膽色素代謝與黃疸

膽色素是體內(nèi)血紅蛋白(xuèhóngdànbái)、肌紅蛋白、過氧化物酶、過氧化氫酶及細(xì)胞色素類等鐵卟啉化合物分解代謝的產(chǎn)物。包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。

膽紅素成金黃色，是膽汁的主要色素。膽色素代謝以膽紅素代謝為主，肝在膽色素代謝中具有重要作用。膽色素第二頁，共二十四頁。一、膽紅素的生成(shēnɡchénɡ)與代謝

（一）膽紅素的生成體內(nèi)血紅蛋白等鐵卟啉化合物在肝、脾、骨髓(ɡǔsuǐ)等組織分解代謝產(chǎn)生膽紅素。第三頁，共二十四頁。（二）膽紅素在血液(xuèyè)中的運(yùn)輸單核——吞噬細(xì)胞系統(tǒng)生成的膽紅素在生理PH條件下是一種難溶于水的脂溶性有毒物質(zhì)，能自由透過細(xì)胞膜進(jìn)入血液。在血液中，膽紅素主要與血漿清蛋白（小部分與α1球蛋白）結(jié)合，以膽紅素——清蛋白復(fù)合物形式(xíngshì)運(yùn)輸。通過與清蛋白結(jié)合，不僅可以增加膽紅素的溶解度，使其便于運(yùn)輸，也可限制膽紅素自由透過各種生物膜，抑制其對(duì)組織細(xì)胞的毒性作用。第四頁，共二十四頁。二、膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變

（一）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取(shèqǔ)

（二）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化作用

（三）肝對(duì)膽紅素的排泄作用第五頁，共二十四頁。（一）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取(shèqǔ)膽紅素——清蛋白(dànbái)復(fù)合物隨血液循環(huán)到肝內(nèi)，先與蛋清分離，然后迅速被肝細(xì)胞攝取。肝細(xì)胞攝取膽紅素的能力很強(qiáng)。膽紅素可自由雙向透過肝血竇與肝細(xì)胞膜，肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取量主要取決于其對(duì)膽紅素的處理能力。第六頁，共二十四頁。為什么肝細(xì)胞會(huì)攝取(shèqǔ)膽紅素呢？肝細(xì)胞內(nèi)含有兩種載體蛋白，Z蛋白和Y蛋白。他們能特異的結(jié)合包括膽紅素在內(nèi)的有機(jī)陰離子，主動(dòng)(zhǔdòng)將其攝入細(xì)胞內(nèi)。膽紅素與載體蛋白結(jié)合后以膽紅素——Y蛋白、膽紅素——Z蛋白形式運(yùn)送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)進(jìn)一步代謝。肝細(xì)胞攝取膽紅素是可逆、耗能的過程。Y蛋白是堿性蛋白，是肝細(xì)胞攝取膽紅素的主要載體蛋白。Z蛋白是酸性蛋白，膽紅素濃度較低時(shí)優(yōu)先與Y蛋白結(jié)合，當(dāng)Y蛋白飽和時(shí)Z蛋白的結(jié)合才增多。Y蛋白也是一種誘導(dǎo)蛋白，苯巴比妥可誘導(dǎo)其合成。新生兒出生7周后Y蛋白水平才接近成年人水平，故容易發(fā)生生理性黃疸，影響膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)。第七頁，共二十四頁。（二）肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)作用結(jié)合膽紅素水溶性強(qiáng)，與血漿清蛋白親和力減小，易隨膽汁排入小腸繼續(xù)代謝，也容易透過腎小球基底膜隨尿液排出。結(jié)合膽紅素不容易通過細(xì)胞膜和血-腦屏障，不易引起組織中毒(zhòngdú)，是膽紅素在體內(nèi)解毒的重要方式。第八頁，共二十四頁。（三）肝對(duì)膽紅素的排泄(páixiè)作用肝細(xì)胞把在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化生成的結(jié)合膽紅素分泌進(jìn)入膽管系統(tǒng)，隨膽汁排出(páichū)。肝細(xì)胞排出膽紅素是一個(gè)逆濃度梯度的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，也是肝細(xì)胞處理膽紅素的薄弱環(huán)節(jié)，容易發(fā)生障礙。糖皮質(zhì)激素及苯巴比妥等藥物不僅可誘導(dǎo)葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶生成，促進(jìn)膽紅素與葡糖醛酸結(jié)合，對(duì)結(jié)合膽紅素的分泌也具有促進(jìn)作用，因此可用于治療高膽紅素血癥。第九頁，共二十四頁。肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化與排泄(páixiè)作用第十頁，共二十四頁。三、膽紅素在腸道中的變化(biànhuà)和膽色素的腸肝循環(huán)從回腸下段至結(jié)腸在腸道細(xì)菌作用(zuòyòng)下先水解脫去葡糖醛酸轉(zhuǎn)變成游離膽紅素，再逐步加氫生成膽素原族類化合物，其中80%隨糞便排出。第十一頁，共二十四頁。糞膽素原在腸道下端或隨糞便排出后經(jīng)空氣氧化為棕黃色的糞膽素，是糞便的主要色素。當(dāng)膽道完全梗阻時(shí)，因膽紅素不能排入腸道形成膽素原及糞膽素，糞便成灰白色，臨床上稱為白陶土樣便。嬰兒腸道細(xì)菌少，未被細(xì)菌作用(zuòyòng)的膽紅素可隨糞便直接排出，使糞便呈膽紅素特有的橙紅色。第十二頁，共二十四頁。四、血清(xuèqīng)膽紅素與黃疸膽紅素結(jié)合(jiéhé)蛋白素：經(jīng)過肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化、與葡糖醛酸或其他物質(zhì)結(jié)合(jiéhé)的膽紅素未結(jié)合膽紅素：未經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)、沒有結(jié)合葡糖醛酸等的膽紅素結(jié)合膽紅素分子內(nèi)沒有氫鍵，能直接快速的與重氮試劑反應(yīng)生成紫紅色偶氮化合物。未結(jié)合膽紅素分子內(nèi)有氫鍵，必須先加入乙醇或者尿素破壞氫鍵后才能與重氮試劑反應(yīng)生成紫紅色偶氮化合物。第十三頁，共二十四頁。什么(shénme)是黃疸？膽紅素是金黃色色素，血中濃度過高時(shí)可擴(kuò)散進(jìn)入組織，造成組織黃染，稱為黃疸。鞏膜、皮膚因含有較多彈性蛋白(dànbái)，與膽紅素有較強(qiáng)親和力，容易被黃染。黏膜中含有能與膽紅素結(jié)合的血漿清蛋白(dànbái)，也容易被黃染。第十四頁，共二十四頁。黃疸(huángdǎn)的分類1.溶血性黃疸

