病情危重的判斷

病情危重的判斷第1頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月在緊張的急救中很容易忘記最簡單、最基本的生命支持第2頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病史查體輔助檢查診斷治療時(shí)間第3頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月需要多長時(shí)間？第4頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病史查體可能的診斷復(fù)蘇緊急的問題病史查體可能的診斷潛在的問題治療反應(yīng)針對病因治療繼續(xù)復(fù)蘇病史查體輔助檢查修正診斷治療反應(yīng)第5頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方面臨床醫(yī)生往往會忽略一個(gè)檢查出現(xiàn)的positivefinding，不是進(jìn)一步針對陽性發(fā)現(xiàn)處置，而是繼續(xù)做進(jìn)一步的檢查第6頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方面安排檢查的順序A、從幾率最大的找起；B、檢查過程有異常發(fā)現(xiàn)，一定要有合理的解釋，不可視而不見，繼續(xù)做檢查；C、在ICU中，如果檢查出來患者有異常指標(biāo)，能馬上處置的，一定要立即處置！第7頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月在病人穩(wěn)定之前，千萬不要離開病人第8頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)調(diào)熟悉病史及連續(xù)性的看護(hù)重要性第9頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月支持第10頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月休克概念：

休克是指器官灌注不足和組織氧合不足休克的診斷依據(jù)：

低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、尿量減少第11頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月休克病生理的公式

MAP=CO×TPRCO＝HR×SVMAP=HR×SV×TPRTPR：總的外周阻力SV由前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力決定的，但是后負(fù)荷很難在床旁評估因此重要的監(jiān)測參數(shù)是：HR、前負(fù)荷、心肌收縮力、總的外周血管阻力第12頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定評估代償反應(yīng)代償失敗提示病情嚴(yán)重平均動脈壓？血管收縮

心率血管擴(kuò)張

心率低高第13頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克上述兩種情況不會出現(xiàn)心動過速第14頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例術(shù)后的患者BP70/40，四肢溫暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是：A、SepticshockB、CardiogenicshockC、MassivepulmonaryembolusD、TensionpneumothoraxE、Hypovolaemicshock第15頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月感染與炎癥:定義發(fā)熱+白細(xì)胞升高=炎癥發(fā)熱+白細(xì)胞升高感染Adaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.第16頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足

2條標(biāo)準(zhǔn):T>38Cor<36CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核SIRS=systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS及可疑或明確的感染Chest1992;101:1644.

全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock第17頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病情危重的評估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）第18頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氧是生命之源第19頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月一尖兩底兩面－外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面三緣－前緣、后緣、下緣細(xì)、長，較水平短、粗，較垂直上端－第6頸椎與環(huán)狀軟骨相連下端－第4、5胸椎交界處第20頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月自然呼吸氣道壓力呼氣期吸氣期0第21頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道評估

(Airwayassessment)顏色意識狀態(tài)胸廓運(yùn)動輔助呼吸肌運(yùn)動第22頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷第23頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動胸廓反常呼吸發(fā)紺第24頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例34歲男性患者因家中失火導(dǎo)致軀干及雙下肢的3度燒傷(30%BSA)。急診就診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的胡須及眉毛已經(jīng)燒焦。胸片正常。患者咳出少量煙灰。2小時(shí)內(nèi)需要將患者轉(zhuǎn)至燒傷?？漆t(yī)院。此時(shí)最適當(dāng)?shù)暮粑委煷胧?yīng)當(dāng)是經(jīng)以下哪種裝置給予100%純氧？A：濕化面罩B：鼻導(dǎo)管C：文丘里(Venturi)面罩D：氣管插管第25頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月FiO2吸氧裝置低<0.30鼻導(dǎo)管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重復(fù)吸入面罩高0.60–1.00非重復(fù)吸入面罩第26頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻導(dǎo)管吸氧裝置儲氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻導(dǎo)管50mL10.21–0.2420.24–0.2830.28–0.3440.34–0.3850.38–0.4260.42–0.46BatemanNT,LeachRM.ABCofoxygen:acuteoxygentherapy.BMJ1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)???第27頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月低流量吸氧裝置:適應(yīng)癥潮氣量300–700ml呼吸頻率<25bpm呼吸形式規(guī)律,一致第28頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月儲氧氣囊面罩任何時(shí)候儲氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時(shí)儲氣囊塌陷超過一半,增加吸入氧流量,直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好,單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶第29頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道要點(diǎn)氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴(yán)重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問題CO2分壓升高和意識狀態(tài)代償機(jī)制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn)心率即將發(fā)生心跳呼吸停止評估交感系統(tǒng)反應(yīng)第30頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例一名65歲患者于半結(jié)腸切除術(shù)后2天主訴呼吸困難?；颊弑憩F(xiàn)焦慮，血壓120/60mmHg，脈搏106bpm，呼吸26bpm，體溫37.8

