唑有效預(yù)防機(jī)械通氣高?；颊?/p>

應(yīng)激