由于紅細(xì)胞大量破壞，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生膽紅素過多，超過肝細(xì)胞處理能力，血中未結(jié)合膽紅素增高引起黃疸。2.肝細(xì)胞性黃疸

因?yàn)楦渭?xì)胞功能受損，肝對(duì)膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、排泄能力下降導(dǎo)致的高膽紅素血癥。特點(diǎn)：血中未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素均可能升高3.阻塞性黃疸

由于多種原因（如膽結(jié)石、膽道蛔蟲或腫瘤壓迫）引起膽紅素排泄通道(tōngdào)膽道阻塞，膽小管或毛細(xì)血管壓力增高或破裂，膽汁中結(jié)合膽紅素反流入血引起的黃疸稱為阻塞性黃疸，又稱肝后性黃疸。特點(diǎn)：血中結(jié)合膽紅素升高。第十五頁，共二十四頁。案例(ànlì)分析患者男性，69歲，因“腹痛、腹脹5個(gè)月，皮膚、鞏膜黃染1個(gè)月”入院，小便黃如濃茶，大便呈陶土色。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染。B超檢查提示肝膽大小正常，肝內(nèi)膽管、膽總管、主胰管擴(kuò)張(kuòzhāng)，胰頭后方實(shí)性包塊，考慮壺腹周圍占位病變。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清總膽紅素406μmol／L，結(jié)合膽紅素397.4μmol／L，未結(jié)合膽紅素8.6μmol／L，尿膽紅素+++，糞膽原、尿膽原陰性。初步診斷為阻塞性黃疸，胰腺癌？第十六頁，共二十四頁。1．哪些原因可以導(dǎo)致(dǎozhì)阻塞性黃疸？還需要做哪些輔助檢查幫助確診阻塞的原因？阻塞性黃疸：是由于肝外管道或肝內(nèi)膽管阻塞所致(suǒzhì)的黃疸。

任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會(huì)產(chǎn)生阻塞性黃疸。第十七頁，共二十四頁。一、是良性的病因：

(1)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石，石頭阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。(2)慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管。

(3)膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄。

(4)其他如罕見的膽道出血，血塊阻塞了膽管，造成黃疸;肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。

二、是惡性的病因(1)膽管本身或膽囊的惡性腫瘤(膽管癌)(2)胰臟頭部癌

(3)華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌

(4)肝癌栓塞(shuānsè)子堵住膽管─即所謂的黃疸型肝癌

(5)癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。

第十八頁，共二十四頁。還可以(kěyǐ)用B超、CT、PTC(經(jīng)皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰膽管成像)、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)等有創(chuàng)或無創(chuàng)的影像學(xué)檢查措施，以明確梗阻第十九頁，共二十四頁。2．阻塞性黃疸導(dǎo)致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)(chūxiàn)黃染的原因是什么？答：黃染是血清膽紅素濃度過高引起的。最先出現(xiàn)在鞏膜：鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力。由于肝內(nèi)膽總管、主胰管擴(kuò)張，血液中膽紅素過多(ɡuòduō)，過量的膽紅素會(huì)擴(kuò)進(jìn)入組織造成組織黃染，就會(huì)導(dǎo)致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染問題第二十頁，共二十四頁。3．為什么血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素明顯增高(zēnggāo)而未結(jié)合膽紅素沒有增高(zēnggāo)？答：人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接(jiànjiē)膽紅素，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。由于膽道阻塞，使膽汁無法順利排泄，使未結(jié)合膽紅素不能增高問題。第二十一頁，共二十四頁。4．為什么小便黃如濃茶，大便呈陶土(táotǔ)色，而尿膽紅素+++，糞膽原、尿膽原陰性？答：血液里的膽紅素增多，腎大量濾過膽紅素，尿液濃茶樣隨黃疸加深而加深，從而造成小便黃如濃茶。由于肝內(nèi)的膽紅素?zé)o法(wúfǎ)正常排到腸腔內(nèi)，使得腸腔內(nèi)無膽素，膽素?zé)o法轉(zhuǎn)化為糞膽原，所以糞便呈陶土色。尿中的膽素原增加了，故尿膽紅素+++，而膽素?zé)o法進(jìn)入到腸腔內(nèi)，故無法轉(zhuǎn)化為膽素原，從而糞膽原、尿膽原陰性。第二十二頁，共二十四頁。謝謝(xièxie)！第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)膽色素代謝與黃疸(huángdǎn)。膽紅素