C，脈搏氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧2lpm）。體格檢查發(fā)現(xiàn)雙肺底羅音。以下哪項(xiàng)最能夠反映病情的嚴(yán)重程度？A：心動過速B：呼吸頻數(shù)C：發(fā)熱D：焦慮第31頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鳴史，呼吸急促40次/min，大汗，焦慮，流涎。他的輔助呼吸肌肉出現(xiàn)疲勞征象，下面最恰當(dāng)?shù)拇胧┦牵篈、快速誘導(dǎo)喉鏡插管B、環(huán)甲膜切開C、鎮(zhèn)靜并插入喉罩D、帶活瓣的儲氧面罩100%吸氧E、用帶活瓣的復(fù)蘇氣囊100%吸氧，呼叫專家?guī)椭?zhǔn)備氣管插管設(shè)備第32頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸評估

(Breathingassessment)呼吸頻率第33頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸要點(diǎn)呼吸頻率增加是評價(jià)危重病患者的一個(gè)較好指標(biāo)脈搏血氧儀是有用的明顯的血氧飽和度下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)不存在呼吸衰竭時(shí)，呼吸頻率增加可能是代謝性酸中毒的結(jié)果呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止正常情況下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困難或呼吸窘迫時(shí)，氧耗增至全身氧耗的20~50%第34頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸需警惕以下情況呼吸頻率>30/min(或<8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動，意識模糊或昏迷紫紺或SpO2<90%治療無效，病情惡化第35頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月如何解讀SPO2第36頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月準(zhǔn)確度由健康志愿者獲得經(jīng)驗(yàn)性校正曲線，當(dāng)spo2大于80％時(shí)，其準(zhǔn)確度在±4～5％，SPO2越低其準(zhǔn)確性越差同氧合血紅蛋白解離曲線有關(guān)第37頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月準(zhǔn)確度皮膚色素沉著：若嚴(yán)重可影響其準(zhǔn)確性灌注：當(dāng)?shù)脱鳎–O低orperipheral血管收縮）SPO2不可靠，此時(shí)可用耳探頭貧血：嚴(yán)重貧血探頭移動周圍光強(qiáng)度過高脈搏異常第38頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月

氧離曲線特征及生理意義1.上段:坡度較平坦表明：PO2變化大時(shí)

血氧飽和度變化小

意義:保證低氧分壓時(shí)的高載氧能力

第39頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月2.中段:坡度較陡PO2降低能促進(jìn)大量氧離意義:維持正常時(shí)組織氧供

3.下段:坡度更陡PO2稍有下降,血氧飽和度就急劇下降

意義:維持活動時(shí)組織氧供

上中下第40頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月SPO2與PO2不是高氧血癥的良好指標(biāo)也不是通氣不足的敏感指標(biāo)

第41頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月解釋PaO2時(shí)一定不要忽略吸入氧濃度第42頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月第44頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氧與動脈氧合及氧輸送動脈氧分壓氧輸送吸氧時(shí)PaO2升高組織氧輸送增加第45頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)評估

