質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本

麻醉科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本2015年度第一部分麻醉科質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)麻醉科質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：方裕興組員：劉國(guó)喬李廣海余蘊(yùn)輝楊宏文熊湘平方春何如平麻醉科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對(duì)本科室各階段醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查、分析、匯總、提出改進(jìn)措施，并報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督察落實(shí)。2、科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目標(biāo)、診療常規(guī)、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施。3、檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實(shí)情況、各項(xiàng)記錄單質(zhì)量管理、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。4、依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評(píng)結(jié)果作為年終評(píng)比的依據(jù)。5、開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，并進(jìn)行考核;建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，收集麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)數(shù)據(jù)。6、針對(duì)與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，討論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括質(zhì)量分析、存在的問題及改進(jìn)措施。7、定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。8、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會(huì)議，反映問題、提出整改措施?？漆t(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的帶教安排。第三部分麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作制度&工作計(jì)劃一、麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作制度1、質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”內(nèi)容要求，體現(xiàn)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄；并進(jìn)行科室質(zhì)量講評(píng)。3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體由麻醉科分級(jí)授權(quán)管理小組負(fù)責(zé)；4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過(guò)程。5、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作，不定期對(duì)科室人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇、麻醉意外及并發(fā)癥的處理等急救操作培訓(xùn)6、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。7、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。8、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。9、有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，不定期檢查10、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。11、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。12、履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。13、提高處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。14、重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)15、術(shù)前麻醉訪視：接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者。16、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度。17、術(shù)后隨訪：麻醉醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。18、開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查落實(shí)醫(yī)院核心制度、崗位責(zé)任制、麻醉安全管理制度執(zhí)行、麻醉操作符合診療常規(guī)。19、開展追蹤檢查，檢查落實(shí)麻醉記錄準(zhǔn)確完整、麻醉計(jì)劃與總結(jié)合理、麻醉訪視與隨訪制度執(zhí)行。20、定期進(jìn)行麻醉質(zhì)量分析，及時(shí)分析趨勢(shì)與原因，查找工作中的不安全隱患、薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，針對(duì)存在的問題制定實(shí)施辦法。有效落實(shí)各項(xiàng)改進(jìn)措施，在麻醉質(zhì)量改進(jìn)工作中再檢查評(píng)價(jià)，促使麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)內(nèi)容暫定如下：每月檢查電子病歷系統(tǒng)中全部的麻醉相關(guān)文書完成情況；【科室病歷質(zhì)控】每月到病案室檢查上一月份的全部麻醉相關(guān)文書的簽字、歸檔等情況；【病歷終末質(zhì)控】每月抽查20-30份病歷手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否實(shí)施到位；【現(xiàn)場(chǎng)督查、也可在電子病歷上查看時(shí)間】每月按按比率抽查輸血病例，評(píng)估術(shù)中用血是否合理；每月督查麻醉、精神類藥品管理及使用是否規(guī)范；每季度對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)考核，對(duì)麻醉科醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度進(jìn)行學(xué)習(xí)強(qiáng)化；每季度進(jìn)行麻醉意外與并發(fā)癥的學(xué)習(xí)或模擬演練，其中心肺復(fù)蘇、電除顫、新生兒復(fù)蘇作為每年度必須學(xué)習(xí)內(nèi)容；每月1次科內(nèi)課件業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，1-2次疑難病歷、危重病例討論學(xué)習(xí)，當(dāng)月有死亡病例，一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論；每月完成一次醫(yī)院核心制度、麻醉科管理制度、臨床操作技能及診療常規(guī)學(xué)習(xí)（可以結(jié)合到病例討論