（Circulationassessment）血壓心率毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量第46頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月第47頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月袖套肱動脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式測量血壓已沒有準(zhǔn)確性第48頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈肱動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈

SBP>60mmHg第49頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)要點(diǎn)低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評價(jià)組織灌注意識狀態(tài)肢端尿量酸中毒評估休克的病因心率，頸靜脈壓，肢端第50頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時(shí)的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓

<90mmHg時(shí)，都應(yīng)被當(dāng)成危重患者有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察第51頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓多發(fā)性創(chuàng)傷患者在止血前限制補(bǔ)液（僅補(bǔ)到休克逆轉(zhuǎn)時(shí)，即將平均動脈壓控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人們很大程度的認(rèn)可第52頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓讀數(shù)有創(chuàng)動脈壓與無創(chuàng)血壓的區(qū)別測定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動脈血壓測定壓強(qiáng)即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測定血流單位時(shí)間內(nèi)流過的血液量第53頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓讀數(shù)健康人有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓測定MAP相差不超過10mmHg高血壓患者無創(chuàng)血壓低估實(shí)際血壓低血壓患者無創(chuàng)血壓高估實(shí)際血壓第54頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月器官灌注壓腎臟灌注FG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICPFG：濾過梯度（跨腎小球的壓力）GFP：腎小球?yàn)V過壓PTP：近端小管壓第55頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力與流量015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope第56頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月BPisnoteverything要結(jié)合ScvO2、Lactate、Pressure、Perfusion來表達(dá)休克危急程度第57頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月DO2=血氧含量

心輸出量血氧含量與[Hb]、SaO2

成正比

復(fù)蘇的A、B兩步主要針對SaO2

復(fù)蘇的C步針對心輸出量和Hb量

第58頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月失血量的估計(jì)創(chuàng)傷后的失血量常難以估計(jì)，尤其在鈍挫傷患者容易低估失血量第59頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月評估血容量

嬰兒：90ml/kg兒童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg第60頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折500ml手掌大小傷口500ml第61頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第62頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月失血量的估計(jì)特別需要注意的是：嬰幼兒的頭皮血腫第63頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)間（小時(shí)）

2468102029Hb15g%Hb的真實(shí)水平失血量的估計(jì)：Hb/HCT并不能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量第64頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月失血評估急性出血時(shí)因?yàn)檠獫{和血細(xì)胞的丟失是相同的，因而在一段時(shí)間內(nèi)不能真正反映血液丟失情況如果懷疑貧血，需要檢查紅細(xì)胞指數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)第65頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓：紅柱；心率：虛線；CVP：藍(lán)線第66頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血新鮮血漿膠體液第67頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時(shí)常被低估毛細(xì)血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染第68頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒第69頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重第70頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價(jià)第71頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注第72頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)參數(shù)預(yù)測正確比例預(yù)測正確百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553第73頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)心輸出量PAWPConnors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ‘83)CCUpts71%62%第74頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月有關(guān)CVP的說明正常人坐位時(shí)CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療第75頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月有關(guān)CVP的說明在運(yùn)動達(dá)最大限度時(shí),CVP5–6mmHg,CO>20L/min此時(shí)CO和血容量均達(dá)最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998第76頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性第77頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液

CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估

CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液

PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估

PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第78頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月若沒有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)第79頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月若能夠測定心輸出量…應(yīng)當(dāng)以心輸出量的變化為判斷標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅監(jiān)測血壓和(或)心率改變提高血壓不是根本目的血流優(yōu)于血壓第80頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病液體治療的常見錯(cuò)誤CVP高時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液胸片顯示肺水腫時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液心動過速由液體缺乏引起,此時(shí)應(yīng)當(dāng)加快輸液輸液使得CVP達(dá)到12mmHg,以除外低血容量第81頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物—腎臟保護(hù)多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照研究滿足2項(xiàng)以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)以及早期腎臟功能不全的臨床表現(xiàn)(少尿或SCr升高)23個(gè)ICU收治的328名患者持續(xù)靜脈輸注小劑量多巴胺(2

g/kg/min)或安慰劑主要終點(diǎn)輸注過程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第82頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物—腎臟保護(hù)多巴胺(n=161)安慰劑(n=163)P值Scr峰值245

144249

1470.93Scr差值62

10766

1080.82Scr>300的患者數(shù)56560.92需要RRT的患者數(shù)35400.55ICU住院日13

1414

150.67總住院日29

2733

390.29死亡人數(shù)6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第83頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月第84頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月法國ICU中兒茶酚胺的使用目標(biāo):確定當(dāng)前法國醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的情況設(shè)計(jì):包括12個(gè)問題的調(diào)查表人群:來自433個(gè)ICU、急診室及院前的法國醫(yī)生指標(biāo):詢問不同臨床情況下醫(yī)生應(yīng)用兒茶酚胺的選擇LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第85頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月法國ICU中兒茶酚胺的使用反饋率 82%ICU醫(yī)生 277(78%)急診室醫(yī)生 28(8%)院前 21(6%)兒茶酚胺的選擇多巴酚丁胺治療心源性休克 90%去甲腎上腺素治療感染性休克 52%多巴胺作為首選，多培沙明作為第二或第三選擇改善局部血流和（或）心輸出量高危手術(shù)腎上腺素治療過敏性休克和心跳驟停 >90%LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第86頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月法國ICU中兒茶酚胺的使用結(jié) 論法國醫(yī)生使用兒茶酚胺缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)改善局部循環(huán)治療高危手術(shù)患者需要制訂上述情況下各種兒茶酚胺藥物的應(yīng)用指南改進(jìn)用藥質(zhì)量LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3[Epubaheadofprint]

第87頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第88頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物—去甲腎上腺素分組DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治療終點(diǎn)恢復(fù)器官灌注持續(xù)6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第89頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物—去甲腎上腺素NEDOPA劑量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)?31%(5/16)換用藥物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人數(shù)96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第90頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時(shí)加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第91頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月越簡單的越常被忽略

第92頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU放射影像十問【1】先問病史再照片子

【2】處置要針對患者而非針對片子【3】沒看過患者就不要對片子下最后結(jié)論

【4】讀片要讀好片：注意明暗、解析度、大小

【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳著看

【6】讀片有疑惑時(shí)，先重新評估病人

【7】記得〝ruleof2〞：2角度、2關(guān)節(jié)、2側(cè)、2張、2次

【8】做完procedure（中心靜脈置管、氣管插管、胸管）后再照一張

【9】懷疑氣胸要在48h內(nèi)評估2~3張

【10】新入ICU患者要在72h內(nèi)有CT影像（在病情允許情況下）第93頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月第94頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月ICUBOOK第95頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月貼片與皮膚接觸處需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因會增加皮膚阻力；Cuff的選擇：袖帶中間有兩個(gè)白線，最邊上的有一條細(xì)白線，袖帶在綁的時(shí)候，最邊上的細(xì)白線一定要在兩條白線中間，否則就不是適當(dāng)?shù)男鋷?，需要更換第96頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)功能障礙

Disability瞳孔意識清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言語應(yīng)答P(painfulresponse):疼痛刺激有反應(yīng)U(unresponsive):無反應(yīng)第97頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月CPP=MAP—ICP第98頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月意識狀態(tài)要點(diǎn)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)

意識狀態(tài)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致

意識狀態(tài)需經(jīng)常檢查瞳孔在伴有精神狀態(tài)改變的任何一個(gè)病人均應(yīng)估計(jì)血糖水平在有精神變化的患者時(shí)要警惕電解質(zhì)紊亂第99頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月全身檢查

Exposure去掉全身衣服，徹底檢查

防止低體溫

第100頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月低溫性損傷創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙第101頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行

ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行

全身從頭到腳徹底檢查

如病情惡化，立即重新評估

ABCDE情況第102頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例一名32歲男性患者因車禍出現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷，包括股骨骨折及嚴(yán)重顱腦損傷?；颊邞?yīng)用機(jī)械通氣過程中發(fā)生心跳停止。以下哪一項(xiàng)是最恰當(dāng)?shù)某醪教幚?？A：應(yīng)用血管活性藥物升高血壓，評估有無氣胸可能B：檢查是否存在呼吸機(jī)故障，同時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查C：將患者脫離呼吸機(jī)，并采用復(fù)蘇球囊以100%氧進(jìn)行手法通氣D：氣道吸痰，同時(shí)靜脈輸注1升生理鹽水或乳酸林格液第103頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月管路問題?第104頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月患者問題?第105頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氧合下降胸廓運(yùn)動?調(diào)FiO2=1.0第106頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氧合下降胸廓運(yùn)動?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機(jī)故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應(yīng)性降低治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能No第107頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氧合下降胸廓運(yùn)動?調(diào)FiO2=1.0體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置Yes第108頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月氧合下降胸廓運(yùn)動?調(diào)FiO2=1.0人工通氣通氣容易?呼吸機(jī)故障ETT/患者問題

氣道阻力升高或順應(yīng)性降低體格檢查特別注意:單側(cè)插管

氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣治療病因

調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置YesNo檢查設(shè)置與功能YesNo第109頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察是最積極的治療！第110頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例:摘要64歲男性因AECOPD導(dǎo)致呼吸性酸中毒收住ICU吸煙史120pack-year既往史：肺功能檢查提示嚴(yán)重阻塞性通氣功能障礙(FEV134%)RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第111頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例:摘要治療措施支氣管解痙藥物吸入治療靜脈茶堿甲基強(qiáng)的松龍抗生素24小時(shí)后ABG：7.44/45/55轉(zhuǎn)入普通病房RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第112頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例:摘要2天后再次出現(xiàn)急性支氣管痙攣及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60氣管插管+手法通氣血壓下降(SBP60mmHg)大量輸液多巴胺RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第113頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例:摘要ABG:7.31/41/60竇性心律，電機(jī)械分離(EMD)開始心肺復(fù)蘇排除可逆因素肺動脈栓塞張力性氣胸心包填塞低血容量RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第114頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例:摘要復(fù)蘇持續(xù)20分鐘后停止始終未恢復(fù)脈搏復(fù)蘇終止后15分鐘自主呼吸出現(xiàn)竇性心律SBP60mmHg轉(zhuǎn)入ICU后1小時(shí)因頑固性低血壓死亡RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第115頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例:摘要尸檢結(jié)果雙側(cè)肺大泡，肺氣腫右側(cè)吸入性肺炎氣管插管位于隆突上方無心包積液、肺動脈栓塞或氣胸表現(xiàn)無心肌梗塞表現(xiàn)RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493第116頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月Whatyoumeasure（data）＋Whatyouget（information）≠Whatyouwant（outcome）第117頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月如今，對艾滋病病毒HIV的抗體檢測準(zhǔn)確率高得令人難以置信如果某人身上攜帶HIV病毒，那么從他的化驗(yàn)報(bào)告中就能體現(xiàn)出來，檢測的準(zhǔn)確率是99.9％如果某人沒有HIV病毒，那么化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確率更高達(dá)99.99％第118頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)在，讓我們到美國大街上隨便找個(gè)人來為其做HIV抗體檢測，只要他不是靜脈吸毒者，不是男同性戀，或不屬于其他患愛滋病的高危人群就行如果化驗(yàn)的結(jié)果呈陽性，那么這個(gè)人就真的是艾滋病病毒攜帶者嗎？準(zhǔn)確的幾率又是多少呢？第119頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月問這些問題的人好像腦子進(jìn)水了，問得多余，這個(gè)人攜帶HIV病毒幾乎是肯定的了第120頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月德國馬普研究所做了調(diào)查從學(xué)生到數(shù)學(xué)家，到經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，結(jié)果有95％的大學(xué)生答錯(cuò)，40％的醫(yī)生答錯(cuò)第121頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查結(jié)果的判讀敏感性,特異性,陽性預(yù)期值(PPV)和陰性預(yù)期值(NPV)的四格表檢查結(jié)果患病無病總計(jì)+aba+b–cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+b)PPV=a/(a+c)

特異性=d/(c+d)NPV=d/(b+d)第122頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查結(jié)果的判讀Sensitivity：真正有病的人會被某一檢查偵測出來；Specificity：沒病的人，該檢查也說沒??；PPV：檢查認(rèn)為有病的人，真正是有病的；NPV：檢查認(rèn)為沒病的人，真的沒??；第123頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查結(jié)果的判讀例如：某一族群，某一疾病的發(fā)病率是1%，現(xiàn)有一檢查，對該病的sensitivity是99%，specificity99%，那么現(xiàn)在有一個(gè)人，該檢查的結(jié)果是陽性，那么這個(gè)人得該病的幾率是多少？TestDisease＋－＋(1)0.990.01－(99)0.9998.01第124頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查結(jié)果的判讀PPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5對于該病而言，該檢查的診斷能力跟丟銅板一樣可見敏感性和PPV的意義完全不同所以以一個(gè)檢查的結(jié)果去診斷某一疾病的存在很不可靠，這時(shí)診斷上常犯的錯(cuò)誤！第125頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月有兩個(gè)女朋友，阿花家里財(cái)大勢大，對你事業(yè)有幫助，但言語乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾氣好，但家庭貧困；當(dāng)你陷入選擇的苦惱時(shí)，表示你的思想已經(jīng)被框住了！真正的答案：再去找有錢人又漂亮脾氣又好的女人第126頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月在醫(yī)療決策中，雖然有些規(guī)則可幫助我們，但是每次遇到困難的時(shí)候，永遠(yuǎn)不要忘記

還有沒有其他的方法？第127頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例對于心跳驟停下面哪項(xiàng)原因是可逆的？A、HypovolemiaB、HypoxiaC、TensionpneumothoraxD、PulmonaryembolusE、alloftheabove第128頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月第129頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例65歲男性糖尿病患者進(jìn)行性呼吸困難1天.盡管呼吸頻數(shù),但仍可說出完整的句子BP150/70,HR110,四肢冰冷,SpO2100%ABG(FiO20.5):pH7.1,PaCO29mmHg,PaO2315mmHg.血糖9.6mmol/l.患者病情是否危重?需要何種治療?第130頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例嚴(yán)重的代謝性酸中度,pH7.1,呼吸代償已達(dá)到最大限度.患者不可能長時(shí)間維持PaCO21.2kPa(9mmHg).一旦PaCO2升高,pH值將進(jìn)一步降低.由于呼吸代償已達(dá)到最大限度,因此,代謝狀態(tài)的任何惡化也將導(dǎo)致pH值下降第131頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例25歲白血病患者BP70/30.患者意識清楚,呼吸頻數(shù).患者能夠保護(hù)氣道.血壓經(jīng)檢查后確認(rèn)無誤.首先應(yīng)當(dāng)做什么?第132頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例患者明確需要立即復(fù)蘇.但采取的治療措施顯然與休克的原因有關(guān).在多數(shù)病例,可以通過HR,JVP以及外周循環(huán)的評估迅速判斷休克原因應(yīng)立即建立IV通路,并開始液體復(fù)蘇根據(jù)休克的原因確定液體復(fù)蘇容量第133頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例HR120/min,CVP6,外周溫暖休克最可能的原因是什么?治療措施有哪些?第134頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例感染性休克快速輸注膠體液500ml,必要時(shí)重復(fù)第135頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例在輸注膠體液500ml的過程中,患者的BP下降到50/30,患者意識不清適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦鞘裁?第136頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月病例推注腎上腺素0.1mg,必要時(shí)重復(fù)之后持續(xù)輸注去甲腎上腺素,并繼續(xù)液體復(fù)蘇治療第137頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2月80-20原則第138頁，課件共147頁，創(chuàng)作于2023年2